医疗机构十八项医疗质量安全核心制度落实情况检查表

医疗机构十八项医疗质量安全核心制度落实情况检查表1《首诊负责制》落实情况检查清单序号检查问题（原文要点）检查方式结果（√/×/N.A.）证据来源1是否建立书面制度，明确“首位接诊医师在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理”？查阅制度文件

制度文本2是否书面规定“医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行”？查阅制度文件

制度文本3是否书面规定“明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体”？查阅制度文件

制度文本4是否书面规定“保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性”？查阅制度文件

制度文本5是否书面规定“首诊医师应当做好医疗记录，保障医疗行为可追溯”？查阅制度文件

制度文本6是否书面规定“非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊”？查阅制度文件

制度文本7是否在制度或培训材料中界定“首诊责任主体”为医师、科室或医疗机构？查阅制度/培训记录

制度文本、培训记录8对急危重症需抢救患者，现场抽查是否有记录证明“医务人员全程陪同（含监护）或/及陪同转运，并积极抢救，必要时呼叫专科人员”？抽查抢救记录、现场观察

抢救记录、监控录像9对普通患者，抽查病历是否连续、完整地体现所有医疗行为？（患者或其法定代理人自主放弃的除外）抽查门急诊病历

病历系统10信息系统或纸质登记是否自动锁定“首诊科室+首诊医师”于患者挂号并到达诊室后？现场测试挂号流程

信息系统日志11是否设置拦截或提示机制，防止“医师接诊未挂号患者、患者所挂就诊号与所接触医师不符、或与科室(专科)不符”三种情形被误认定为首诊？现场测试挂号/接诊流程

信息系统提示记录12急危重症未挂号时，信息系统或纸质记录是否即时认定首位接诊医师为首诊医师？抽查急诊登记

急诊登记本13多科室联合抢救未明确主管科室时，是否有记录显示“所有有关科室执行急、危重患者抢救制度，协同抢救，不推诿、不擅自离开”？抽查抢救记录、现场观察

抢救记录、现场签名14是否有病历记录证明“门急诊患者诊断明确，医师已开具治疗医嘱且患者或其法定代理人知晓并接受处置方案”？抽查门急诊病历

病历系统15是否有病历记录证明“医师开具住院单，患者已办理完成入院手续”？抽查门急诊病历及入院登记

病历系统、入院处记录16对诊断不明确的门急诊患者，是否有书面记录显示“已告知患者或其法定代理人后续诊治方案，包括未完成检查/检验情况及结果评估方式”？抽查门急诊病历

病历系统17对急危重症患者，是否有记录证明“已确保患者及时妥善得到后续救治诊疗支持”？抽查抢救记录、交接单

抢救记录、交接班记录18是否书面规定“门急诊阶段一般由门急诊出诊医师负责”？查阅制度文件

制度文本19是否书面规定“住院阶段由所在科室的主管医师负责”？查阅制度文件

制度文本20是否书面规定“每一诊疗手段的实施者对该阶段承担首诊职责，且不限于医师”？查阅制度文件

制度文本21抽查病历是否显示首诊医师已“对诊疗行为履行告知义务并及时完成医疗记录”？抽查门急诊及住院病历

病历系统22对非本机构诊疗科目范围疾病且病情平稳患者，是否有转诊记录证明“提供适当就医建议、履行告知义务并书写转诊医疗记录”？抽查转诊病历

转诊记录23对非本机构诊疗科目范围疾病且急危重症患者，是否有记录证明“按急危重患者抢救制度进行诊疗”？抽查抢救记录

抢救记录24借用他人信息挂号且非急危重症时，信息系统或纸质记录是否显示“医师拒绝接诊，不承担首诊负责制主体责任”？抽查拒诊记录

拒诊登记、系统日志25借用他人信息挂号且急危重症时，是否有记录显示“按未挂号患者接诊并承担首诊职责”？抽查急诊登记

急诊登记本26是否保存并执行国家卫生健康委发布的《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网诊疗监管细则（试行）》等规定，作为互联网医疗首诊责任管理依据？查阅文件收发记录及系统配置

文件清单、系统截图2三级查房制度落实情况检查清单检查问题检查方式结果证据来源说明1.医疗机构是否明确“三级查房”指由不同级别医师（如主任医师-主治医师-住院医师）实施的查房活动？查阅制度文件、岗位职责□是□否制度文件、岗位职责说明书2.是否明确科主任领导下三级查房的工作原则（下级服从上级，所有服从科主任）？访谈科主任、查阅制度□是□否制度文件、科主任工作记录3.是否书面规定各级医师的医疗决策与实施权限？查阅权限授权文件□是□否授权文件、技术档案4.工作日是否每天至少查房2次？（抽查病历记录）抽查近1周病历（≥10份）□是□否病历病程记录、医嘱时间戳5.非工作日是否每天至少查房1次？抽查周末/节假日病历□是□否同上6.最高级别医师（如主任医师）是否每周至少查房2次？调阅查房记录签名□是□否查房记录、排班表7.中间级别医师（如主治医师）是否每周至少查房3次？同上□是□否同上8.术者是否在术前和术后24小时内亲自查房？（抽查手术病历）抽查近1月手术病历（≥5份）□是□否手术记录、查房记录9.查房时是否有下级医师陪同上级医师？现场观察≥3次查房□是□否视频监控、查房记录10.查房前医师是否了解患者病情变化及检查结果？抽查病历、访谈医师□是□否病历、医师访谈记录11.首次查房时医师是否向患者自我介绍？现场观察、患者访谈□是□否患者反馈、监控录像12.医师是否仪容端正、衣着整齐？现场观察□是□否监控录像、照片13.查房时是否仅讨论与患者疾病相关话题？现场观察□是□否监控录音、患者投诉记录14.是否制定书面《患者评估管理制度与流程》？查阅文件□是□否制度文件15.制度是否明确评估项目、评估人资质、标准、时限、记录格式？逐条核对制度内容□是□否制度文件16.是否涵盖住院、术前、麻醉、危重、营养、再评估、出院前等评估？抽查病历评估记录□是□否病历、评估表单17.评估是否由注册执业医师/护士或授权人员实施？核查评估人资质证书□是□否执业证书、授权文件18.评估结果是否在诊疗措施实施前完成？（抽查手术、输血等病例）抽查高风险操作病历□是□否评估记录与医嘱时间对比19.查房记录是否在当天完成？（抽查近1周病历）核对记录时间与查房时间□是□否病程记录、医嘱时间20.病情稳定时是否每2-3天合并记录一次？抽查长期住院病历□是□否病程记录间隔时间21.是否存在倒记或随意补记（抢救记录除外）？抽查病历修改痕迹□是□否病历修改痕迹、系统日志22.重要医嘱是否在病程记录中说明合理性？（如抢救、超常规治疗）抽查抢救/特殊病例□是□否病程记录、医嘱单23.查房时是否尊重患者知情权（如提供替代方案）？患者访谈、查阅知情同意书□是□否患者反馈、知情文件24.是否存在侮辱或歧视性语言？患者投诉记录、监控录音□是□否投诉记录、监控25.检查身体时是否遮挡隐私部位？现场观察□是□否监控录像26.是否避免在公开场合讨论患者病情？现场观察、患者投诉□是□否监控、投诉记录27.是否制定护理查房制度（含级别、频次、内容）？查阅护理部文件□是□否护理制度文件28.护理查房是否按护理程序实施评估？抽查护理记录□是□否护理评估单29.是否开展医师-护士-药师联合查房？查阅查房排班、现场观察□是□否联合查房记录30.药师是否对重点患者（多药、肝肾功能不全等）实施药学监护？抽查重点患者病历□是□否药师查房记录、用药建议31.科主任是否根据床位、工作量等合理组建医疗团队？查阅团队架构文件、排班表□是□否团队名单、排班表32.是否定期调整医疗团队成员并公布？查阅调整记录□是□否调整通知、会议纪要33.是否定期评估医师决策/实施权限并动态调整？查阅权限评估记录□是□否权限评估报告34.科室人力不足时是否合并相近专业科室或停止住院服务？查阅人力资源报告、停诊公告□是□否人力配置表、停诊文件35.急诊患者评估人员资质是否单独规定？查阅急诊科制度□是□否急诊科制度文件36.医疗管理部门是否履行三级查房监管职责？查阅监管检查记录□是□否监管报告、整改通知37.是否对查房中发现的问题进行整改并追踪？查阅整改记录□是□否整改报告、复查记录3会诊制度落实情况检查清单检查问题检查方式结果（合格/不合格/不适用）证据来源说明1.医疗机构是否制定了本机构的《会诊制度》文件，内容至少涵盖制度定义、基本要求及释义？查阅制度文件、OA系统、纸质档案

制度文件封面/文件编号/发布日期/适用范围页2.制度文件是否明确区分“机构内会诊”与“机构外会诊”并给出定义？查阅制度文本

制度文本相关章节3.制度文件是否明确区分“急会诊”与“普通会诊”并给出时限要求？查阅制度文本

制度文本相关章节4.机构内多学科会诊是否明确由医疗管理部门组织？查阅制度文本与职责分工

制度文本、医疗管理部门职责文件5.急会诊“10分钟内到位”是否写进制度并明确计时起点？查阅制度文本

制度文本“急会诊时限”条款6.普通会诊“24小时内完成”是否写进制度并明确计时起点？查阅制度文本

制度文本“普通会诊时限”条款7.医疗机构是否统一制定并发布《会诊单》模板？查看空白会诊单样式、版本号

空白会诊单（纸质/电子）8.《会诊单》模板是否包含：住院号/就诊卡号、姓名、性别、年龄、简要病情及诊疗情况、会诊目的、申请人签名、申请时间（到分钟）、会诊意见或建议、会诊人签名及会诊完成时间（到分钟）？逐项核对模板字段

空白会诊单9.制度文本是否明确“会诊发出”的定义（电话呼叫、电子/纸质申请单）？查阅制度文本

制度文本“会诊发出”条款10.制度文本是否明确“会诊申请收到”的定义（接听电话、收到电子/纸质申请单）？查阅制度文本

制度文本相关条款11.制度是否规定急会诊必须采用即发即达方式（电话通知）且申请单不需送达应邀科室？查阅制度文本

制度文本“急会诊通知方式”条款12.医疗机构是否制定并发布完整的六类会诊流程文件？（机构内普通、机构内急会诊、机构内多学科、邀请机构外、被邀外机构、远程）查阅流程文件目录及文本

流程文件首页及目录13.医疗管理部门是否制定急会诊10分钟到位保障方案（通信、路径、电梯、人力）并定期演练？查阅方案文件、演练记录

方案文本、演练签到表、照片14.急会诊记录单是否明确记录“邀请会诊时间”和“会诊到达时间”并精确到分钟？抽查近3个月急会诊记录单≥5份

急会诊记录单15.制度是否规定普通会诊由主治及以上或三级查房中中级及以上医师提出？查阅制度文本

制度文本“普通会诊申请资质”条款16.制度是否规定多学科会诊请求人员为科主任/主诊/医疗组长/带组主任医师等？查阅制度文本

制度文本“多学科会诊申请资质”条款17.邀请机构外专家会诊是否需科主任同意及医疗管理部门批准？查阅制度文本、审批单

制度文本、外请专家审批单18.制度是否规定普通会诊受邀医师需具备主治医师资质或医疗管理部门认定？查阅制度文本

制度文本“受邀医师资质”条款19.制度是否明确急会诊请求/受邀医师资质不受限但首选在岗最高资质？查阅制度文本

制度文本“急会诊资质”条款20.制度是否规定会诊请求人员原则上应陪同会诊？查阅制度文本

制度文本“陪同会诊”条款21.制度是否规定急会诊请求方必须全程陪同？查阅制度文本

制度文本“急会诊陪同”条款22.制度是否要求会诊意见处置情况在病程记录中体现，未执行需注明理由？查阅制度文本

制度文本“病程记录”条款23.制度是否明确禁止电话会诊，仅允许电话交流作为抢救过渡？查阅制度文本

制度文本“电话会诊禁止”条款24.制度是否规定前往或邀请机构外会诊须执行《医师外出会诊管理暂行规定》（2005）？查阅制度文本

制度文本“外院会诊”条款25.制度是否明确远程/互联网医院会诊执行2018年国家卫健委相关规范？查阅制度文本

制度文本“远程会诊”条款26.制度是否要求医疗机构制定门诊疑难病例会诊管理制度与流程？查阅制度文本

制度文本“门诊疑难会诊”条款27.实际运行中，近3个月急会诊是否全部在10分钟内到达？抽查急会诊记录单≥10份，核对“到达时间-发出时间”≤10分钟

急会诊记录单28.实际运行中，近3个月普通会诊是否全部在24小时内完成？抽查普通会诊记录单≥10份，核对“完成时间-发出时间”≤24小时

普通会诊记录单29.多学科会诊是否均由医疗管理部门发出会诊通知？抽查多学科会诊通知单≥5份，查看签发部门

多学科会诊通知单30.会诊单填写是否完整无空项？（按第8项字段逐一核查）抽查近3个月会诊单≥20份

会诊单31.会诊单签名是否手写或电子签名可追溯？抽查会诊单≥20份

会诊单32.病程记录中是否记录会诊意见执行情况？抽查对应病历≥20份，检索“会诊意见”关键词

病程记录33.如未执行会诊意见，是否在病程记录中注明理由？抽查病历≥20份，查找“未执行理由”

病程记录34.急会诊请求人员是否全程陪同？（现场追踪或查看监控）现场抽查≥3例急会诊

视频监控/陪同签名35.普通会诊请求人员是否到场陪同？（抽查）现场抽查≥5例普通会诊

视频监控/陪同签名36.急会诊是否采用电话呼叫并记录呼叫时间？抽查急会诊记录≥5份，核对电话记录

电话系统记录/急会诊记录37.外院会诊是否留存科主任同意及医疗管理部门批准记录？抽查外院会诊审批单≥5份

外请专家审批单38.远程会诊是否留存符合国家2018年规范的操作记录？抽查远程会诊记录≥3份

远程会诊系统日志、知情同意书39.门诊疑难病例会诊是否按机构自定制度执行并留存记录？抽查门诊疑难病例会诊记录≥3份

门诊会诊记录40.会诊结束是否以受邀医师完成会诊意见书写为标志？抽查会诊单≥10份，查看会诊完成时间与会诊意见书写时间一致性

会诊单4分级护理制度落实情况检查清单序号检查问题检查方式结果证据来源说明1医疗机构是否已按

WS/T431-2013等文件制定本机构分级护理制度？查文件是/否①机构正式发布的分级护理制度文本及颁布日期2制度文本是否明确列出特级、一级、二级、三级共4个护理级别？查文件是/否②制度文本条款3制度文本是否要求依据患者“病情和/或自理能力”动态调整护理级别？查文件是/否③制度文本条款4制度文本是否要求对护理级别进行“明确标识”？查文件是/否④制度文本条款5实际运行中，特级护理对象是否全部符合“维持生命、实施抢救性治疗的重症监护患者”或“病情危重、随时需监护/抢救”条件？现场抽查最近一个月特级护理病历≥10份是/否⑤病历首页及护理级别医嘱6一级护理对象是否全部符合“病情趋向稳定重症、不稳定、术后需严格卧床、自理能力重度依赖”四项情形之一？现场抽查最近一个月一级护理病历≥10份是/否⑥病历首页及护理级别医嘱7二级护理对象是否全部符合“病情稳定或未明确诊断需观察且轻度依赖、病情稳定需卧床且轻度依赖、病情稳定或康复期且中度依赖”三项情形之一？现场抽查最近一个月二级护理病历≥10份是/否⑦病历首页及护理级别医嘱8三级护理对象是否全部符合“病情稳定或康复期且轻度依赖或无须依赖”条件？现场抽查最近一个月三级护理病历≥10份是/否⑧病历首页及护理级别医嘱9所有患者病历中，护理级别是否均由“医生开具医嘱”？抽查≥20份病历是/否⑨病历医嘱单10所有患者病历中，护理级别调整后是否有对应的新医嘱记录？抽查≥20份病历是/否⑩病历医嘱单11所有患者病历是否保存有“病情评定记录”且由主治医师签字？抽查≥20份病历是/否⑪病程记录/病情评定表12病情评定是否包含“病危/抢救、病重/病情不稳定、病情稳定/康复期”三类？抽查≥20份病历是/否⑫病程记录/病情评定表13病情评定是否在病情变化后“及时更新”并签字？抽查≥20份病历是/否⑬病程记录时间戳与医生签字14所有患者入院（或转入）时，护士是否完成首次

Barthel指数评分？抽查≥20份病历是/否⑭首次护理评估单15所有患者出院时，护士是否完成末次

Barthel指数评分？抽查≥20份病历是/否⑮出院护理评估单16手术患者手术当天是否完成

Barthel指数评分？抽查手术病历≥10份是/否⑯手术当日护理记录17手术患者术后第一天是否完成

Barthel指数评分？抽查手术病历≥10份是/否⑰术后第一天护理记录18出现“病情变化”时，护士是否重新进行Barthel指数评分？抽查近一个月有病情变化记录的病历≥10份是/否⑱护理记录单19Barthel指数评分是否包含进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目？抽查≥20份首次评估单是/否⑲评估单项目完整性20Barthel指数评分是否按量表分值准确计算总分？抽查≥20份首次评估单，逐条核算是/否⑳评估单总分计算21Barthel指数评分后，是否将自理能力划分为“重度依赖（≤40）、中度依赖（41-60）、轻度依赖（61-99）、无须依赖（100）”四档？抽查≥20份首次评估单是/否㉑评估单分级栏22床头卡是否以颜色/文字形式标识患者护理级别？现场抽查≥20个床位是/否㉒床头卡正反面23床位图（含电子信息卡）是否同步显示患者护理级别？现场查看护士站电子系统≥20个床位是/否㉓系统截图/打印件24护理级别调整后，床头卡、电子信息卡是否在24小时内同步更新？抽查近一周有级别调整的病例≥5份，比对医嘱时间与更新时间是/否㉔医嘱时间戳与床头卡更换记录25特级护理标识是否使用红色？现场抽查所有特级护理床位是/否㉕床头卡/电子卡颜色26一级护理标识是否使用粉红色？现场抽查所有一级护理床位是/否㉖床头卡/电子卡颜色27二级护理标识是否使用蓝色？现场抽查所有二级护理床位是/否㉗床头卡/电子卡颜色28三级护理标识是否使用绿色或无标记？现场抽查所有三级护理床位是/否㉘床头卡/电子卡颜色29制度文本及培训记录是否明确

Barthel指数评分标准及分值？查文件及培训课件是/否㉙制度文本附录、培训签到表30护理人员是否知晓

Barthel指数评分10项内容？现场口头考核≥10名护士是/否㉚考核记录（录音/签字）31护理人员是否知晓“病情+自理能力”双重标准决定护理级别？现场口头考核≥10名护士是/否㉛考核记录32护理人员是否知晓护理级别颜色标识含义？现场口头考核≥10名护士是/否㉜考核记录33近一年是否开展过分级护理制度专项督查？查督查记录是/否㉝督查通报、整改报告34督查是否对“级别与病情/自理能力不符”问题进行量化分析？查督查记录是/否㉞督查通报内容35督查发现问题是否制定整改措施并追踪落实？查整改追踪表是/否㉟整改完成签字5值班与交接班制度落实情况检查清单序号检查问题检查方式结果证据来源说明1是否建立“全院性医疗值班体系”覆盖临床、医技、护理、后勤部门？查阅机构文件、部门值班制度、现场核查后勤部门排班表是/否机构正式发布的值班制度文件、后勤部门排班记录2是否明确各值班岗位职责并以文件形式固定？抽查3个以上科室的岗位职责文件是/否科室岗位职责文件、OA系统公示截图3值班表是否对全院公开？现场查看院内公示栏、内网、护士站是/否公示照片、系统截图4值班表是否覆盖所有与患者诊疗相关岗位及全部时段？抽查最近1个月值班表，核对岗位与时段完整性是/否值班表原件或电子版5是否建立医院总值班制度？查阅医院管理制度汇编是/否制度文件编号及发布日期6是否单独设置医疗总值班、护理总值班（有条件医院）？查阅人事任命文件、排班表是/否任命通知、排班表7总值班人员是否经培训并考核合格？查看培训通知、考核记录、证书是/否培训签到表、考核成绩单8是否制定总值班管理制度（含岗位职责、资质、人数、通信工具、交接班机制、记录清单）？查阅制度文本是/否制度文件9是否明确总值班主管部门并履行管理职责？查看部门职责分工文件、工作记录是/否职责分工文件、月度检查记录10当值医务人员是否均注册在本机构？抽查10人执业证书与机构注册系统比对是/否执业证书复印件、注册系统截图11非本机构执业人员是否未单独值班？抽查排班表、现场访谈护士是/否排班表、护士访谈记录12进修医师前3个月是否未单独值班？查看进修医师排班记录是/否排班表、进修协议13规培人员单独值班是否符合“取得执业证书+本机构注册+规培满1年+考核合格”四项条件？抽查规培人员档案、排班表是/否人事档案、排班表14值班人员是否擅自离岗？抽查监控录像、护士访谈是/否监控截图、访谈记录15值班人员休息时是否在指定地点？现场查看休息区、抽查监控是/否现场照片、监控记录16各级值班人员通讯是否畅通？现场拨打值班电话、抽查对讲机是/否通话记录、设备检查表17是否设置“交接班专册”或电子系统？现场查看记录册或登录电子系统是/否记录册原件、系统界面截图18交接班记录是否由交班和接班人员共同签字（或电子签名）？抽查最近1周记录，核对签字是/否交接班记录原件、系统审计日志19四级手术患者手术当日是否床旁交班？抽查手术排程、交接班记录是/否手术通知单、床旁交班记录20急危重患者是否床旁交班？抽查危重患者病历、交接班记录是/否危重患者标识、床旁交班记录21床旁交班内容是否及时记入交接班记录？核对床旁交班时间与记录时间是/否交班记录时间戳22医师交接班记录是否包含：新入院诊断未明、急危重、当日手术/侵入操作、危急值患者等？抽查10份记录核对要素是/否交接班记录23护理交接班记录是否包含：患者基本信息、入院情况、病情变化、诊疗计划、饮食睡眠情绪等？抽查10份记录核对要素是/否护理交接班记录24值班人员是否在下班前将重要处置记录于交接班记录？抽查当日值班记录是/否交接班记录25电子交接班记录是否留痕可追溯？查看系统修改日志是/否系统后台日志26交接班记录保存时限是否符合临床需求？查看保存制度、抽查存档是/否档案管理制度、存档记录27是否以文件形式明确各岗位值班时间与区域？查阅制度文件、科室排班是/否制度文件、排班表28排班表是否提前公开？查看公示时间是/否公示截图29接班人员未到岗前，交班人员是否离岗？抽查监控、护士访谈是/否监控截图、访谈记录30病区值班医师是否参加择期手术？抽查手术排程、值班表是/否手术通知单、值班表31若参加择期手术，是否有同级别医师替班并备案？查看替班记录、医疗管理部门备案表是/否替班记录、备案表32病区值班医师是否在正常工作时间参加门诊？抽查门诊排班、值班表是/否门诊排班表33若参加门诊，是否经科主任批准并替班？查看批准记录、替班记录是/否审批单、替班记录34值班医师处理急会诊或紧急手术时，是否启动应急预案？抽查应急启动记录是/否应急预案启动记录35值班期间所有诊疗活动是否及时记入病历？抽查5份病历核对时间是/否病历系统时间戳6疑难病例讨论制度落实情况检查清单序号检查问题检查方式结果证据来源说明1.1医疗机构是否以正式文件（制度、通知、手册等）明确“疑难病例讨论”定义，且内容与本制度完全一致？文档审查

文件名称、发布日期、章节1.2医疗机构是否向全体医务人员发布并确保知晓上述定义？访谈+现场查看（培训签到、OA系统阅读记录）

培训资料、系统截图1.3医疗机构是否制定并发布“院级疑难病例识别基本指征”文件？文档审查

制度/规范文件1.4院级识别基本指征是否至少涵盖以下四类情形：①无明确诊断或方案难定；②疗效周期内未达预期疗效；③非计划再次住院/手术；④危及生命或严重器官损害并发症？文档审查逐项核对

文件原文页码1.5临床科室是否在院级指征基础上，进一步细化并形成书面“科级疑难病例识别标准”？文档审查

科室制度、会议纪要1.6科级识别标准是否经过科室集体讨论并留存记录？文档审查

会议记录签字页2.1疑难病例讨论是否均由“科室或医疗管理部门”发起并留有发起记录？文档审查+系统截图

电子病历系统/纸质申请单2.2讨论原则上是否由科主任主持？文档审查（讨论记录主持人签字）

讨论记录2.3科主任因公差无法主持时，是否向医疗管理部门备案并由其指定科室负责人主持？文档审查（备案表、指定记录）

备案表2.4出现以下任一情形时，是否由医疗管理部门人员主持：①病情复杂超出本科常见范围；②需多学科参与；③有机构外人员参加？文档审查

讨论记录、邀请函2.5讨论是否“全科人员参加”？抽查3次记录核对签到。现场查看+文档审查

签到表2.6需要时是否邀请相关科室或机构外人员并保留邀请函/签到？文档审查

邀请函、签到表2.7每次讨论成员中，具有主治及以上职称者是否≥2人？抽查3次记录核对职称。文档审查

讨论记录中职称列3.1医疗机构是否制定并下发统一的“疑难病例讨论记录模板”？文档审查

模板文件3.2模板内容是否至少包含：①患者基本信息；②讨论时间、地点；③参加人员（外院/外科室需注明学科、职称）；④主持人、记录人；⑤各发言人要点；⑥讨论结论（后续诊疗方案）；⑦主持人审核签字？文档审查逐项核对

模板文件3.3讨论记录是否使用“专册”或等效电子专册，并分类连续编号？现场查看

纸质专册封面/电子系统目录3.4讨论结论是否在讨论结束后24小时内记入病历？抽查3份病历。现场查看病历系统

病历记录时间戳3.5主持人是否在记录上审核签字？抽查3次记录。文档审查

签字页4.1各临床科室是否根据实际自行确定疑难病例讨论频次，并形成书面规定？文档审查

科室制度4.2抽查过去6个月记录，科室实际讨论次数是否≥书面规定频次？文档审查

讨论记录目录4.3医疗机构是否建立“疑难病例经验交流机制”（如院内讲座、案例汇编）并留存资料？文档审查+现场查看

讲座通知、汇编目录4.4抽查2次经验交流活动，是否使用已讨论的疑难病例作为素材？文档审查+访谈

PPT、讲义、签到表5.1随机抽取5例已讨论的疑难病例，追踪其最终诊断与讨论结论一致性？病历追踪

出院诊断、随访记录5.2若存在结论未执行/变更，是否记录原因分析并再次讨论？文档审查

病历病程记录、再次讨论记录7急危重患者抢救制度落实情况检查清单序号检查问题（原文/释义要点）检查方式结果（√/×/NA）证据来源说明1医疗机构是否已书面明确“急危重患者”范围，且范围至少包含制度列出的5类情形（急性起病诊断未明/诊断明确有治疗时间窗/生命体征不稳定/危急值/其他预计严重后果）抽查制度文件、急危重患者范围清单、科室培训材料

制度文件、科室范围清单、培训签到表2各临床科室是否已根据本机构/科室疾病谱制定并公示本科室“急危重患者”具体范围抽查≥3个科室的急危重患者范围文件、现场查看公示栏

科室文件、公示栏照片3医疗机构是否建立抢救资源“配置制度”，明确各医疗区域抢救人员、药品、设备的最低配置标准抽查抢救资源配置制度文本、设备/药品配置清单

制度文本、配置清单4医疗机构是否建立抢救资源“紧急调配制度”，并形成固定流程（含人员、药品、设备、床位、多科室协作等5项）抽查紧急调配制度文本、流程图

制度文本、流程图5上述紧急调配制度是否每年至少演练1次且有演练记录抽查最近1年演练方案、记录、照片/视频

演练方案、记录、影像6是否建立“绿色通道”机制文件，明确“先救治后付费”原则及各部门职责抽查绿色通道制度、职责分工表

制度文件、职责表7绿色通道是否覆盖制度列出的4项内容（病种/流程/财务/标识）现场查看标识、抽查绿色通道流程图及财务先救治后付费记录

现场照片、流程图、收费系统记录8对非本机构诊疗范围的急危重患者，是否建立转诊帮助机制（含转运前评估、告知、生命支持设备、资料交接、合作机构转接服务）抽查转诊制度、转运交接单、合作机构协议

制度文本、交接单、协议9所有医务人员是否已完成抢救技能培训并有考核合格记录抽查人事部门培训档案、考核成绩单

培训档案、成绩单10是否建立专科抢救人员培养计划（心包穿刺、气道开放、动静脉穿刺、心电复律、呼吸机使用等）抽查培养计划、人员名单及资质证书

计划文件、资质证书11是否建立“应急医疗分队”并明确启动条件；分队人员是否具备相应资质抽查应急分队名单、资质证书、启动记录

名单、资质、启动记录12抢救药品目录是否根据区域常见急危重症制定，至少包含制度列出的8大类药品（心肺复苏药、呼吸兴奋药、血管活性药等）抽查抢救药品目录、药房库存系统截图

目录、系统截图13抢救药品数量是否满足本区域常见急危重症抢救需求，查看近6个月消耗及补药记录抽查药房库存报表、补药记录

报表、记录14抢救设备目录是否根据常见急危重症制定，至少包含制度列出的10种设备（吸氧、简易呼吸器、除颤、心电监护等）抽查抢救设备目录、设备台账

目录、台账15抢救设备是否固定放置、方便可及，现场查看标识及位置图现场抽查≥3个病区/急诊/ICU

现场照片、位置图16抢救设备是否建立“定期维护巡查制度”，并保留最近6个月巡查记录抽查维护制度、巡查记录表

制度、记录表17医务人员是否知晓抢救设备位置、使用方法及故障时替代设备调配流程（随机提问各单元≥3人）现场口头提问并记录答案

提问记录18医务人员是否知晓抢救药品使用流程、补药流程及应急预案（随机提问各单元≥3人）现场口头提问并记录答案

提问记录19临床科室是否设置“抢救区域”和“抢救床位”，现场查看数量及标识现场查看并拍照

现场照片20抢救流程图是否“程式化”、“清单式”，涵盖时限要求、获取抢救资源路径，并在抢救区域张贴现场查看抢救流程图、清单目录

现场照片、流程图21是否对心脏骤停患者张贴CPR流程图，并向患者及家属普及急救知识（查看张贴及宣教记录）现场查看张贴位置、抽查宣教记录

现场照片、宣教记录22是否每半年开展一次抢救流程知晓和执行情况的培训、督查、评估，并形成持续改进记录抽查培训签到、督查记录、评估报告

签到表、督查记录、报告23急危重症患者多学科救治时，是否由现场最高资质/资历医师主持多学科会诊抽查近6个月多学科会诊记录，查看主持人资质

会诊记录、医师资质24当救治科室存在争议时，是否立即通知医疗管理部门协调确认（查看通知记录）抽查争议协调记录

协调记录25抢救记录是否在抢救完成后6小时内完成，时间具体到分钟，主持抢救人员审核签字抽查近6个月病历≥10份，核对记录时间与签字

病历26抢救记录内容是否包含病情变化、抢救时间及措施、参加抢救医务人员姓名同上

病历27因抢救未能及时书写病历/录入医嘱的，是否在抢救结束后6小时内补记补录并注明同上

病历28是否及时向患方告病危，并记录沟通说明抽查病历中病危告知书及沟通记录

病历、告知书8术前讨论制度落实情况检查清单序号检查问题（原文要求）检查方式结果（合格/不合格/不适用）证据来源说明1除紧急抢救生命的急诊手术外，所有住院手术（含日间手术、有创介入、内镜手术）是否均已完成术前讨论？抽取住院病历、日间手术病历、介入/内镜手术记录，逐一核对是否存在术前讨论记录

病历系统中病程记录、术前小结、手术医嘱开立时间2抽取的急诊手术病历中，是否均为“紧急抢救生命”情形且无术前讨论？抽查急诊手术病历，核对手术医嘱开立时间与术前讨论记录

急诊手术登记本、病历、手术医嘱时间戳3术者是否实际参加了本院每一例住院手术的术前讨论？调取术前讨论记录，核对术者签名或音视频签到

术前讨论记录单、会议签到表、音视频存档4科室是否已明确本科室各级手术对应的“手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论、全科讨论”四种范围，并经医疗管理部门审定？查阅科室书面文件及医疗管理部门批复

科室制度文件、OA批复、纸质/电子审批单5新开展手术、高风险手术、毁损性手术、非计划再手术、医患争议/纠纷手术、重要脏器功能衰竭手术，是否均纳入“全科讨论”范围并有记录？抽取上述六类手术病历，核对讨论级别与主持人

手术分级目录、术前讨论记录、主持人签名6全科讨论是否由科主任或其授权的副主任主持？查看全科讨论记录中的主持人签名与授权文件

会议记录、授权委托书7上述六类特殊情形手术讨论时，是否“必要时”邀请了医疗管理部门参加？抽查病历，查看会议记录或签到中有无医疗管理部门人员签名

会议签到表、记录8涉及多学科或合并症可能增加手术风险的手术，术前讨论是否邀请了相关科室参加，或已先完成相关学科会诊？抽取多学科/合并症手术病历，核对会诊单或讨论记录

术前讨论记录、会诊单9术前讨论结论是否已记入病历？抽查病历，查看病程记录或术前小结

电子/纸质病历10术前讨论结论是否包含：临床诊断、手术指征、拟行术式、麻醉方式、术中术后风险及应对措施、特殊术前准备、注意事项？逐项比对记录内容

病程记录、术前小结11术前讨论完成时间是否早于手术医嘱开立时间及知情同意书签署时间？调取时间戳比对

病程记录时间、手术医嘱时间、知情同意书签署时间12术前讨论记录时间与实际讨论时间不一致时，是否如实记录了实际讨论时间？抽查病历，查看记录

病程记录13术前讨论结论由谁记录？记录人是否在病历中可识别？查看病历记录人签名

病程记录签名栏14术前讨论结论最终由术者签名确认？核对术者签名

病程记录/术前小结术者签名15门诊手术是否由参加手术的医师及相关人员在术前共同讨论，并在门诊病历中清楚记录诊断、适应证与禁忌证、手术方式、麻醉方式、注意事项？抽查门诊手术病历

门诊病历系统16四级手术术前是否组织了多学科讨论（线下）并形成书面结论？抽取全部四级手术病历，核对多学科讨论记录

四级手术目录、多学科讨论记录、签到表17四级手术多学科讨论记录是否包括：患者承受能力、手术指征与禁忌证、替代治疗方案、预期效果、风险评估、处置预案？逐项比对讨论记录

多学科讨论记录18四级手术多学科讨论是否涵盖与诊断相关的医技科室、重要器官功能不全治疗科室、围手术期管理相关科室？查看讨论记录中参会科室名单

会议签到表、记录19四级手术多学科讨论是否将重大手术审批、术后监测方案纳入结论？查看讨论结论

讨论记录20日间手术是否按住院手术要求完成术前讨论，并留存手术组或医师团队讨论记录？抽取日间手术病历

病历系统讨论记录21科室是否建立书面制度明确“科学、必要、适宜”原则来确定术前讨论参加人员范围？查阅科室制度

科室制度文件22科室是否将术前讨论参加人员范围文件报医疗管理部门审批并存档？查看审批流程痕迹

OA系统、纸质审批表9死亡病例讨论制度落实情况检查清单序号检查问题检查方式结果证据来源说明1是否明确界定“医疗机构内死亡病例”范围？核查制度文件及科室执行记录□是□否制度文件、科室死亡病例登记册2门急诊死亡病例是否由最终接诊医师所在科室完成讨论？抽查门急诊死亡病例讨论记录□是□否门急诊死亡病例讨论记录、会议签到表3死亡病例讨论是否在患者死亡后5个工作日内完成？核对死亡时间与讨论记录日期□是□否死亡证明、讨论记录首页4尸检病例是否在尸检报告出具后5个工作日内再次讨论？核查尸检报告日期与再次讨论记录日期□是□否尸检报告、再次讨论记录5讨论是否在“全科范围”内进行？（即设置科室主任的临床专科）核查科室设置文件及会议签到表□是□否医院科室架构文件、签到表6参会医师是否包括本科室全部在岗医师？对比科室排班表与签到表□是□否科室排班表、签到表7进修医师、规培医师、护理人员、实习人员是否可旁听？核查签到表备注栏或会议记录□是□否会议记录、签到表备注8复杂病例是否邀请相关科室副主任医师以上职称医师参加？核查多学科讨论记录及受邀医师资质□是□否受邀医师职称证明、多学科讨论记录9多学科诊治死亡病例是否由医疗管理部门负责人主持？核查多学科讨论记录主持人签字□是□否多学科讨论记录首页、主持人资质证明10科主任是否在患者死亡后1周内因故不在岗时，向医疗管理部门申请指定主持人？核查科主任请假记录及医疗管理部门批复□是□否请假条、医疗管理部门批复文件11被指定主持人是否为本科室副主任或指定人员？核查指定主持人资质及授权文件□是□否授权文件、主持人职称证明12讨论记录是否使用机构统一模板？对比模板与讨论记录格式□是□否机构模板文件、讨论记录13记录是否由主持人审核签字？核查记录末页主持人签字□是□否讨论记录末页签字栏14讨论结果是否记入病历？（包括时间、地点、主持人、死亡诊断、死亡原因）抽查归档病历中讨论结果页□是□否归档病历、病历修改记录15病历未归档时，是否延迟归档直至讨论完成？核查病历归档流程记录□是□否病历归档登记表16病历已归档时，是否履行归档病案修改流程？核查医疗管理部门批准启封记录□是□否病案启封申请表、批准文件17是否明确死亡病例汇总分析的责任部门？核查部门职责文件□是□否医院部门职责红头文件18是否至少每季度进行一次全院性死亡汇总分析？核查季度分析报告日期□是□否季度分析报告首页19是否对短时间内死亡人数偏离常态的情况快速启动分析？核查异常事件启动记录□是□否异常事件报告、启动分析通知20持续改进意见是否包括：①诊断/治疗/抢救缺陷改进措施？②制度流程及系统安全问题优化？③针对性培训？核查改进意见清单及培训记录□是□否改进意见报告、培训签到表21医院是否明确统一的死亡病例讨论结果归档流程？核查流程文件及实际执行情况□是□否流程文件、归档病历实例10查对制度落实情况检查清单序号检查问题检查方式结果证据来源说明1医疗机构是否明确查对制度适用于所有医疗行为及医疗器械、设施、药品？查阅制度文件、岗位职责说明书□是□否文件名称及条款编号2制度是否覆盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行、医疗环境安全？对照制度文件逐项核对□是□否文件条款及覆盖范围描述3每项医疗行为是否均查对患者身份？抽查5份病历/医嘱执行记录□是□否病历记录、查对签名4是否至少使用两种身份查对方式？现场观察操作过程□是□否查对记录表、操作录像5是否严禁使用床号/病房号作为身份标识？抽查腕带、床头卡信息□是□否腕带照片、床头卡样本6无名患者诊疗是否双人核对？抽查无名患者病历□是□否病历中双人签名记录7电子设备识别身份时是否同步口语化查对？现场观察操作过程□是□否操作录像、查对记录8查对信息是否包含姓名、住院号/门急诊号、身份证号/护照号、出生年月日？抽查腕带、病历首页□是□否腕带照片、病历截图9是否禁止仅使用病房号/床位号查对？抽查查对记录□是□否记录表备注栏10患者是否主动陈述姓名确认？（开放式提问）模拟患者访谈□是□否访谈录音、问卷记录11昏迷/意识不清患者是否由陪同人员陈述姓名+双人核对？抽查此类患者病历□是□否病历中陪同人员签字12无名患者是否按性别+就诊月日+时分临时命名并双人核对？抽查无名患者腕带□是□否腕带照片、临时命名规则文件13身份确认后是否及时更新腕带信息？跟踪无名患者后续病历□是□否腕带更换记录14开具/执行医嘱是否查对患者身份？抽查5份医嘱单□是□否医嘱单查对签名15给药前是否查对患者身份+药品信息？现场观察发药流程□是□否发药记录、查对表16手术/操作前是否查对患者身份+部位+术式？抽查手术安全核查表□是□否手术记录、核查表17麻醉前是否查对患者身份+麻醉方式？抽查麻醉记录单□是□否麻醉记录签名18输血前是否查对患者身份+血袋信息？抽查输血记录□是□否输血查对表19检验标本采集是否查对患者身份+标本类型？抽查标本采集记录□是□否标本标签、记录表20检查/发放营养膳食是否查对患者身份？抽查膳食发放记录□是□否膳食签收单21接送转运患者是否查对身份+目的地？抽查转运交接单□是□否交接单签名22调剂处方是否执行“四查十对”？抽查5张处方+调剂记录□是□否处方审核记录23是否查对科别、姓名、年龄？抽查处方与患者信息□是□否处方与病历比对24是否查对药名、剂型、规格、数量？抽查药品标签与处方□是□否药品包装照片25是否查配伍禁忌+用法用量？抽查处方审核系统拦截记录□是□否系统预警截图26是否查用药合理性+临床诊断？抽查处方点评报告□是□否点评表27高警示药物调配是否双人核对？抽查高警示药物记录□是□否双人签名记录28夜间单人值班是否执行“单人双次复核+双签字”？抽查夜班记录□是□否夜班查对表29接收申请单是否核查填写完整性+临床诊断？抽查病理申请单□是□否申请单审核记录30标本接收是否核对申请单号与标本号一致性？抽查标本接收记录□是□否标本签收表31取材时是否核对组织块数量？抽查取材记录□是□否取材交接单32出片时是否核对切片数量及号码？抽查切片记录□是□否切片标签33出具报告时是否核对患者姓名、病区、住院号等？抽查病理报告□是□否报告与申请单比对34外借切片是否核对患者姓名+病理号？抽查外借记录□是□否外借登记表35还片时是否核对会诊意见与原诊断一致性？抽查还片记录□是□否会诊意见记录36管理部门是否定期巡查+保养并记录？抽查巡查记录表□是□否巡查日志37临床科室代巡查人员是否经培训+考核？抽查培训档案□是□否培训签到表、考核成绩38生命支持设备是否有运行状态明示标记？现场查看设备标识□是□否设备照片39使用前是否核查有效期+日常检查+清洁？抽查使用记录□是□否设备使用登记表40使用后是否按保养说明完成保养？抽查保养记录□是□否保养记录单41医疗器械/设施设备管理人员是否纳入查对制度？抽查岗位职责文件□是□否岗位说明书42病历复印等行政人员是否执行身份查对？抽查病历复印登记□是□否复印登记记录43康复治疗/临床营养/检验/病理/放射技术人员是否执行相关查对？抽查各科室操作记录□是□否操作记录签名11手术安全核查制度落实情况检查清单序号检查问题（原文要求）检查方式结果（√/×/NA）证据来源说明1医疗机构是否已正式发布手术安全核查制度及标准化流程文件？查阅机构红头文件、制度汇编、官网公示

文件名称、文号、发布日期2制度文件是否覆盖麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时段？核对制度目录与正文

页码/章节3制度是否明确“四个正确”——患者、麻醉、部位、术式？检索关键词“四个正确”或同义表述

原文引用4制度是否将手术安全核查表纳入病历管理要求？查看制度中“病历”条款

条款编号5制度是否引用或对应2010年版《手术安全核查制度》（卫办医政发〔2010〕41号）？检索文件引用清单

引用条款6制度是否要求所有手术患者佩戴身份识别标识？搜索“标识”“腕带”等关键词

原文引用7制度是否规定手术标记的适用情形（双侧、多重结构、多平面部位）？查看手术标记章节

原文引用8制度是否对标记方法、颜色、实施者、患者参与作出统一规定？逐条核对标记规范

页码/条款9制度是否要求对所有住院手术实施手术标记？搜索“所有住院手术”关键词

原文引用10医疗/护理管理部门是否建立手术标记监督机制（定期+不定期）？查看质控计划、检查记录表

计划、记录日期11制度是否明确术者、麻醉医师、手术室护士三方核查职责？查看职责分配条款

原文引用12制度是否指定安全核查协调人（麻醉医师或其他）并规定其提问方式？搜索“协调人”关键词

原文引用13制度是否规定三方口头确认、不得仅书面流于形式？查看“口头确认”条款

原文引用14制度是否列出麻醉实施前核查关键内容（身份、部位、术式、术前准备完成）？核对核查清单项目

原文引用15制度是否列出切开皮肤前核查关键内容（三方再次沟通、风险预警、相应准备）？核对核查清单项目

原文引用16制度是否列出患者离室前核查关键内容（物品清点、标本处置、术后注意事项）？核对核查清单项目

原文引用17制度是否强调预防性抗菌药物给药时间核查？查看抗菌药物相关条款

原文引用18制度是否规定不足三方参与时的核查及签字要求？搜索“不足三方”关键词

原文引用19医疗机构是否依据“只增不减、就高不就低”原则制定本土化手术安全核查表？查看核查表版本控制记录

版本号、修订说明20本土化核查表是否避免过度复杂化？查看核查表条目数量与填写时长统计

条目数、平均用时21手术安全核查制度是否纳入医疗质量安全考核？查看考核方案、KPI指标

方案名称、指标编号22是否建立信息化质控数据支持手段以监测核查落实？查看系统截图、后台数据字典

系统名称、模块23住院患者手术安全核查表是否归入病历？抽查病历≥10份，核查表在病历内

病历号、核查表页码24非住院患者手术安全核查表是否由手术室保存≥1年？抽查手术室存档≥10份

存档日期、保存期限25阴道分娩是否执行《产房分娩安全核查表》？抽查产科病历≥10份，查看3个时间节点核查

病历号、核查表签名26阴道分娩核查是否由医生及助产士双签名？核对签名栏

签名人员、时间27实际现场观察：麻醉实施前三方是否按核查表逐项口头确认？现场跟台≥3例，录音/录像

手术间号、日期时间28实际现场观察：切开皮肤前是否再次三方沟通风险？现场跟台≥3例

手术间号、日期时间29实际现场观察：离室前是否完成物品清点、标本处置确认？现场跟台≥3例

手术间号、日期时间30抽查手术标记：双侧/多重结构手术术前标记是否符合统一规范？随机抽查标记照片≥5例

照片编号、患者ID31抽查抗菌药物给药时间记录与核查表是否一致？抽取病历≥5份比对

病历号、给药时间32抽查不足三方手术（如门诊小操作）核查表签字完整性？抽取门诊手术记录≥5份

记录号、签字人33抽查制度培训记录：所有手术相关岗位人员是否每年至少培训1次？查看培训计划、签到表、课件

培训日期、覆盖率34抽查不良事件报告：是否将核查缺陷作为事件根因？查看不良事件系统≥3例

事件编号、根因分析35抽查持续改进记录：管理部门对标记/核查缺陷是否提出改进措施并落实？查看PDCA记录

改进措施编号、完成时间12手术分级管理制度落实情况检查清单序号检查问题检查方式结果（√/×/不适用）证据来源说明1是否建立《手术分级管理工作制度》？查阅机构正式文件（制度汇编、红头文件）

制度文本、文件编号及发布记录2是否制定《手术分级管理目录》？核查目录文本及与《手术操作分类代码国家临床版》对应性

目录文本、编码比对记录3制度是否明确涵盖所有定义、分级标准、动态调整机制？逐条比对制度内容与《12手术分级.docx》要求

制度条款原文4目录是否按风险、难度、资源消耗、伦理风险四级分类？抽查目录中10例手术的分级依据（量化指标如并发症率、非量化如伦理评估记录）

目录条目、评估表、会议纪要5是否动态调整目录？（至少每年一次）核查近2年目录版本及调整记录

版本变更记录、数据支撑材料6目录是否仅限管理目的？是否存在其他用途冲突？访谈医务科、核查目录使用场景记录

访谈记录、目录使用申请表7是否为每位医师建立《手术医师技术档案》？抽查5份医师档案（含执业证书、培训记录、考核结果）

档案原件、电子系统记录8档案是否每年更新？核查档案更新日期（如2023、2024年度记录）

档案更新日志9三、四级手术是否逐项授权？（抽查3例）核查授权文件（如“XX医师获准开展四级手术A”）

授权红头文件、系统权限配置记录10授权是否与职称/职务脱钩？核查授权依据（是否仅基于能力评估而非职称）

评估表、职称证书对比记录11是否建立周期性评估机制？（周期明确）核查制度中评估周期（如每年/每两年）及近2次评估记录

评估制度、会议纪要、考核表12评估是否涵盖手术数量、效果、并发症？抽查3份医师评估表，核对指标完整性

评估表原始数据、病案系统截图13是否根据评估结果动态调整权限？（如降级/升级）核查权限变更记录（如“2023年降级XX医师三级手术权限”）

权限调整通知、系统日志14限制类技术手术是否按四级管理？核查限制技术目录及对应分级标注

限制技术备案表、目录截图15是否完成备案后纳入目录？（抽查1例限制技术）核查备案回执（15个工作日内）及目录更新时间

备案文件、目录更新记录16是否建立《紧急越级手术管理制度》？查阅制度文本及越级手术定义范围

制度文件、急诊手术流程图17是否记录越级手术报告？（抽查2例）核查医疗管理部门接收报告的登记记录

报告登记表、总值班记录18是否有后续资质医师接续或评估？核查手术记录中接续医师签名或评估报告

手术记录、评估表19是否建立手术分级信息化模块？（如授权数据库）现场演示系统功能（查询医师权限、目录）

系统截图、功能清单20是否实时监控手术医嘱、通知单、麻醉记录？抽查5份病历，核对医师权限与手术级别一致性

病历系统截图、权限校验日志21是否建立三四级手术档案及不良事件数据库？核查系统中三四级手术列表及事件报告记录

数据库导出表、事件报告模板22是否由医务、人力、病案、物价等部门联合制定目录？核查会议纪要及部门签字记录

会议签到表、部门意见汇总表23医疗管理部门是否定期督查？（频率明确）核查督查计划（如每季度）及近2次报告

督查计划表、问题通报文件24是否对越级手术、限制类技术重点督查？核查督查记录中是否单列此类问题

督查报告、整改通知单25非主执业机构医师是否按本机构标准授权？核查5名外院医师授权记录与本院医师一致性

授权文件、执业机构对比表26诊断性操作（如活检）是否纳入分级管理？抽查目录中诊断性操作条目及授权记录

目录条目、授权清单27医师技术档案保存是否符合档案管理要求？（如期限、权限）核查档案室管理制度及借阅记录

档案管理制度、借阅登记簿28所有手术是否均对应《手术操作分类代码国家临床版》编码？抽查10例手术病历编码与目录一致性

病历编码截图、目录比对表13新技术和新项目准入制度落实情况检查清单序号检查问题检查方式结果证据来源说明1是否明确界定“新技术和新项目”为机构内首次临床应用的技术？查阅制度文件、科室申报记录

制度文件、申报表、科室讨论记录2是否区分新技术/项目与常规技术首次应用的区别（如限制类技术是否单独管理）？核对清单分类、限制类技术目录

临床应用清单、限制类技术备案记录3是否制定并定期更新《医疗技术临床应用清单》？查阅清单文件、更新记录

清单文件、更新会议纪要4清单是否公开（如院务公开栏/官网）？现场查看公开渠道、截图存档

公开记录（照片、网页存档）5所有新技术/项目是否经技术管理委员会和伦理委员会双重审核？抽查近3年审批记录，核对签字盖章

审批表、会议记录、伦理批件6是否建立审批流程图并全员知晓？访谈5名科室人员、查看流程图张贴情况

流程图、培训签到表、访谈记录7是否对安全隐患/技术风险制定预案并归档？抽查3份预案文件，核对是否包含并发症、中止情形等

预案文档、科室备案记录8是否明确专业人员实施范围（如授权名单）？核对授权文件与实际操作人员名单

授权书、排班表、操作记录9是否建立动态评估制度（如每3-6个月评估一次）？查看评估计划、评估报告

评估表、整改通知10科室是否每年计划性申报新技术？核对年度申报计划、科室会议记录

年度计划表、会议记录11申报表是否包含诊疗科目符合性、安全性、经济性等要素？抽查3份《准入申报表》逐项核对

申报表模板、填写内容12多科合作项目的牵头科室是否明确？抽查2例多科合作项目，核对牵头科室签字

申报表、协调会议纪要13限制类技术是否逐例上报信息化平台？抽查5例限制类技术，核对平台报送记录

平台截图、报送回执14是否根据技术类型设定管理期限（如检验类半年、手术类1-2年）？抽查3类技术，核对期限设定依据

审批表、管理期限确认书15达到期限后是否提交转常规申请并评估？查看转常规流程记录、外院专家意见

转常规申请表、评估报告16转常规后是否开展全员培训并重点观察至少一个管理周期？查看培训记录、重点观察病例

培训签到表、病例随访记录17伦理委员会是否审核知情同意方式及风险受益比？抽查3份伦理批件，核对知情同意书模板

伦理批件、知情同意书18技术委员会是否审核设备/试剂条件、人员资质、风险防范预案？抽查2份技术委员会会议纪要，核对审核要点

会议纪要、设备验收记录19预案是否明确技术负责人、并发症处置流程、报告时限？抽查2份预案，现场模拟报告流程

预案文档、演练记录20科室质控是否每3个月追踪项目进展并上报？查看质控小组记录、科主任签字

质控报告、技术档案21是否对全院新技术定期抽查（如每年至少2次）？查看委员会抽查记录、整改通知

抽查报告、整改回复22出现严重不良事件是否立即报告医疗机构负责人？查看近1年不良事件报告记录，核对上报时间

报告表、院领导批示23是否因设备/人员变动、伦理缺陷等中止技术？抽查中止案例，核对中止原因与审批记录

中止申请表、委员会决议24外院专家开展新技术是否重新走准入流程？抽查2例外院专家案例，核对审批记录

审批表、专家资质证明25紧急情况下是否记录快速论证或会诊过程？查看抢救记录、会诊意见

病历、会诊单26是否建立技术档案（含申请、评估、中止全流程记录）？抽查3项技术档案，核对完整性

技术档案盒、电子系统记录27动态评估是否至少2次（转常规前）？查看评估时间间隔、评估结论

评估报告、整改记录28清单是否区分技术类别（限制类/非限制类）、状态（运行/中止）？核对清单字段与实际情况

清单文件、系统截图29新技术目录是否单独管理并动态更新？查看新技术目录与常规技术清单是否分开

目录文件、更新记录14危急值报告制度落实情况检查清单序号检查问题检查方式结果（√/×/NA）证据来源说明1.定义与范围1.1医院是否建立住院患者危急值报告流程？查阅文件、流程图、制度汇编

住院危急值流程文件名称及编号

1.2医院是否建立门急诊患者危急值报告流程？同上

门急诊危急值流程文件名称及编号

1.3流程是否覆盖报告、记录、追溯等各环节？逐条核对流程图与制度文字

流程图与制度对应页码2.危急值清单2.1医院是否已制定危急值检查/检验项目清单？查阅最新版清单

清单文件名称、版本号、生效日期

2.2清单是否包含检验科、影像科、电生理室、内窥镜室、血药浓度检测部门及床边检验科室？清单逐条比对

清单所列科室栏目截图

2.3清单是否定期调整并有记录？查会议记录、修订记录

修订记录表、会议纪要3.双人核对3.1正常时段危急值报告前是否执行“双人核对并签字”？抽查最近30份危急值报告单

报告单签字栏扫描件

3.2夜间或紧急情况下是否执行“单人双次核对”？抽查夜班时段报告单

夜班报告单签字栏及时间戳

3.3需立即复检的项目是否在规定时间内完成复检并再次核对？抽查复检记录

复检时间与首次报告时间间隔4.外送项目4.1与外送机构签订的协议是否明确危急值项目、阈值及通知方式？查阅合作协议

协议条款页码

4.2是否建立外送危急值可追溯的闭环流程？追踪1例外送危急值案例

电话记录+系统截图

4.3外送危急值通知责任部门和人员是否清晰？查看流程图与协议

流程图标注的责任岗位5.临床科室接收5.1接收人是否“准确记录、复读、确认”危急值？现场观察或电话录音

《危急值接获登记本》记录+录音

5.2接收后是否立即通知相关医师？查登记本中的通知时间与医师签字

登记本对应条目6.统一登记模板6.1医院是否统一制定《危急值报告记录本》《危急值接获登记本》或信息化模板？查看模板样本

模板文件编号及版本

6.2模板是否包含患者姓名、科室、住院号、收样时间、结果、报告人、报告时间、接收人、接收时间等关键要素？逐项比对模板字段

模板截图7.释义落实7.1危急值定义是否全院统一培训并考核？查培训签到表、考核成绩

培训PPT、考试成绩单

7.2设置疾病相关危急值阈值的，是否有科室申请、医疗管理部门审核、全院公布记录？查申请单、审核意见、公布通知

申请单+会议纪要+院内网公告截图8.报告流程各环节8.1医技科室是否按“核实→通知→记录”三步骤操作？抽查5例危急值流程记录

《危急值报告记录本》

8.2通知方式是否为“最快通信方式”（电话+系统提醒）？查看系统截图、电话记录

HIS提醒截图+通话记录

8.3电话通知是否要求接听人复述结果？抽查电话录音

录音文件

8.45分钟内电话无人接听时是否向医疗管理部门/总值班报告？查总值班记录

总值班日志9.门急诊危急值9.1是否建立门急诊危急值闭环流程？查看流程图

门急诊危急值流程图

9.2是否明确责任部门和责任人员？查岗位说明书

岗位说明书编号

9.3无法联系到患者或家属时是否向医疗管理部门/总值班报备？抽查报备记录

报备表10.复查要求10.1临床医师认为危急值与病情不符时是否立即复查？抽查病程记录与复查申请

病程记录+复查医嘱

10.2复查结果是否再次进入危急值流程？追踪复查危急值记录

复查危急值报告单11.无缝衔接与可追溯11.1各环节记录时间是否精确到分钟？抽查记录本/系统时间戳

记录本截图或系统日志

11.2信息化报送后，接收方不响应是否有补救措施记录？查看系统提醒→短信→电话→人工送达的补救链

系统日志+短信+电话记录+送达签字

11.3是否实行“谁报告谁记录、谁接收谁记录”原则？抽查5例双方记录一致性

报告端与接收端记录比对表12.临床处理流程12.1临床科室是否立即诊察患者并采取抢救流程？抽查病程记录与医嘱

病程记录+抢救医嘱

12.2处理后是否适时复查危急值？查复查医嘱及结果

复查报告单

12.3不需要立即处置的危急值是否在当日内合并记录？抽查未处置危急值记录

病程记录

12.4若危急值与输注药物相关，护士是否立即停药？抽查护理记录

护理记录中“停止输注”签字15病历管理制度落实情况检查清单序号检查问题（穷尽文档所有要求）检查方式结果（√/×/不适用）证据来源说明1是否建立住院病历管理和质量控制制度？查阅文件：医院制度汇编、质控手册

制度文件编号、版本号、发布日期2是否建立门、急诊病历管理和质量控制制度？查阅文件：门急诊管理制度、质控记录

制度文件、质控记录3是否严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定（列明具体名称）？核对文件：制度中是否引用《民法典》《医师法》等所列法律法规

制度文件引用条款清单4是否建立病历质量检查、评估与反馈机制？查阅文件：质控流程图、检查记录、反馈通报

质控记录、反馈通报文件5病历书写是否客观（记录患者客观存在信息）？抽样检查：随机抽取10份病历核对记录内容

病历原件、抽样清单6病历书写是否真实（与实际发生一致）？抽样检查：对比医嘱、护理记录、检验结果

病历、医嘱系统记录7病历书写是否准确（无数据错误）？抽样检查：核对生命体征、用药剂量等关键数据

病历、检验/护理记录8病历书写是否及时（符合时限要求）？系统核查：电子病历系统记录的时间戳

系统日志、时限标准文件9病历书写是否完整（覆盖诊疗全过程）？抽样检查：核对入院记录、病程记录、出院记录等

病历完整性核查表10病历书写是否规范（格式、术语、逻辑）？抽样检查：核对术语使用、记录顺序

病历、《病历书写基本规范》对照表11是否明确病历书写格式、内容和时限要求？查阅文件：制度中是否有具体格式模板和时限表

制度文件、模板样本12是否建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护制度？查阅文件：电子病历管理制度、系统操作手册

制度文件、系统截图13是否保障病历资料安全（建立安全管理制度）？查阅文件：安全管理制度、应急预案

安全制度文件、演练记录14是否确保病历内容记录与修改信息可追溯？系统核查：电子病历修改痕迹、纸质病历修改标注

系统日志、纸质病历修改样本15是否推行病历无纸化？查阅文件：无纸化实施方案、进度报告

方案文件、实施记录16门、急诊病历（医疗机构保管）是否保存≥15年？系统核查：病历存储年限设置、历史数据查询

系统存储年限截图、档案室记录17住院病历是否保存≥30年？系统核查：病历存储年限设置、历史数据查询

系统存储年限截图、档案室记录18门、急诊病历是否在诊疗后首个工作日内归档？抽查归档记录：核对归档时间

归档登记本、系统归档时间戳19住院病历是否在病区统一保管？现场检查：病区病历存放柜、交接记录

现场照片、交接单20住院病历带离病区是否由专人负责？查阅记录：病历外借登记、授权记录

外借登记本、授权书21是否禁止随意涂改病历？抽查病历：核对修改痕迹是否符合规范

纸质病历修改样本、系统修改日志22是否严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历？查阅制度：是否有明确禁止条款和追责机制

制度文件、培训记录23病历借阅、复制、封存、启封是否按国家规定执行？查阅记录：借阅登记表、封存/启封记录

登记表、封存条24纸质病历修改是否用双横线标注并注明修改人及时间？抽查病历：核对修改标注格式

纸质病历样本25电子病历修改是否保留身份识别、修改痕迹、时间及修改人？系统核查：随机调取修改记录

系统截图、修改日志26病历归档后修改是否需医疗管理部门批准？查阅记录：归档后修改申请表、审批单

审批文件、系统修改记录27归档后修改是否保留修改人、时间、痕迹及审批文件？抽查归档病历：核对修改记录与审批文件

归档病历、审批单28电子病历归档后是否转为无纸化保存？系统核查：归档状态设置、无纸化存储路径

系统截图、存储路径清单29可靠电子签名的电子病历是否无需打印和手工签字？抽查归档病历：核对是否存在打印件

归档电子病历记录、打印记录30电子病历保存期限是否与纸质病历一致？系统核查：保存年限设置

系统存储年限截图31打印的电子病历纸质版本是否与归档电子病历完全一致？抽查打印件：核对内容、格式、字体

打印件与电子病历对比记录32打印病历是否统一规格、字体、格式？抽查打印件：核对格式模板

打印样本、模板文件33打印病历是否字迹清楚、内容完整？抽查打印件：目视检查

打印样本34是否明确电子病历定义（符合《电子病历应用管理规范》）？查阅文件：制度中是否引用该定义

制度文件引用条款35是否明确打印病历定义（符合《病历书写基本规范》）？查阅文件：制度中是否引用该定义

制度文件引用条款36是否明确可靠电子签名条件（符合《电子签名法》4条）？查阅文件：制度中是否列明4项条件

制度文件条款37是否采用用户名/密码认证方式？系统核查：登录界面认证方式

系统截图38用户名/密码认证是否要求修改初始密码？系统核查：新用户首次登录强制修改密码设置

系统配置截图39是否提供密码强度认证规则验证功能？系统测试：输入简单密码测试是否拦截

系统测试记录40是否设置密码有效期？系统核查：密码有效期设置参数

系统配置截图41是否设置账户锁定阈值时间（多次登录错误自动锁定）？系统测试：模拟多次错误登录测试锁定功能

系统测试记录42管理员是否有权限重置密码？系统核查：管理员权限设置

系统权限截图43电子签名是否需第三方认证？查阅文件：制度中是否要求第三方认证

制度文件条款44未做第三方认证的电子签名是否由机构确认并承担法律责任？查阅文件：是否有机构确认记录

确认文件、责任声明45知情同意书等是否直接无纸化？查阅文件：无纸化知情同意书实施方案

方案文件46无纸化知情同意书是否符合法律法规（如数字证书、指纹、电子签字）？抽查无纸化知情同意书：核对认证方式

无纸化知情同意书样本、认证记录47非电子化资料（如植入材料条形码）是否数字化采集后纳入电子病历？抽查病历：核对条形码扫描记录

系统条形码记录、原件保存清单48非电子化资料原件是否另行妥善保存？现场检查：原件保存场所、登记记录

保存现场照片、登记本16抗菌药物分级管理制度情况检查清单序号检查问题检查方式结果证据来源说明1是否建立本机构抗菌药物分级管理目录？查阅目录文本及备案记录□是□否目录文本及备案凭证2目录是否包含非限制、限制、特殊使用级三级分类？核对目录内容□是□否目录文本分级标注3目录是否不低于省级目录标准？对比省级与机构目录□是□否省级目录与机构目录对比记录4是否定期调整目录（周期≤2年，最短≥1年）？检查调整记录及备案时间□是□否调整记录及备案回执5调整目录是否向卫生行政部门备案？检查备案回执或系统记录□是□否备案回执或电子备案截图6是否使用未纳入省级目录的抗菌药物？抽查采购记录及备案说明□是□否采购记录及循证备案文件7医师抗菌药物处方权限是否分级授予？抽查处方权限授权文件□是□否授权文件（明确分级权限）8处方权限是否与职称匹配？（如高级职称方可授予特殊使用级）核对职称证书与授权记录□是□否职称证书与授权文件对比9是否禁止单纯依据职称授予权限？检查培训考核记录□是□否培训考核合格证明10药师是否经培训考核后获得调剂资格？检查药师考核记录及授权□是□否考核合格证书及授权文件11二级以上医院是否每年对医师/药师进行抗菌药物培训？检查年度培训计划、签到、考核□是□否培训通知、签到表、考核成绩12其他医疗机构医师/药师是否由县级卫生部门培训考核？抽查县级培训档案□是□否县级培训通知及考核记录13是否建立特殊使用级抗菌药物会诊专家库？检查专家库名单及授权□是□否专家库名单（含科室及职称）14特殊使用级抗菌药物是否经会诊同意后使用？抽查病历会诊记录□是□否会诊记录单（用药指征及签字）15特殊使用级抗菌药物是否在门诊使用？抽查门诊处方□是□否门诊处方（不得含特殊使用级）16越级使用特殊使用级药物是否在24小时内补办手续？抽查越级记录及补签□是□否病程记录及补办会诊记录17越级使用是否仅限3种情况（病情严重、免疫低下、病原菌仅对特殊级敏感）？核对越级指征与制度条款□是□否病历指征描述与制度对比18是否建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、评价的全流程制度？检查制度文本及操作流程□是□否制度文本及流程图19是否遵循国家及省级相关文件（如84号令、2015/2018/2020年通知等）？检查制度引用文件清单□是□否制度中列明的文件名称及版本20是否对儿童、老年、孕产妇等特殊人群加强管理？检查制度中特殊人群条款□是□否制度文