脑梗死的急诊处理与溶栓治疗

一、概述脑梗死又称缺血性卒中，是由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织缺血性坏死或软化。脑梗死约占全部脑卒中的60%～80%，是导致死亡和长期残疾的主要原因之一。脑梗死发病急骤，治疗时间窗狭窄，每延误1分钟，约190万个神经元死亡。急诊快速识别、及时评估、规范治疗是改善患者预后的关键。静脉溶栓治疗是目前发病4.5小时内急性缺血性卒中最有效的治疗手段，可显著降低致残率与死亡率。近年来，随着血管内治疗技术的发展，对于大血管闭塞患者，机械取栓可进一步提高血管再通率。脑梗死的急诊处理需要多学科协作，包括急诊科、神经科、影像科、检验科等，建立卒中中心与绿色通道，缩短从发病到治疗的时间。二、病因与分型（一）TOAST分型TOAST（TrialofORG10172inAcuteStrokeTreatment）分型是目前国际上广泛使用的缺血性卒中病因分类方法，将脑梗死分为五大类型：1.大动脉粥样硬化性卒中约占全部脑梗死的15%～20%。由于颅内外大动脉（如颈内动脉、大脑中动脉、基底动脉等）粥样硬化斑块形成、斑块破裂、血栓形成或动脉-动脉栓塞导致。患者多有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等动脉粥样硬化危险因素。影像学可发现相应大动脉狭窄或闭塞。2.心源性栓塞约占全部脑梗死的20%～25%。由于心源性栓子脱落栓塞脑动脉所致。常见原因包括心房颤动、急性心肌梗死、瓣膜性心脏病、感染性心内膜炎、卵圆孔未闭、左心房附壁血栓等。心源性栓塞起病急骤，症状达峰快，易出现大面积脑梗死。3.小动脉闭塞性卒中约占全部脑梗死的25%～30%。由于脑穿支动脉（如豆纹动脉、丘脑穿支动脉、脑桥旁正中动脉等）病变导致，又称腔隙性脑梗死。患者多有长期高血压病史。临床表现为典型的腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫等。影像学显示直径<1.5cm的深部小梗死灶。4.其他明确原因约占全部脑梗死的5%～10%。包括动脉夹层、动脉炎、高凝状态、血液病、血管痉挛、药物滥用等。需要通过专项检查明确病因。5.不明原因卒中约占全部脑梗死的30%～40%。经全面检查仍无法明确病因者。随着影像学技术与病因检测技术的发展，不明原因卒中的比例逐渐下降。（二）牛津郡社区卒中项目分型牛津郡社区卒中项目（OCSP）分型根据临床表现将脑梗死分为四型，对预后评估具有一定价值：1.全前循环梗死（TACI）表现为大脑半球大面积梗死，表现为三偏征（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）、失语、意识障碍等。多为大脑中动脉主干或颈内动脉闭塞所致。2.部分前循环梗死（PACI）表现为前循环供血区局灶性神经功能缺损，如偏瘫、失语、失认等，但无意识障碍。多为大脑中动脉分支闭塞所致。3.后循环梗死（POCI）表现为脑干、小脑、丘脑、枕叶等后循环供血区神经功能缺损，如眩晕、复视、吞咽困难、共济失调、交叉瘫等。多为椎基底动脉及其分支闭塞所致。4.腔隙性梗死（LACI）表现为典型的腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫等。影像学显示深部小梗死灶。三、急诊评估（一）院前识别与转运院前快速识别脑梗死、及时转运是治疗的第一步。公众教育对提高卒中识别率至关重要，常用快速识别工具为FAST：F（Face）：面部是否不对称，口角歪斜？A（Arm）：手臂是否无力下垂？S（Speech）：言语是否含糊不清，能否理解他人语言？T（Time）：记录发病时间，立即拨打急救电话。急救人员到达现场后，应立即评估生命体征，建立静脉通道，监测心电图，采集血糖，评估意识状态与神经功能缺损。对于疑似卒中患者，应优先转运至具备溶栓、取栓能力的卒中中心，提前通知医院做好接诊准备。转运过程中应保持患者平卧位，头部抬高15°～30°，吸氧，维持气道通畅。（二）急诊初步评估1.生命体征评估立即评估血压、心率、呼吸、血氧饱和度、体温。血压升高常见于急性期，收缩压>140mmHg或舒张压>90mmHg见于2/3患者。收缩压<90mmHg提示低血压，需排除心源性原因。血氧饱和度<94%应吸氧。体温>37.5℃需寻找感染灶。2.意识状态评估使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识状态。GCS≤8分提示昏迷，需评估气道保护能力，必要时气管插管。3.血糖评估立即检测指尖血糖，排除低血糖（血糖<2.8mmol/L）或高血糖（血糖>22.2mmol/L）。低血糖可模拟卒中表现，补充葡萄糖后症状迅速缓解。高血糖可加重脑损伤，需控制。4.神经功能评估使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估神经功能缺损程度。NIHSS评分范围为0～42分，分数越高神经功能缺损越重。NIHSS评分有助于判断病情严重程度、预后评估及治疗决策。5.心电图评估脑梗死患者常合并心律失常、心肌缺血，应常规行12导联心电图检查，排除心房颤动、急性心肌梗死。（三）急诊影像学评估1.头颅CT平扫头颅CT平扫是急诊评估疑似卒中患者的首选影像学检查，可快速排除脑出血、肿瘤等非缺血性病变。发病6小时内CT可无明显异常，发病6小时后可见低密度梗死灶。CT早期征象包括大脑中动脉高密度征、岛带征、豆状核模糊征、灰白质界限不清等。CT平扫应在到达急诊后25分钟内完成。2.头颅MRIMRI对急性脑梗死的敏感性优于CT，尤其对发病<6小时的小梗死灶、后循环梗死。DWI（弥散加权成像）可在发病数分钟内显示高信号梗死灶，是诊断急性脑梗死的金标准。PWI（灌注成像）可显示脑灌注情况，与DWI不匹配提示可挽救的半暗带。MRI检查时间较长，对意识障碍、躁动患者配合要求高，不是急诊首选，但在发病时间不明或超时间窗患者评估半暗带具有重要价值。3.CTACT血管成像（CTA）可快速评估颅内大血管情况，发现颈内动脉、大脑中动脉、基底动脉等大血管闭塞。CTA可在急诊完成，不延误溶栓治疗。对于大血管闭塞患者，CTA可帮助判断是否需要血管内治疗。4.CTPCT灌注成像（CTP）可评估脑血流动力学状态，计算脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）等参数，识别半暗带。CTP适用于发病时间不明或超时间窗患者评估半暗带，指导扩窗治疗。5.多模态影像评估多模态影像包括CT平扫+CTA+CTP或MRI（DWI+PWI+MRA）的综合评估。对于发病时间明确但在4.5～9小时之间的前循环大血管闭塞患者，多模态影像评估显示存在半暗带者，可考虑血管内治疗。（四）实验室检查急诊应尽快完成以下实验室检查：1.血常规：评估贫血、感染、血小板数量。2.凝血功能：PT、APTT、INR、纤维蛋白原，评估出血风险。3.血糖：评估血糖水平，排除低血糖或高血糖。4.电解质、肝肾功能、心肌酶、肌钙蛋白。5.快速床旁检测：如POCT检测INR、血糖。实验室检查应在到达急诊后45分钟内完成。（五）心电图与胸片急诊应行12导联心电图，排除急性心肌梗死、心房颤动等心脏疾病。胸片不是急诊必需检查，仅怀疑吸入性肺炎、肺部感染时行床旁胸片。四、急诊处理原则（一）一般处理1.气道管理对于意识障碍（GCS≤8分）、吞咽困难、呼吸衰竭患者，应保持气道通畅，必要时气管插管。吸氧维持血氧饱和度>94%。2.血压管理急性期血压管理需要平衡脑灌注与出血风险。未接受溶栓或取栓治疗的患者，除非血压>220/120mmHg或伴有急性心肌梗死、主动脉夹层、心力衰竭、肾衰竭等靶器官损害，否则不急于降压。接受溶栓或取栓治疗的患者，血压应控制在180/105mmHg以下。溶栓前血压>185/110mmHg的患者，应使用拉贝洛尔、尼卡地平等药物控制血压后再行溶栓。常用降压药物包括乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平等，避免舌下含服硝苯地平，防止血压骤降。3.血糖管理血糖>10mmol/L时应使用胰岛素控制血糖，目标血糖7.8～10.0mmol/L，避免低血糖。血糖<3.3mmol/L时，应立即补充葡萄糖。4.体温管理体温>38℃应寻找感染灶并使用退热药物或物理降温。体温>37.5℃可观察。5.颅内压管理对于大面积脑梗死、脑水肿、脑疝患者，应积极降低颅内压。常用方法包括床头抬高30°、过度通气（PaCO225～35mmHg）、渗透性脱水剂（甘露醇0.25～1g/kg，每4～6小时一次；或高渗盐水）、利尿剂（呋塞米20～40mg静脉注射）。对于药物难以控制的颅内高压，可考虑去骨瓣减压术。6.吞咽功能评估意识清醒、无明显吞咽困难的患者可少量饮水评估吞咽功能。吞咽困难、意识不清的患者应留置鼻胃管，预防误吸。7.静脉血栓预防对于卧床、不能活动的患者，应使用弹力袜、间歇充气加压装置预防深静脉血栓。出血风险低的患者可使用低分子肝素（如依诺肝素40mg皮下注射，每日一次）预防。（二）溶栓治疗前评估1.适应症（1）年龄≥18岁；（2）诊断急性缺血性卒中，神经功能缺损与缺血部位相符；（3）症状出现时间<4.5小时（最后正常时间至开始治疗时间）；（4）NIHSS评分≥2分；（5）头颅CT排除脑出血，无大面积低密度梗死灶（超过大脑中动脉供血区1/3）；（6）患者或法定代理人签署知情同意书。2.禁忌症绝对禁忌症：（1）既往颅内出血史；（2）近3个月有严重头颅外伤或卒中史；（3）颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；（4）近期（近7天）有动脉穿刺、内脏出血、手术史；（5）血压>185/110mmHg且难以控制；（6）活动性内脏出血；（7）出血性疾病或出血体质；（8）近3个月有心肌梗死史；（9）血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L；（10）已口服抗凝药物且INR>1.7或PT>15秒；（11）48小时内接受过肝素治疗，且APTT超出正常上限；（12）血小板计数<100×10⁹/L；（13）头颅CT提示大面积脑梗死（超过大脑中动脉供血区1/3）；（14）妊娠。相对禁忌症：（1）年龄>80岁；（2）轻微卒中（NIHSS<3分）或症状迅速缓解；（3）发病3～4.5小时：年龄>80岁、口服抗凝药物（无论INR）、有糖尿病和缺血性卒中史、NIHSS>25分；（4）近期（近14天）有大手术或严重创伤；（5）近期（近2～4周）有胃肠道或泌尿道出血；（6）心房颤动且超声怀疑心内血栓；（7）未控制的高血压（收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg）；（8）严重卒中（NIHSS>25分）；（9）妊娠或产后2周内；（10）月经期妇女；（11）近7天有动脉穿刺。五、静脉溶栓治疗（一）重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA是目前国际公认的唯一有效静脉溶栓药物，通过激活纤溶酶原转化为纤溶酶，溶解血栓，恢复血流。1.剂量与用法标准剂量为0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg，其中10%在最初1分钟内静脉推注，剩余90%在随后60分钟内持续静脉滴注。年龄>80岁不是rt-PA溶栓的禁忌症，但应慎重评估出血风险。2.治疗时间窗发病时间<4.5小时是rt-PA溶栓的标准时间窗。发病3～4.5小时溶栓需满足以下条件：年龄≤80岁、未口服抗凝药物、无糖尿病和缺血性卒中史、NIHSS≤25分、头颅CT无明显低密度梗死灶。对于发病时间不明的患者，如MRI显示DWI/PWI不匹配或DWI/FLAIR不匹配，提示发病时间可能在4.5小时内，可考虑溶栓。3.溶栓前准备（1）开放两条静脉通道，一条用于输注rt-PA，一条用于输注其他药物或抢救；（2）连接心电监护，每15分钟监测血压、心率、血氧饱和度；（3）建立静脉通道后立即抽血，送检血常规、凝血功能、血糖、电解质等；（4）头颅CT排除脑出血；（5）评估NIHSS评分；（6）向患者或家属解释溶栓治疗的风险获益，签署知情同意书。4.rt-PA输注期间监测（1）血压：每15分钟测量一次血压，维持血压<180/105mmHg；（2）神经功能：每15～30分钟评估一次神经功能，观察症状是否改善或加重；（3）出血征象：观察有无皮肤黏膜出血、呕血、黑便、血尿、头痛、意识障碍加重等；（4）过敏反应：观察有无皮疹、呼吸困难、血压下降等。5.溶栓后管理（1）头颅CT复查：rt-PA输注结束24小时内复查头颅CT，排除颅内出血。若出现头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、血压升高、神经功能缺损加重等提示颅内出血，应立即复查头颅CT；（2）血压控制：溶栓后24小时内血压应控制在180/105mmHg以下；（3）抗血小板与抗凝药物：溶栓后24小时内不使用抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）或抗凝药物（肝素、华法林）。24小时后复查头颅CT排除出血后，可开始抗血小板治疗；（4）抗栓治疗：心源性栓塞患者，出血风险低者，可在溶栓后7～14天开始抗凝治疗；（5）他汀类药物：无禁忌症者，应尽早启动他汀类药物治疗；（6）脱水治疗：大面积脑梗死、脑水肿患者，可使用甘露醇、高渗盐水降低颅内压；（7）并发症处理：一旦发生颅内出血，应立即停用rt-PA，输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板，神经外科会诊评估手术指征。6.出血并发症rt-PA溶栓的主要风险是症状性颅内出血，发生率为2%～7%。症状性颅内出血定义为溶栓后36小时内CT证实颅内出血且NIHSS评分增加≥4分。危险因素包括高龄、高血压、高血糖、大面积脑梗死、早期CT改变、NIHSS评分高、抗血小板药物使用等。一旦发生症状性颅内出血，应立即停用rt-PA，纠正凝血功能障碍（输注6-8单位冷沉淀，或6-10单位血小板，或1单位新鲜冰冻血浆），控制血压，神经外科会诊评估是否手术清除血肿。其他出血并发症包括牙龈出血、皮下瘀斑、血尿、消化道出血等，多为轻微，对症处理即可。（二）尿激酶尿激酶是国内常用的静脉溶栓药物，价格低廉，但缺乏大规模随机对照试验证据，仅适用于发病6小时内的前循环梗死患者。1.剂量与用法常用剂量为100万～150万单位，加入生理盐水100～200ml中，30分钟内静脉滴注完毕。2.时间窗发病时间<6小时，且患者无rt-PA禁忌症，可考虑使用尿激酶溶栓。3.注意事项尿激酶溶栓的监测与并发症处理同rt-PA。尿激酶无特异性拮抗剂，一旦发生严重出血，可输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板。六、血管内治疗（一）适应症血管内治疗适用于大血管闭塞导致的急性缺血性卒中。根据DAWN与DEFUSE-3研究结果，对于发病6～24小时的前循环大血管闭塞患者，经多模态影像评估显示存在半暗带者，可考虑血管内治疗。适应症：1.年龄≥18岁；2.诊断急性缺血性卒中，NIHSS≥6分；3.颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞；4.前循环大血管闭塞；5.发病时间<6小时，或发病6～24小时但多模态影像显示存在半暗带（MRI：DWI/PWI不匹配，或CTP：CBF/CBV不匹配）；6.患者或法定代理人签署知情同意书。（二）禁忌症绝对禁忌症：1.头颅CT显示大面积低密度梗死灶（超过大脑中动脉供血区1/3）；2.活动性出血或严重出血倾向；3.近3个月有严重头颅外伤、卒中史或手术史；4.颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；5.血小板计数<100×10⁹/L；6.INR>1.7或PT>15秒；7.血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L；8.妊娠。相对禁忌症：1.年龄>80岁；2.严重卒中（NIHSS>25分）；3.发病>24小时；4.未控制的高血压（血压>185/110mmHg）；5.近期（近14天）有大手术或严重创伤。（三）取栓方法1.血管内取栓术血管内取栓术是使用机械装置取出血栓，恢复血流。常用取栓装置包括支架取栓器（如Solitaire、Trevo）和抽吸导管（如Penumbra、ACE）。支架取栓器通过微导管越过血栓，释放支架，支架网眼嵌入血栓，回撤时取出血栓。抽吸导管在血栓近端产生负压，直接抽吸血栓。支架取栓联合抽吸技术可提高再通率。手术在全身麻醉或局麻下进行，经股动脉或桡动脉穿刺，置入动脉鞘，将取栓装置送至血栓部位，取出血栓。术后行血管造影评估血管再通情况，再通标准采用mTICI分级，mTICI2b或3级提示成功再通。2.动脉溶栓术动脉溶栓术是通过微导管直接将溶栓药物（如rt-PA、尿激酶）注射至血栓附近，溶解血栓。常用rt-PA剂量为5～10mg，最大不超过20mg。动脉溶栓术适用于基底动脉闭塞、椎基底动脉系统梗死、血管内取栓失败者。动脉溶栓可与血管内取栓联合使用。3.球囊扩张与支架植入术对于动脉粥样硬化性狭窄导致的急性闭塞，取栓后残余狭窄>70%或血流动力学不稳定者，可考虑球囊扩张或支架植入术。常用的支架包括自膨式支架（如Wingspan）和球囊扩张式支架。4.桥接治疗桥接治疗是指先静脉溶栓，再血管内取栓。对于发病4.5小时内且符合溶栓适应症的大血管闭塞患者，应先静脉溶栓，同时准备血管内取栓。静脉溶栓可缩小血栓体积，改善侧支循环，为血管内取栓创造条件。研究表明，桥接治疗不优于直接取栓，但对于发病4.5小时内的患者，仍建议先静脉溶栓。（四）术后管理1.血压控制：术后血压应控制在140/90mmHg以下，避免再灌注损伤与出血。2.抗血小板与抗凝治疗：术后24小时内不使用抗血小板或抗凝药物。24小时后复查头颅CT排除出血后，可开始抗血小板治疗。动脉粥样硬化性狭窄患者，可长期口服阿司匹林或氯吡格雷。心源性栓塞患者，出血风险低者，可在术后7～14天开始抗凝治疗。3.他汀类药物：无禁忌症者，应尽早启动他汀类药物治疗。4.脱水治疗：大面积脑梗死、脑水肿患者，可使用甘露醇、高渗盐水降低颅内压。5.并发症处理：血管内治疗并发症包括血管痉挛、夹层、穿孔、血栓形成、再灌注损伤、出血等。一旦发生并发症，应立即处理，如血管痉挛使用尼莫地平，夹层使用支架覆盖，穿孔使用球囊封堵或支架覆盖。七、其他急诊治疗（一）抗血小板治疗对于不符合溶栓或取栓适应症的急性缺血性卒中患者，应尽早启动抗血小板治疗。阿司匹林160～300mg负荷剂量后，每日100～150mg维持治疗。轻型卒中（NIHSS≤3分）或高危TIA患者，阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗21天，之后单抗治疗。抗血小板治疗禁忌症包括活动性溃疡、血小板减少、严重出血倾向等。（二）抗凝治疗对于心源性栓塞患者，如出血风险低，可在发病后7～14天开始抗凝治疗。常用药物包括华法林（目标INR2.0～3.0）或直接口服抗凝剂（如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）。抗凝治疗禁忌症包括活动性出血、严重出血倾向、未控制的高血压等。（三）扩容治疗对于分水岭脑梗死、低血流动力学原因导致的脑梗死，可考虑扩容治疗，维持血容量与血压，改善脑灌注。常用药物包括生理盐水、羟乙基淀粉、白蛋白等。避免过度扩容导致心力衰竭或脑水肿。（四）神经保护治疗目前尚无公认有效的神经保护药物。依达拉奉是一种自由基清除剂，可减轻氧化应激损伤，改善神经功能，但循证医学证据有限。其他神经保护药物如胞二磷胆碱、银杏叶提取物等证据不足，不推荐常规使用。（五）降纤治疗降纤治疗是通过降低纤维蛋白原，改善血液流变学，预防血栓进展。常用药物包括巴曲酶、降纤酶、蚓激酶等。降纤治疗适用于血浆纤维蛋白原升高、进展性卒中患者，但证据不足，不推荐常规使用。（六）扩血管治疗扩血管治疗是通过扩张脑血管，改善侧支循环，增加脑血流。常用药物包括尼莫地平、前列地尔、长春西汀等。对于后循环缺血、脑血管痉挛患者，可考虑使用，但证据有限，不推荐常规使用。八、并发症处理（一）颅内出血颅内出血是溶栓与血管内治疗最严重的并发症。一旦发生，应立即停用溶栓药物，纠正凝血功能障碍（输注冷沉淀、血小板、新鲜冰冻血浆），控制血压，神经外科会诊评估手术指征。对于小量出血可保守治疗，大量出血或脑疝形成者应手术清除血肿。（二）脑水肿与脑疝大面积脑梗死可导致严重脑水肿，形成脑疝，危及生命。脑水肿多在发病后2～5天达高峰。治疗包括床头抬高、过度通气、渗透性脱水剂、利尿剂、亚低温治疗等。对于药物难以控制的颅内高压，应尽早行去骨瓣减压术。去骨瓣减压术可降低死亡率，但可能导致去皮质状态、偏瘫加重等并发症。（三）癫痫发作脑梗死后癫痫发作发生率为2%～10%。脑叶梗死、皮质受累患者癫痫发生率高。对于癫痫发作患者，应使用抗癫痫药物控制，常用药物包括左乙拉西坦、丙戊酸钠、苯妥英钠等。不建议预防性使用抗癫痫药物。（四）肺炎肺炎是脑梗死后常见并发症，与吞咽困难、意识障碍、长期卧床有关。预防措施包括定期翻身拍背、雾化吸入、早期康复训练。一旦发生肺炎，应根据病原学选用敏感抗生素。（五）深静脉血栓与肺栓塞深静脉血栓与肺栓塞是脑梗死后致命性并发症。预防措施包括弹力袜、间歇充气加压装置、早期被动肢体活动。对于出血风险低者，可使用低分子肝素预防。一旦发生深静脉血栓或肺栓塞，应抗凝治疗，必要时置放下腔静脉滤器。（六）应激性溃疡应激性溃疡可导致消化道出血，表现为呕血、黑便。预防措施包括使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。一旦发生消化道出血，应禁食、胃肠减压、使用质子泵抑制剂、生长抑素等，必要时内镜止血或手术。（七）跌倒与压疮脑梗死患者由于肢体瘫痪、感觉障碍，易发生跌倒与压疮。预防措施包括床栏防护、定时翻身、使用防压疮床垫。九、预后与二级预防（一）预后评估脑梗死预后取决于多种因素，包括梗死部位、梗死面积、治疗时间窗、治疗方式、年龄、基础疾病等。NIHSS评分越高，预后越差。前循环大血管闭塞患者预后较差。及时溶栓或取栓可显著改善预后。发病后90天功能独立（改良Rankin评分0～2分）比例约为30%～50%。病死率约为15%～20%。（二）功能结局评估常用功能结局评估工具包括改良Rankin量表（mRS）、Barthel指数、格拉斯哥预后评分（GOS）等。mRS0～2分为功能独立，3～5分为残疾，6分为死亡。mRS应在发病后90天评估。（三）二级预防1.控制危险因素（1）血压控制：目标血压<140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病患者<130/80mmHg。常用降压药物包括ACEI、ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂等。（2）血糖控制：目标血糖7.0～10.0mmol/L，避免低血糖。（3）血脂控制：LDL-C目标<1.8mmol/L，极高危患者<1.4mmol/L。常用他