门静脉高压症诊疗规范

门静脉高压症诊疗规范一、参考论著或指南1.肝硬化门静脉高压症多学科诊治(基于肝静脉压力梯度)专家共识2.经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗门静脉高压专家共识（2022年版）3.《中国肝静脉压力梯度临床应用专家共识》概述及临床表现门静脉高压症指各种原因导致门静脉的血流受阻和／或血流量增加时，可以引起门静脉系统压力的升高。按照阻力增加的部位，可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。其常见病因分别为：肝前型：肝外门静脉血栓形成、先天性畸形和外在压迫等。肝内型（可分为窦前、窦后和窦型）窦前型：血吸虫病；窦后和窦型：我国的常见病因是肝炎后肝硬化。肝后型：Budd-Chiari综合征、严重右心功能衰竭和缩窄性心包炎等。肝硬化门静脉高压症是指在肝硬化基础上，门静脉系统血流受阻/血流量增加，导致门静脉及其属支压力升高，并由此引起的一系列临床综合征。主要临床表现为食管胃静脉曲张、脾大脾亢、顽固性腹水、肝肾综合征、肝性脑病等，其中食管胃静脉曲张破裂出血是临床最常见的消化道急症之一。门体侧支循环开放是最早出现的临床表现之一，常见的侧支包括食管胃底静脉、腹壁静脉、直肠周围静脉和腹膜后静脉。侧支循环建立的同时，内脏血管舒张，汇入肠道和门静脉系统的血流量增加，脾脏循环淤血，导致充血性脾大脾亢。内脏血管的舒张引起有效循环血容量不足，导致肾动脉灌注不足、肾小球滤过率下降，并逐渐发展为肝肾综合征。门静脉压力升高导致毛细血管床滤过压升高，同时白蛋白水平下降使血浆胶体渗透压降低，加之水钠潴留、肾功能失代偿，导致顽固性腹水。肝硬化所致的肝细胞功能障碍，对氨等毒性物质的代谢降低，同时肠道吸收入血的有毒物质绕行门静脉侧支直接进入脑组织，导致肝性脑病。内脏血管的舒张还可导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，从而引起水钠潴留、血容量和心输出量增加，即高动力循环状态，并最终导致门静脉血流和压力进一步增加。此外，血管收缩系统激活也可促进肝内血管收缩，增加肝内阻力，导致门静脉压力进一步升高。三、诊断（一）诊断依据正常门静脉压力为13-24cmH2O，平均18cmH2O，肝硬化门静脉高压症时可达30-50cmH2O。直接测量门静脉压力梯度创伤大、风险高，目前临床上公认最准确的评估方法是肝静脉压力梯度(HVPG)测定，即经颈静脉插管测定肝静脉楔压与肝静脉自由压之差，具体操作方法本共识推荐采用中国门静脉高压诊断与监测研究组的。HVPG的正常范围是3-5mmHg，HVPG>5mmHg即可定义为门静脉高压，≥10mmHg为有临床意义的门静脉高压，也是诊断临床显著性门静脉高压的金标准，≥12mmHg是曲张静脉出血的阈值，≥16mmHg提示易出现难控制的并发症，≥20mmHg提示曲张静脉出血后止血效果差。HVPG与肝硬化门静脉高压症不同分期之间的关系见图2。当5mmHg<hvpg<12mmhg<span="">时，患者一般处于肝硬化代偿期，很少出现静脉曲张等相关并发症。当12mmHg≤HVPG<20mmHg时，患者逐渐由失代偿期肝硬化发展为晚期肝硬化，并发症的严重程度也逐渐增加。当HVPG≥20mmHg时，患者的死亡风险显著升高。对于肝功能的评估，本共识推荐Child-Pugh分级标准，其是评价肝硬化患者肝功能的最常用手段，也是治疗方案选择的基本参照标准。对于食管胃静脉曲张、腹水、肝肾综合征和肝性脑病的诊断与分级，本共识推荐采用中华医学会肝病学分会和消化病学分会制定的《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》、《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》、《肝硬化肝性脑病诊疗指南》中的诊断与分级标准。病史采集：特别注意既往史，个人史家族史的收集，门静脉高压症的病因诊断极为重要，对门静脉高压症的分型及治疗均有指导作用，问诊时应注意询问患者既往是否有急性胰腺炎，先天性血管疾病，门静脉血栓或海绵样变及腹腔内感染等病史，排除肝硬化门静脉高压症之外的其他类型的门静脉高压症。对于出血的患者应注意以下情况：（1）既往消化道疾病以及消化道出血病史，有无内镜治疗史。（2）此次发病时的消化道症状，有无腹痛、呕吐、呕血的性质性状等。（3）既往治疗消化道疾病以及此次发病后入院前使用的药物，特别是对凝血功能有影响药物的使用如阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班、华法林等。（4）生活习惯。（5）伴随症状。体格检查生命体征：心动过速、丝状脉、低血压或直立性低血压、低氧的表现、末梢湿冷、意识状态改变。腹部查体：肠鸣音是否活跃，腹部是否有压痛、移动性浊音等。慢性肝脏疾病或门静脉高压的体征：肝质硬、脾肿大、肝掌、蜘蛛痣、水母状脐周静脉突起、外周性水肿。直肠指诊：是否有血便或黑便。辅助检查血细胞分析：通常急性大量出血后患者均有失血性贫血，但在出血早期，患者Hb浓度、红细胞计数与红细胞压积可无明显变化；上消化道大量出血2~5h，红细胞计数可升高达到（10~20）×109/L，出血后2~3d可恢复正常。但伴有脾功能亢进的肝硬化患者，白细胞计数可不增高。（3）肝功能：能够帮助评估患者的病情和预后。（4）肾脏功能和电解质：上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。血尿素氮常于出血后数小时开始上升，24~48h达高峰，3~4d后降至正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正但尿量仍少，同时伴有尿素氮居高不下，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础有发生肾功能衰竭的可能。（5）凝血功能：判断是否存在原发凝血功能障碍或继发因素。（6）血型：即使病情稳定的急性上消化道出血患者也应当测定血型，以备不时之需。（7）心电图：能够帮助鉴别诊断心律失常和急性冠脉综合征等心源性低血压。（8）影像学检查影像学检查是无创评估临床显著性门静脉高压（clinicallysignificantportalhypertension，CSPH）和显示门-体侧支循环的重要方法，它在诊断门静脉高压、评估其严重程度和出血风险方面具有重要的价值，帮助制定治疗方案、判断预后。临床常用的急诊影像学技术包括CT、超声。（9）CT检查对于怀疑门静脉高压出血的患者，只要情况允许，首选推荐行急诊多期增强CT检查。增强CT能同时评估肝脏病变、门静脉、肝静脉和下腔静脉有无异常，鉴别不同类型的门静脉高压，指导临床决。门静脉高压的影像学征象包括门静脉主干增粗（直径≥13mm）、脾大、腹水、门-体侧支循环开放。如在CT图像上发现门-体侧支循环开放，即可判断CSPH。活动性出血者在增强CT图像上可发现在出血部位出现对比剂外溢。胃食管黏膜下静脉曲张在增强CT图像上表现为门静脉期胃食管壁内贴近管腔侧的锯齿状强化血管影。对于小的胃食管静脉曲张，CT的检测能力不及胃镜；但在诊断大静脉曲张方面，增强CT与胃镜结果具有较高的一致性，加之静脉曲张大小与出血风险显著相关，因此，影像学检查有助于筛选出胃食管静脉出血高风险和需要紧急治疗的患者，降低不必要的胃镜筛查。增强CT还可以对胃食管静脉曲张进行Sarin分类和发现内镜难以检测的侧支循环（如食管周围静脉丛、脐周静脉丛、脾肾交通、脾胃交通），帮助个体化指导后续的内镜治疗或介入治疗，特别是评估有无门脉血栓和门脉海绵样变性，提供后续治疗方式以及术式选择。（10）彩超检查超声能够无创实时评价门静脉系统的血流动力和解剖结构，且廉价、安全、无辐射，部分超声新技术，如超声造影、超声弹性成像、超声内镜与介入相结合测压均已在门静脉压力评估方面显现出优势。特别是急性大出血，患者生命体征不平稳，或者不配合时，行CT检查有一定困难，此时床旁超声检查对后续治疗具有一定的意义。特别是对于判断有无门脉血栓、有无海绵样变性、门脉走行异常非常重要。彩色多普勒超声可显示肝动脉门静脉瘘口处的异常血流。特殊情况下，介入医师在没有CT评估时，可在超声引导下开展TIPS等治疗。门静脉高压出血的超声表现及判定依据：（1）血管内径增宽：门静脉内径≥16mm、脾静脉内径≥11mm、胃左静脉内径≥6mm提示出血高风险。（2）血流速度减慢：门静脉血流速度为（12.0±2.6）cm/s、脾静脉血流速度为（10.8±1.5）cm/s，提示出血风险增加。（3）频谱波幅减低：当门静脉血流波动速度的最大值与最小值之间的差值<4.2cm/s时，出血风险明显增加。（4）血流逆向：门静脉及胃左静脉血流逆向，尤其当胃左静脉逆向血流流速≥17cm/s时，出血风险明显增加。（5）胃左静脉分流指数（胃左静脉血流量/门静脉血流量）≥0.22时，曲张静脉破裂出血风险增加。（6）食管壁厚度≥8mm时，尤其当腹部超声探查左肝后方食管下段，发现管壁内可见曲张静脉，内径≥5mm时，出血风险明显增加。（7）脾门处或脾上极内侧可见迂曲蚓状或蜂窝状无回声暗区，彩色多普勒提示静脉血流时，提示胃底静脉曲张，内径≥6mm时，患者需避免进食较硬食物，以防划伤胃壁造成出血。（8）曲张静脉破裂出血至腹腔时，于肠管间、髂窝、肝肾夹角处可见无回声暗区。活动性出血时靠近破口处的暗区内可见点状回声移动，可通过动态观察暗区范围变化评估是否有活动性出血，有活动性出血时暗区范围逐渐扩大。（二）鉴别诊断1.上消化道出血疾病：消化性溃疡病、急性胃黏膜病变、胃癌、弹道出血鉴别；2.脾大脾亢疾病：血液系统疾病（溶血性贫血、慢性白血病、淋巴瘤）；感染性疾病（败血症、亚急性细菌性心内膜炎、伤寒）；占位性疾病(脾肿瘤)3.腹腔积液疾病：肝源性（重症肝炎）；心源性（充血性心力衰竭、缩窄性心包炎）；肾源性（肾病综合征、肾功能不全）；4.其他（营养不良性、粘液性水肿、静脉阻塞）四、治疗方案及原则：肝硬化门静脉高压症的治疗涉及多个学科，包括药物、内镜、介入、外科等多种治疗手段，但究其根源在于门静脉压力升高，因此本共识推荐以HVPG为指导的综合治疗策略：即依据HVPG制定基本原则，以并发症的发生情况实施具体治疗方案。依据BavenoVI共识，HVPG<12mmHg评定为代偿期肝硬化，HVPG≥12mmHg评定为失代偿期肝硬化，当治疗后HVPG下降至12mmHg以下，或较基线水平下降>20%，可评定为治疗方案有效。HVPG<12mmHg时，患者大多处于肝硬化代偿期，很少发生食管胃静脉曲张等相关并发症，Child分级大多属于A级。对于代偿期患者，推荐结合HVPG和静脉曲张评估结果综合制定治疗方案。但由于代偿期患者大多并未常规测量HVPG，也可依据肝功能Child-Pugh分级和静脉曲张评估结果综合制定治疗方案。5mmHg<hvpg<10mmhg<

span="">，无静脉曲张。建议在病因治疗基础上定期随诊。5mmHg<hvpg<10mmhg<span="">，有静脉曲张。无出血史，建议在病因治疗基础上辅以药物治疗；有出血史，采用内镜治疗。10mmHg≤HVPG<12mmHg，无静脉曲张。建议在病因治疗基础上辅以药物治疗。10mmHg≤HVPG<12mmHg，有静脉曲张。无出血史，建议在病因治疗基础上辅以药物/内镜治疗；有出血史，采用内镜/TIPS治疗。HVPG≥12mmH时，患者大多处于肝硬化失代偿期，易发生食管胃静脉曲张破裂出血等相关并发症。对于失代偿期患者，推荐结合HVPG、肝功能Child-Pugh分级和上消化道出血病史综合制定治疗方案，并依据治疗效果选择后续治疗方案。对于尚未开展HVPG测定的中心，可依据肝功能Child-Pugh分级、上消化道出血病史和其他相关并发症综合制定治疗方案。12mmHg≤HVPG<20mmHg，ChildA/B级，无上消化道出血病史和出血风险，建议首选药物治疗。如治疗效果好，可随诊观察，如治疗效果差，建议采用内镜治疗，内镜治疗后，如消化道出血风险进一步加大，采用TIPS治疗。12mmHg≤HVPG<20mmHg，ChildA/B级，有上消化道出血病史，建议首选内镜/TIPS治疗。如治疗效果好，可随诊观察，如治疗效果差，建议采用手术治疗，同时可作为肝移植候选者。HVPG≥20mmHg，ChildA/B级，无上消化道出血病史和出血风险，建议首选TIPS治疗。如治疗效果好，可随诊观察，如治疗效果差，建议采用手术治疗，同时作为肝移植候选者。HVPG≥20mmHg，ChildA/B级，有上消化道出血病史，建议首选TIPS或手术治疗。如治疗效果好，可随诊观察，如治疗效果差，建议作为肝移植候选者。HVPG≥12mmHg，ChildC级，建议TIPS或作为肝移植候选者，在等待肝源的同时，可采用TIPS作为桥接治疗。（一）药物治疗：肝硬化门静脉高压症的始动因素在于肝脏结构或功能改变所导致的门静脉压力升高，因此病因治疗应贯穿于治疗的始终。对于肝炎患者，应采用抗病毒治疗。对于脂肪性和酒精性肝病患者，应戒酒(任何病因所致肝硬化患者均应戒酒)、控制饮食和适当运动。对于自身免疫性肝炎患者，建议免疫抑制治疗。对于原发性胆汁性胆管炎和原发性硬化性胆管炎患者，建议熊去氧胆酸药物治疗。目前尚无足够的证据表明西药在抗纤维化治疗方面有效，传统中药(如扶正化瘀胶囊、安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等)可能在一定程度上改善肝纤维化。药物治疗的目的在于控制肝硬化门静脉高压症的各种并发症，可作为食管胃静脉曲张破裂出血的一级预防、二级预防和急性出血治疗。主要有：1.非选择性β受体阻滞剂：主要用于出血风险大的轻度食管胃静脉曲张和中重度食管胃静脉曲张的预防治疗。作用机制：通过与β肾上腺素受体相结合，从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体的激动作用，进而降低心输出量、收缩内脏血管，降低门静脉压力。常用药物包括普萘洛尔、纳多洛尔和卡维地洛。2.生长抑素及其类似物：主要用于急性食管胃静脉曲张破裂出血的治疗。作用机制：选择性作用于内脏血管平滑肌，从而减少内脏血流，降低门静脉压力。抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰肽类激素分泌，引起局部缩血管效应，导致门静脉血流减少。常用药物包括八肽生长抑素类似物(奥曲肽)和十四肽生长抑素。3.血管加压素及其类似物：主要用于急性食管胃静脉曲张破裂出血的治疗。作用机制：激活血管平滑肌V1受体，增加肠系膜血管及周围血管的阻力，进而减少内脏器官血流，导致门静脉血流下降并降低门静脉压力。常用药物包括垂体后叶素、血管升压素、特利加压素等。4.H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂：主要用于急性食管胃曲张静脉破裂出血的治疗。作用机制：抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。常用药物包括法莫替丁、雷尼替丁、奥美拉唑、埃索美拉唑等。5.利尿药物：利尿药物是治疗肝硬化腹水的主要方法。常用药物包括醛固酮拮抗剂(螺内酯)、袢利尿剂(呋塞米、托拉塞米)和血管加压素V2受体拮抗剂(托伐普坦)等。6.降氨药物：高氨血症是肝性脑病发生的重要因素之一，降氨药物的主要机制减少肠道氨的生成和吸收。常用药物包括乳果糖、L-鸟氨酸L-门冬氨酸等。（二）介入治疗：介入治疗的目的在于通过血管途径分流门静脉血流/阻断静脉曲张血流。介入治疗主要包括：经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)、球囊闭塞下经静脉逆行栓塞术(BRTO)、脾动脉栓塞术、经皮经肝穿刺门腔静脉分流、经下腔静脉直接门脉分流等。TIPS是指经颈静脉入路，在肝实质中建立肝静脉/下腔静脉与门静脉之间的分流通道，减少血流阻力，从而降低门静脉压力。TIPS的具体操作流程推荐中国医师协会介入医师分会的《中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南》。适应证主要包括：(1)食管胃静脉曲张破裂出血。对于急性出血，TIPS可作为一线治疗手段，或者作为经药物和内镜治疗效果不佳的补救手段，止血率达90%以上。对于急性出血停止后患者，TIPS可作为二线预防手段。(2)难治性胸/腹水。TIPS可以通过降低门静脉压力，改善肾脏功能和钠的排泄，是治疗难治性胸/腹水的一线治疗方案。(3)肝肾综合征。TIPS可以通过降低门静脉压力，增加肾脏血流灌注而改善肾脏功能。TIPS可用于治疗2型肝肾综合征，但不推荐用于治疗1型肝肾综合征。(4)肝脏移植的桥接治疗。分流道狭窄是TIPS术后常见并发症之一，采用裸支架1年狭窄率高达50%，本共识建议选用聚四氟乙烯-覆膜支架，1年狭窄率可降至12%。覆膜支架的应用使分流道再狭窄或闭塞率显著下降，随之再发出血率也明显下降。应用覆膜支架后的分流道狭窄，主要与建立不合理的分流道、存在容易形成血栓的基础疾病和术后不规范管理有关。TIPS术后肝性脑病1年发生率为10%~30%，多发生在术后1~3个月，主要与术前肝功能和分流道直径呈正相关。分流道直径推荐8mm，但要根据个体化情况选择适当的支架直径，如7mm或10mm等。维持分流道通畅及避免术后肝性脑病还需要规范化的术后随访及管理。2.BRTO：基于胃肾分流的基础治疗孤立性胃静脉曲张出血的介入治疗技术。BRTO用于孤立