子宫内膜异位症和子宫腺肌症

子宫内膜异位症和子宫腺肌症

子宫内膜异位症

定义为位于子宫腔外的子宫内膜组织。（子宫内膜腺体和间质存在于子宫外）约占育龄妇女的5%～10%。雌激素依赖性疾病。部位；通常位于盆腔内，常见于盆腔侧壁的腹膜、道格拉斯窝、子宫骶韧带和膀胱。侵入更深的组织，例如直肠阴道隔和膀胱。当子宫内膜组织植入卵巢时，就会形成子宫内膜异位囊肿，也就是“巧克力囊肿”。子宫内膜异位症病灶较少见于其他部位，例如脐部、腹部疤痕和胸膜腔。子宫内膜异位组织对周期性的激素变化有反应，因此会发生周期性出血和局部炎症反应，愈合会导致盆腔器官之间形成纤维化和粘连，从而引起疼痛和不孕。极端情况下会导致“骨盆僵硬”。病因学1.桑普森的逆行月经理论2.迈耶氏体腔上皮转化3.遗传和免疫因素4.血管和淋巴扩散5.医源性播散风险因素1-包括老年人2.外周体脂增加3.更多地接触月经（周期短、经期长、生育次数少）4-而吸烟、运动和口服避孕药（目前和最近）可能具有保护作用。5.存在明显的遗传易感性：子宫内膜异位症在受累女性的一级亲属中的发病率比对照组高6至9倍。子宫内膜异位症女性的合并症可能与卵巢癌（子宫内膜样透明细胞癌、低级别浆液性癌）、乳腺癌、皮肤黑色素瘤、哮喘以及一些自身免疫性疾病、心血管疾病和特应性疾病有关。患有子宫内膜异位症的女性罹患宫颈癌的风险似乎较低。腹腔镜检查中子宫内膜异位症的表型

腹膜子宫内膜异位症表现为散布于腹膜、浆膜和卵巢表面的浅表病灶。其外观被描述为“火药烧伤样”或“枪击样”沉积物。囊性卵巢子宫内膜异位症（子宫内膜异位囊肿）因此，有人认为卵巢皮质上的浅表病变发生内翻和内陷，子宫内膜异位囊肿来源于功能性卵巢囊肿或覆盖卵巢的体腔上皮化生。腹腔镜检查中子宫内膜异位症的表型子宫腺肌症的特征是子宫内膜腺体和间质异位位于子宫壁内。深部子宫内膜异位症现在被定义为病灶延伸至腹膜表面以下5毫米以上，或累及或扭曲肠道、膀胱、输尿管或阴道，因此有人建议将深部子宫内膜异位症重新定义为子宫腺肌症。分类系统

修订版美国生殖医学学会（r-ASRM，用于描述根据病情严重程度，疾病可分为轻微（I期）、轻度（II期）、中度（III期）或重度（IV期）。第一期和第二期主要由表浅病变组成。子宫内膜异位囊肿III期和IV期。子宫内膜异位症的症状

疾病阶段与疼痛症状的类型、性质和严重程度之间几乎没有相关性1-该疾病可能是在对不孕症患者进行开放手术或检查时偶然发现的。2-典型的临床特征是月经前后出现的剧烈疼痛（严重痛经），有时伴有大量月经量。症状可能在月经来潮前几天开始，一直持续到月经中期结束（经前症状）。慢性非周期性盆腔疼痛，深部性交疼痛，排卵痛3.肠道疾病引起排便困难、直肠疼痛或梗阻，伴或不伴异常出血4-膀胱相关性周期性血尿输尿管梗阻排尿困难5-肺：咯血、血气胸6.手术疤痕：周期性疼痛和出血体格检查

即使阴道检查结果正常，也应怀疑存在这种情况。阴道检查的临床发现提示可能患有子宫内膜异位症。1.子宫骶韧带增厚或结节状。2.道格拉斯窝的柔软度。3.卵巢肿块或多个肿块4.固定性子宫后倾5-在阴道窥器检查中可以看到N个小管。

子宫内膜异位症相关的生育力低下

30%至40%的子宫内膜异位症患者抱怨受孕困难。严重病例：输卵管和卵巢解剖结构畸形导致的不孕、子宫内膜异位囊肿形成引起的卵巢损伤以及输卵管损伤。轻微/偏瘫病例的原因可能是：黄素化未破裂卵泡综合征黄体功能不全和复发性流产。腹腔内炎症也是子宫内膜异位症的特征之一，包括腹膜巨噬细胞吞噬精子作用增强的证据。因性交疼痛导致性生活频率降低子宫内膜功能障碍，可能导致子宫内膜容受性降低。子宫内膜异位症的药物治疗并不能提高生育能力。手术切除/消融轻微及轻度子宫内膜异位症可以提高生育几率。对于生育治疗，可以考虑仅进行引流，因为切除卵巢壁会损伤功能性卵巢组织。目前生育专家的共识是，除非子宫内膜异位囊肿引起症状或影响取卵，否则在进行体外受精前不应处理子宫内膜异位囊肿。诊断诊断延迟病史：仅凭症状很难做出诊断。检查：即使是普通疾病也不能排除非侵入性检查：（超声、磁共振、CA125）1-经阴道超声检查：可检测（子宫内膜瘤或巧克力囊肿）、卵巢粘连或贴近子宫后壁（接吻卵巢），可能有助于识别直肠疾病，但阴性扫描结果并不能排除该疾病。2.MRI。可以检测大于5毫米的病变，尤其是在深层组织中，例如直肠阴道隔。

这有助于在疑难病例中进行周密的术前计划。3.CA125：该标志物在诊断III期和IV期子宫内膜异位症方面似乎是一种更好的检测方法。结合经阴道超声和血清CA-125水平（临界值>35IU/L）诊断子宫内膜异位囊肿。结合低侵入性诊断测试（包括临床病史、检查结果、影像学和/或生物标志物），可以最准确地诊断子宫内膜异位症。这样一来，腹腔镜手术就可以只用于最有可能从中获益的女性。腹腔镜切除子宫内膜异位症侵入性检查腹腔镜检查是诊断的金标准（子宫内膜异位症病灶可以是红色、皱褶状、黑色“火柴棍”状，或呈白色纤维状）。组织学确认，如果存在深部子宫内膜异位症或子宫内膜异位囊肿，则必须进行组织学确认。腹腔镜手术的优势在于：它允许对病变进行活检，以进行组织学诊断确认。它可同时进行手术电凝和/或切除子宫内膜异位病灶。虽然长期以来，在诊断性腹腔镜检查时同时进行子宫内膜异位病灶切除被认为是最佳做法，但现在这种做法仅限于那些可能从腹腔镜下切除子宫内膜异位病灶中获益的女性。疾病分期。还可以检查输卵管是否通畅。

治疗

治疗患有子宫内膜异位症相关症状（例如疼痛）的女性生活方式干预、心理支持、运动（包括瑜伽）和排除饮食（尤其是无麸质饮食）均被报道具有有益效果。药物治疗镇痛药（非甾体类抗炎药(NSAIDs)）和激素卵巢抑制可有效治疗与子宫内膜异位症相关的疼痛（仅控制症状）。如果临床检查和经阴道超声检查结果正常，即可开始治疗；如果治疗3-6个月后症状没有缓解，则应考虑进行腹腔镜检查。激素治疗：1-复方口服避孕药如果没有禁忌症或怀孕意愿，应考虑使用复方口服避孕药，因为它已被证明可以减轻疼痛，同时还能控制月经周期和避孕。复方口服避孕药可以按顺序服用：通常间隔7天停药，但可能更有效地缓解疼痛症状，特别是周期性痛经；或者连续服用而不间断，从而诱发闭经。如果服用复方口服避孕药后症状得到缓解，这种疗法可以持续数年。如果症状持续，应重新评估诊断，并讨论其他药物或手术治疗方案。2-孕激素：如果存在使用复方口服避孕药的风险因素，则应使用孕激素。醋酸甲羟孕酮左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS）（曼月乐®）在提供长期治疗效果方面特别有用，尤其是在手术治疗后。持续服用炔诺酮片新型孕激素如地诺孕素（维扎内）。Cerazette：仅含孕激素的避孕药，含有左炔诺孕酮。它比其他仅含孕激素的避孕药更能有效抑制排卵。3-促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）尽管存在副作用，但这些药物能有效缓解症状，而且一些患者对其耐受性良好，它们已成为诊断和治疗子宫内膜异位症的常用药物。每日使用鼻内喷雾剂，但通常以缓释剂型给药，疗程为1个月或更长时间。不建议长期使用超过6个月，因为药物会导致骨质疏松症。停止治疗后，症状通常会迅速复发。一类名为芳香化酶抑制剂的新型药物，能够抑制芳香化酶的活性，该酶可将雄激素转化为雌激素。目前正在进行进一步研究，以探索其在难治性病例中的应用。保留生育功能的手术治疗

为了获得更好的手术视野和更快的术后恢复，应始终优先选择腹腔镜手术而非开腹手术。浅表腹膜子宫内膜异位症病灶，效果相同，是治疗子宫内膜异位症相关疼痛的有效一线方法。建议尽可能切除病灶，特别是深部子宫内膜异位病灶。子宫内膜异位症是指该疾病造成广泛的粘连，扭曲了正常的盆腔解剖结构，或者累及其他器官，如直肠、大肠或膀胱，或者出现直肠阴道结节。两难之处在于，不完全切除可能会对症状结果产生负面影响，但根治性手术会增加输尿管和直肠损伤等严重并发症的风险，包括肠道子宫内膜异位症。因此，与其一开始就进行肠道手术，最佳方法是首先考虑药物治疗。复发率高达30%，因此通常需要同时进行长期药物治疗，并且最好在手术后立即开始。第一次手术的效果往往比后续手术更好，6个月后疼痛有所缓解，因此应该避免过多的重复腹腔镜手术。根治性手术：只有在完成生育计划且对更保守的治疗方法无效的情况下，才应考虑进行子宫切除术，同时切除卵巢和所有可见的子宫内膜异位症病灶。应告知女性，子宫切除术不一定能治愈症状或疾病本身。术后可立即开始仅使用雌激素的激素替代疗法（HRT），也可推迟至多6个月后再开始，以防止任何残留病灶的激活。当怀疑新发或残留疾病复发时，也可以考虑使用雌激素和孕激素联合激素替代疗法作为抑制治疗。腹腔镜下子宫神经切除术/骶前神经切除术，通常不推荐采用此技术。与腹腔镜消融术（引流和凝固术）相比，腹腔镜切除术（囊肿切除术）可降低子宫内膜异位囊肿各种类型疼痛的复发率。子宫腺肌症

定义：这是一种子宫内膜腺体和间质位于子宫肌层深处的疾病。这种异位子宫内膜对周期性激素变化有反应，会导致子宫肌层内出血。病因不明且各不相同。患者通常为经产妇，确诊年龄在三十多岁或四十岁出头。临床特征：她们表现为继发性痛经和月经过多。检查（子宫肿胀，有时触痛（子宫肥大），尤其是在月经前后检查时）。诊断：

出血、扩张的子宫内膜腺体时，子宫超声检查可能有助于诊断。有时，这可能在子宫内形成不规则的结节状结构，与子宫肌瘤非常相似。2.MR