会诊制度落实情况检查清单

会诊制度落实情况检查清单检查问题检查方式结果（合格/不合格/不适用）证据来源说明1.医疗机构是否制定了本机构的《会诊制度》文件，内容至少涵盖制度定义、基本要求及释义？查阅制度文件、OA系统、纸质档案

制度文件封面/文件编号/发布日期/适用范围页2.制度文件是否明确区分“机构内会诊”与“机构外会诊”并给出定义？查阅制度文本

制度文本相关章节3.制度文件是否明确区分“急会诊”与“普通会诊”并给出时限要求？查阅制度文本

制度文本相关章节4.机构内多学科会诊是否明确由医疗管理部门组织？查阅制度文本与职责分工

制度文本、医疗管理部门职责文件5.急会诊“10分钟内到位”是否写进制度并明确计时起点？查阅制度文本

制度文本“急会诊时限”条款6.普通会诊“24小时内完成”是否写进制度并明确计时起点？查阅制度文本

制度文本“普通会诊时限”条款7.医疗机构是否统一制定并发布《会诊单》模板？查看空白会诊单样式、版本号

空白会诊单（纸质/电子）8.《会诊单》模板是否包含：住院号/就诊卡号、姓名、性别、年龄、简要病情及诊疗情况、会诊目的、申请人签名、申请时间（到分钟）、会诊意见或建议、会诊人签名及会诊完成时间（到分钟）？逐项核对模板字段

空白会诊单9.制度文本是否明确“会诊发出”的定义（电话呼叫、电子/纸质申请单）？查阅制度文本

制度文本“会诊发出”条款10.制度文本是否明确“会诊申请收到”的定义（接听电话、收到电子/纸质申请单）？查阅制度文本

制度文本相关条款11.制度是否规定急会诊必须采用即发即达方式（电话通知）且申请单不需送达应邀科室？查阅制度文本

制度文本“急会诊通知方式”条款12.医疗机构是否制定并发布完整的六类会诊流程文件？（机构内普通、机构内急会诊、机构内多学科、邀请机构外、被邀外机构、远程）查阅流程文件目录及文本

流程文件首页及目录13.医疗管理部门是否制定急会诊10分钟到位保障方案（通信、路径、电梯、人力）并定期演练？查阅方案文件、演练记录

方案文本、演练签到表、照片14.急会诊记录单是否明确记录“邀请会诊时间”和“会诊到达时间”并精确到分钟？抽查近3个月急会诊记录单≥5份

急会诊记录单15.制度是否规定普通会诊由主治及以上或三级查房中中级及以上医师提出？查阅制度文本

制度文本“普通会诊申请资质”条款16.制度是否规定多学科会诊请求人员为科主任/主诊/医疗组长/带组主任医师等？查阅制度文本

制度文本“多学科会诊申请资质”条款17.邀请机构外专家会诊是否需科主任同意及医疗管理部门批准？查阅制度文本、审批单

制度文本、外请专家审批单18.制度是否规定普通会诊受邀医师需具备主治医师资质或医疗管理部门认定？查阅制度文本

制度文本“受邀医师资质”条款19.制度是否明确急会诊请求/受邀医师资质不受限但首选在岗最高资质？查阅制度文本

制度文本“急会诊资质”条款20.制度是否规定会诊请求人员原则上应陪同会诊？查阅制度文本

制度文本“陪同会诊”条款21.制度是否规定急会诊请求方必须全程陪同？查阅制度文本

制度文本“急会诊陪同”条款22.制度是否要求会诊意见处置情况在病程记录中体现，未执行需注明理由？查阅制度文本

制度文本“病程记录”条款23.制度是否明确禁止电话会诊，仅允许电话交流作为抢救过渡？查阅制度文本

制度文本“电话会诊禁止”条款24.制度是否规定前往或邀请机构外会诊须执行《医师外出会诊管理暂行规定》（2005）？查阅制度文本

制度文本“外院会诊”条款25.制度是否明确远程/互联网医院会诊执行2018年国家卫健委相关规范？查阅制度文本

制度文本“远程会诊”条款26.制度是否要求医疗机构制定门诊疑难病例会诊管理制度与流程？查阅制度文本

制度文本“门诊疑难会诊”条款27.实际运行中，近3个月急会诊是否全部在10分钟内到达？抽查急会诊记录单≥10份，核对“到达时间-发出时间”≤10分钟

急会诊记录单28.实际运行中，近3个月普通会诊是否全部在24小时内完成？抽查普通会诊记录单≥10份，核对“完成时间-发出时间”≤24小时

普通会诊记录单29.多学科会诊是否均由医疗管理部门发出会诊通知？抽查多学科会诊通知单≥5份，查看签发部门

多学科会诊通知单30.会诊单填写是否完整无空项？（按第8项字段逐一核查）抽查近3个月会诊单≥20份

会诊单31.会诊单签名是否手写或电子签名可追溯？抽查会诊单≥20份

会诊单32.病程记录中是否记录会诊意见执行情况？抽查对应病历≥20份，检索“会诊意见”关键词

病程记录33.如未执行会诊意见，是否在病程记录中注明理由？抽查病历≥20份，查找“未执行理由”

病程记录34.急会诊请求人员是否全程陪同？（现场追踪或查看监控）现场抽查≥3例急会诊

视频监控/陪同签名35.普通会诊请求人员是否到场陪同？（抽查）现场抽查≥5例普通会诊

视频监控/陪同签名36.急会诊是否采用电话呼叫并记录呼叫时间？抽查急会诊记录≥5份，核对电话记录

电话系统记录/急会诊记录37.外院会诊是否留存科主任同意及医疗管理部门批准记录？抽查外院会诊审批单≥5份

外请专家审批单38.远程会诊是否留存符合国家2018年规范的操作记录？抽查远程会诊记录≥3份

远程会诊系统日志、知情