外科完整病历书写范例指导

外科完整病历书写范例指导病历是临床医疗工作的全面记录，是医疗质量和学术水平的体现，更是医患沟通、医疗纠纷处理及医学科研的重要依据。外科病历因其专业性强、涉及操作多、病情变化快等特点，对书写的规范性和详实性有着更高要求。一份高质量的外科病历，不仅能准确反映患者病情，更能为诊疗决策提供坚实基础。本文旨在结合外科特点，提供一份完整病历书写的范例与指导，希望能对临床医师，尤其是年轻医师有所裨益。一、一般项目一般项目位于病历首页，看似简单，实则是病历规范化的第一道关口，信息的准确性至关重要。*姓名：务必核对患者有效身份证件，确保与医保、农合等信息一致，避免同音字或形近字错误。*性别：男/女。*年龄：以周岁计算，避免使用“成”、“孩”等模糊表述。对于新生儿，可记录日龄或月龄。*民族：如实填写，部分少数民族可能有特殊的生活习惯或遗传背景，对诊疗有一定参考意义。*婚否：未婚/已婚/离异/丧偶。*出生地：具体到省、市（县）。*现住址：详细至门牌号，以便随访。*职业：具体职业，如“工人（建筑）”、“农民”、“教师”等，某些职业与疾病发生相关。*入院日期：年、月、日、时、分，精确到分钟。*记录日期：与入院日期一致，或为后续整理病历的日期，需注明。*病史陈述者：患者本人/家属（注明关系及可靠程度，如“患者妻子，病史可靠”）。*过敏史：详细记录过敏原（药物、食物或其他）及过敏反应表现，无过敏史亦需注明“否认药物及食物过敏史”。范例：姓名：张三性别：男年龄：五十六岁民族：汉族婚否：已婚出生地：山东省青岛市现住址：山东省青岛市XX区XX路XX号职业：退休工人入院日期：XXXX年XX月XX日XX时XX分记录日期：XXXX年XX月XX日XX时XX分病史陈述者：患者本人（可靠）过敏史：否认药物及食物过敏史。二、主诉主诉是促使患者本次就诊的最主要、最明显的症状（或体征）及其持续时间。力求简明扼要，一般不超过20个字，能高度概括病情。*书写要点：1.症状/体征+时间。2.避免使用诊断性术语，如“胃癌待查”、“急性阑尾炎”。3.若有多个症状，应按发生时间顺序或对诊断的重要性排序，选择1-3个主要症状。4.时间要明确，如“XX天”、“XX小时”、“XX月”。范例：*右下腹疼痛伴发热两天。*车祸致左大腿肿胀、疼痛、活动受限三小时。*发现右上腹肿块半年，近期增大伴隐痛一月。避免：*腹痛、发烧、恶心、呕吐三天（症状过多，无主次）。*患糖尿病五年，加重一周（糖尿病是诊断，非主诉症状）。三、现病史现病史是病历的核心部分，应详细记录患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况。需围绕主诉展开，按时间顺序书写。*书写要点：1.起病情况：明确起病时间、地点、诱因（如劳累、饮食、外伤、情绪等）。外科疾病尤其要注意外伤的性质、力度、作用部位、受伤机制。2.主要症状特点：*部位：明确疼痛、肿块等的具体部位，可借助解剖学定位。*性质：如疼痛的性质（钝痛、胀痛、绞痛、刺痛、烧灼痛），肿块的质地（软、硬、囊性）。*程度：疼痛可采用VAS评分或描述（轻微、中度、剧烈）。*持续时间：发作性或持续性，每次发作的时长。*发作频率：间歇性发作的间隔时间。*加重与缓解因素：如饮食、体位、药物、按压等对症状的影响。*伴随症状：发热、寒战、恶心、呕吐、黄疸、便血、血尿、排尿困难等，这些对鉴别诊断至关重要。3.病情发展与演变：症状是逐渐加重、减轻还是时好时坏？有无新症状出现？4.诊治经过：*发病后至入院前，患者在何处就诊（医院名称）？*做过哪些检查（如血常规、B超、CT等）？结果如何（尽量引用原始数据，若无法获取，可描述“外院B超示：XXX”）？*接受过何种治疗（药物名称、剂量、用法、疗程；手术方式等）？效果如何（症状有无缓解或加重）？有无不良反应？5.目前情况：入院时患者的主要症状、一般状况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。外科患者需特别关注排便、排气情况，有无肛门停止排气排便，尿量等。范例：患者于两天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，无放射痛，程度中等，尚可忍受。伴恶心，未呕吐，无发热、寒战，无反酸、嗳气。发病后未予特殊处理，上述症状逐渐加重，并出现右下腹固定压痛。今日晨起感腹痛加剧，伴轻度发热（自测体温37.8℃），为求进一步诊治来我院，门诊查血常规示：白细胞计数及中性粒细胞比例升高，遂以“腹痛原因待查：急性阑尾炎？”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，近期体重无明显变化。四、既往史记录患者过去的健康状况和疾病史，包括一般健康状况、疾病史、外伤史、手术史、输血史、预防接种史等。*书写要点：1.平素健康状况：良好/一般/较差。2.疾病史：按时间顺序记录曾患过的重要疾病，包括传染病史。对目前疾病有影响的疾病需详细描述其诊治经过、目前情况及用药情况。如高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，需记录诊断时间、治疗药物、剂量、控制情况。3.外伤史：详细记录外伤的时间、原因、部位、性质、程度、诊治经过及有无后遗症。4.手术史：详细记录手术名称、时间、原因、手术单位、术后恢复情况及有无并发症。5.输血史：记录输血的时间、原因、血型、输血量及有无输血反应。6.预防接种史：按国家规定预防接种的情况，可简要记录“按国家规定预防接种”。范例：平素体健。否认肝炎、结核等传染病史。有高血压病史五年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”（具体剂量不详），血压控制尚可。否认糖尿病、心脏病史。十年前因“急性胆囊炎”在外院行“腹腔镜胆囊切除术”，术后恢复良好。否认外伤史。否认输血史。预防接种史按国家规定进行。五、个人史记录患者的社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、有无冶游史等。*书写要点：1.出生地及长期居住地：有无疫水接触史。2.生活习惯：有无吸烟（年限、支/日）、饮酒（年限、种类、量/日），有无特殊饮食偏好。3.职业及工作条件：有无粉尘、毒物接触史。4.婚姻及性生活史：（此项有时也可并入婚育史）。5.有无冶游史：必要时询问，注意保护患者隐私。范例：生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。吸烟三十余年，每日约十支，未戒。偶有饮酒，以啤酒为主，量不多。否认冶游史。六、婚育史*婚姻状况：结婚年龄，配偶健康状况。*生育史：女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经时间，或绝经年龄）、孕产胎次（GXPX，如G2P1，表示孕2产1），有无流产、早产、难产史，子女健康状况。男性患者简要记录配偶及子女健康状况。范例：患者25岁结婚，配偶体健。育有一子一女，均体健。（女性患者月经史）月经14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，量中等，无痛经。末次月经：XXXX年XX月XX日。七、家族史记录患者直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的健康状况及疾病情况，尤其注意与患者目前所患疾病有无遗传相关性的疾病。*书写要点：1.父母：年龄（或去世年龄及原因），健康状况，有无与患者类似疾病或遗传性疾病。2.兄弟姐妹：同上。3.子女：同上。4.若有与遗传相关的疾病（如高血压、糖尿病、肿瘤、精神病等），需详细询问并记录。范例：父亲已故，死因不详。母亲健在，患有“高血压病”。有一兄一妹，均体健。子女体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病及传染病史。八、体格检查体格检查是外科诊断的重要依据，需系统、全面、细致，尤其注意外科专科情况。*一般检查：*体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）：准确测量并记录。*一般状况：发育、营养（良好、中等、差）、神志（清楚、模糊、昏睡、昏迷）、精神状态（安静、烦躁、萎靡）、体位（自主、被动、强迫）、面容与表情（急性病容、慢性病容、贫血面容、痛苦面容等）、步态。*皮肤黏膜：色泽（红润、苍白、黄染、发绀），弹性，有无皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，温度湿度，水肿，结节等。*淋巴结：全身浅表淋巴结（颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等）有无肿大，肿大淋巴结的部位、大小、数目、质地、活动度、压痛、有无粘连。*头部及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口咽、扁桃体。*颈部：对称，有无抵抗，有无颈静脉怒张、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺（大小、质地、结节、压痛、活动度）。*胸部：胸廓（对称、畸形）。*肺脏：视诊（呼吸动度），触诊（语颤），叩诊（清音、浊音、实音、鼓音），听诊（呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）。*心脏：视诊（心尖搏动位置、范围），触诊（心尖搏动、震颤、心包摩擦感），叩诊（心界大小），听诊（心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音）。*腹部：见“外科专科检查”。*肛门直肠及外生殖器：根据病情需要进行，必要时注明“暂未查”或“拒查”。*脊柱四肢：脊柱有无畸形、压痛、叩痛，活动度。四肢有无畸形、肿胀、压痛，关节活动度，有无杵状指（趾）、水肿，肌力、肌张力，感觉，动脉搏动（桡动脉、足背动脉等）。*神经系统：生理反射（膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌反射等），病理反射（Babinski征等），脑膜刺激征。*外科专科检查：这是外科病历的重点，需根据不同专科疾病特点进行详细检查和规范描述。以下列举几个常见系统的检查要点：*腹部外科（以急性阑尾炎为例）：*视诊：腹式呼吸是否存在，腹部是否对称，有无膨隆、凹陷，有无胃肠型、蠕动波，有无皮疹、瘢痕、色素沉着。*触诊：*腹壁紧张度（软、轻度紧张、中度紧张、高度紧张/板状腹）。*压痛：部位、范围、程度。有无反跳痛。*有无包块：部位、大小（cm或实物对比，如“鸡蛋大小”）、形态、质地、边界、活动度、压痛。*Murphy征、麦氏点压痛及反跳痛。*液波震颤、振水音。*叩诊：肝区叩痛、肾区叩痛。移动性浊音。鼓音范围。*听诊：肠鸣音（正常、活跃、亢进、减弱、消失），有无血管杂音。范例（腹部专科检查）：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右下腹麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3处）有明显压痛，伴反跳痛及轻度肌紧张。未触及明显包块。肝脾肋下未及。Murphy征阴性。移动性浊音阴性。肠鸣音稍弱，约2次/分钟，未闻及血管杂音。*骨科（以左股骨骨折为例）：*视诊：患肢有无畸形（成角、短缩、旋转），肿胀，皮肤颜色，有无创口、出血、瘀斑，肢体姿势，对比两侧肢体。*触诊：*压痛：部位、程度。*异常活动：有无骨折端异常活动。*骨擦感/骨擦音：（注意：检查时手法轻柔，避免加重损伤）。*皮温，有无张力性水疱。*末梢血运：皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间。*动诊：主动及被动活动度，有无活动受限及疼痛。*量诊：肢体长度、周径测量（与健侧对比）。*神经功能检查：感觉（痛觉、触觉），运动（肌力），反射。范例（左大腿专科检查）：左大腿中段明显肿胀、畸形，可见皮下瘀斑。局部压痛（+++），可触及骨擦感及异常活动。左下肢较右下肢短缩约2cm。左膝关节、踝关节主动及被动活动因疼痛受限。左足背动脉搏动可触及，皮肤感觉正常，毛细血管充盈时间正常（<2秒）。*乳房外科：*视诊：双侧乳房是否对称，大小，有无畸形，乳头位置是否对称，有无内陷、溢液，皮肤有无红肿、橘皮样改变、酒窝征、溃疡、瘢痕。*触诊：*体位：坐位、仰卧位（肩下垫枕）。*方法：手指并拢，用指腹轻柔触摸，按象限顺序（外上、外下、内下、内上、中央区/乳头乳晕）进行，注意对比双侧。*记录肿块：部位（以时钟位描述，如“左乳外上象限10点距乳头3cm处”）、大小、形态、质地（软、韧、硬）、边界、活动度、表面是否光滑，有无压痛。*乳头有无溢液，溢液性质（血性、浆液性、脓性等）。*腋窝及锁骨上淋巴结：是否肿大，描述同前。九、辅助检查记录入院前所作的与本次疾病相关的各项检查结果，包括实验室检查、影像学检查、内镜检查等。应注明检查日期、检查单位。*书写要点：1.按检查时间顺序或重要性排列。2.摘抄关键数据，异常结果重点突出。3.对于影像学检查，除描述报告结论外，重要的阳性发