症瘕子宫肌瘤中医诊疗方案

一、病名概述症瘕，泛指腹腔内结块的病证，其形成多与正气亏虚、气血失调、痰湿内蕴、瘀血内阻等因素相关。子宫肌瘤，属中医“症瘕”范畴，好发于育龄期妇女，以胞宫胞脉结块、小腹或少腹疼痛、胀满，或伴月经异常为主要临床表现。中医古籍对此早有论述，如《金匮要略》中提及“妇人宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止”，与子宫肌瘤的某些临床表现相似。二、病因病机本病的发生发展，总以正气不足为本，气滞、血瘀、痰湿为标，属本虚标实之证。1.气滞血瘀：情志不遂，肝气郁结，疏泄失常，气机阻滞，血行不畅，瘀阻胞宫，日久成症。或经期、产后，血室正开，调摄失宜，寒邪乘虚入侵，凝滞气血，瘀血内停，积而成症。2.痰湿瘀阻：脾失健运，水湿内停，聚湿成痰，痰湿与瘀血搏结，阻滞胞络，渐成症瘕。3.肾虚血瘀：先天肾气不足，或房劳多产，损伤肾气，肾虚则冲任不固，气血运行无力，瘀血内停，发为症瘕。4.湿热瘀阻：经期产后，胞脉空虚，湿热之邪入侵，与血搏结，瘀阻胞宫，而成症瘕。病位主要在胞宫，与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关。病程日久，正气愈虚，症瘕愈结愈甚，故临床多见虚实夹杂之证。三、诊断要点（一）临床表现1.月经异常：最常见症状，可表现为经量增多、经期延长、周期缩短，或不规则阴道流血。长期经量过多可致继发性贫血。2.下腹包块：当肌瘤逐渐增大，使子宫超过妊娠3个月大小或位于子宫底部的较大浆膜下肌瘤时，可于腹部扪及质硬、形态不规则的包块。3.压迫症状：肌瘤压迫膀胱可出现尿频、尿急、排尿困难；压迫直肠可致便秘、里急后重。4.疼痛：一般无明显疼痛，若肌瘤红色变性或带蒂肌瘤扭转时，可出现急性腹痛。部分患者可有下腹坠胀、腰酸背痛等不适。5.白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，可致白带增多。黏膜下肌瘤伴感染时，可有大量脓样白带。（二）妇科检查通过双合诊、三合诊，可触及增大的子宫，质地较硬，表面不规则，单个或多个结节状突起。黏膜下肌瘤脱出宫颈口时，可在阴道内见到粉红色、表面光滑的肿物。（三）辅助检查1.超声检查（B型超声）：为首选检查方法，可明确肌瘤的大小、数目、位置、形态及有无变性。2.宫腔镜检查：适用于黏膜下肌瘤的诊断，可直接观察宫腔形态、肌瘤大小及位置，并可行病理活检。3.腹腔镜检查：可用于浆膜下肌瘤的诊断，并可同时进行治疗。4.磁共振成像（MRI）：对肌瘤的定位及定性诊断准确率高，但费用较高，一般不作为常规检查。四、辨证论治本病治疗以活血化瘀、软坚散结为基本大法，结合患者体质、病程长短、证型虚实，兼顾扶正祛邪，攻补兼施。（一）气滞血瘀证证候：下腹部结块，小腹胀满疼痛，拒按，月经量多，或经行不畅，经色紫黯有块，块下痛减，胸胁胀闷，善太息，舌质紫黯或有瘀斑、瘀点，脉弦涩。治法：行气活血，化瘀消症。方药：膈下逐瘀汤加减。当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、枳壳、延胡索、五灵脂、丹皮、乌药、香附、甘草。加减：若经量多，经期去桃仁、红花，加蒲黄炭、茜草炭、三七粉（冲服）以化瘀止血；腹痛剧烈者，加三棱、莪术以增强破瘀散结之力；肝郁甚者，加柴胡、郁金疏肝解郁。用法：每日1剂，水煎服，早晚分服。（二）痰湿瘀阻证证候：下腹结块，按之不坚，固定不移，经行量多，色淡质黏，带多色白质黏腻，形体肥胖，胸脘痞闷，呕恶痰多，舌淡胖，苔白腻，脉滑或沉涩。治法：化痰除湿，活血消症。方药：苍附导痰丸合桂枝茯苓丸加减。苍术、香附、茯苓、陈皮、半夏、南星、枳壳、生姜、神曲、桂枝、丹皮、赤芍、桃仁。加减：若痰湿化热，见带下黄稠、口苦者，加黄柏、薏苡仁、败酱草清热利湿；结块较硬者，加海藻、昆布、牡蛎软坚散结。用法：每日1剂，水煎服，早晚分服。（三）肾虚血瘀证证候：下腹部结块，小腹冷痛，喜温喜按，月经量少或闭经，或经期延后，经色黯淡，腰膝酸软，头晕耳鸣，夜尿增多，舌质淡黯，有瘀点或瘀斑，脉沉细涩。治法：补肾活血，化瘀消症。方药：肾气丸合失笑散加减。干地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、桂枝、附子、蒲黄、五灵脂。加减：若偏肾阳虚，畏寒肢冷明显者，加鹿角胶、巴戟天温补肾阳；偏肾阴虚，潮热盗汗者，去桂枝、附子，加女贞子、旱莲草、枸杞子滋补肾阴；月经量多者，加艾叶炭、阿胶珠（烊化）温经止血。用法：每日1剂，水煎服，早晚分服。（四）湿热瘀阻证证候：下腹部结块，热痛起伏，触之痛剧，痛连腰骶，经行量多，经期延长，带下量多，色黄如脓，或赤白兼杂，有臭味，小便短赤，大便不爽，口苦咽干，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。治法：清热利湿，化瘀消症。方药：大黄牡丹汤加减。大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝、薏苡仁、红藤、败酱草、赤芍、丹参。加减：若腹痛甚者，加延胡索、川楝子行气止痛；带下量多臭秽者，加黄柏、苦参、龙胆草清热燥湿止带；发热者，加金银花、连翘清热解毒。用法：每日1剂，水煎服，早晚分服。五、其他疗法（一）中药保留灌肠适用于肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤，或伴盆腔炎症者。药物组成：丹参、赤芍、三棱、莪术、桃仁、红花、败酱草、蒲公英等。用法：上药浓煎至____ml，温度38-40℃，患者排空膀胱后取侧卧位，将肛管插入直肠15-20cm，缓慢注入药液，保留2小时以上，每日1次，10次为一疗程。经期停用。（二）穴位贴敷取穴：关元、气海、三阴交、血海、子宫等。药物：麝香、樟脑、血竭、乳香、没药、细辛、白芷等，研末，用黄酒或蜂蜜调成糊状。用法：贴敷于上述穴位，胶布固定，每日1次，每次贴敷6-8小时，10次为一疗程。（三）针灸治疗取穴：主穴：关元、气海、三阴交、太冲、合谷。配穴：气滞血瘀加血海、膈俞；痰湿瘀阻加丰隆、阴陵泉；肾虚血瘀加肾俞、命门。手法：实证用泻法，虚证用补法，或平补平泻。留针20-30分钟，每日或隔日1次，10次为一疗程。六、生活调摄与预防1.调畅情志：保持心情舒畅，避免忧思郁怒，防止情志内伤，肝气郁结。2.合理饮食：饮食宜清淡，富有营养，忌食辛辣刺激、生冷油腻之品，避免过食膏粱厚味，以防痰湿内生。3.起居有常：规律作息，避免过度劳累，适当运动，如散步、太极拳等，增强体质。4.注意经期卫生：经期避免冒雨涉水、过食生冷，严禁房事，以防外邪入侵。5.定期检查：已婚妇女应定期进行妇科检查，早期发现，早期治疗。对于子宫肌瘤患者，应每3-6个月复查一次B超，观察肌瘤大小变化。七、疗效评定1.治愈：症状消失，妇科检查及B超检查示肌瘤消失。2.显效：症状明显改善，肌瘤体积缩小1/2以上。3.有效：症状有所减轻，肌瘤体积缩小不足1/2或停止生长。4.无效：症状无改善或加重，肌瘤体积无缩小或增大。八、结语子宫肌瘤属中医“症瘕”范畴，其病机复杂，病程较长。中医治疗以辨证论治为核心，采用内服