手术分级管理制度落实情况检查清单

手术分级管理制度落实情况检查清单序号检查问题检查方式结果（√/×/不适用）证据来源说明1是否建立《手术分级管理工作制度》？查阅机构正式文件（制度汇编、红头文件）

制度文本、文件编号及发布记录2是否制定《手术分级管理目录》？核查目录文本及与《手术操作分类代码国家临床版》对应性

目录文本、编码比对记录3制度是否明确涵盖所有定义、分级标准、动态调整机制？逐条比对制度内容与《12手术分级.docx》要求

制度条款原文4目录是否按风险、难度、资源消耗、伦理风险四级分类？抽查目录中10例手术的分级依据（量化指标如并发症率、非量化如伦理评估记录）

目录条目、评估表、会议纪要5是否动态调整目录？（至少每年一次）核查近2年目录版本及调整记录

版本变更记录、数据支撑材料6目录是否仅限管理目的？是否存在其他用途冲突？访谈医务科、核查目录使用场景记录

访谈记录、目录使用申请表7是否为每位医师建立《手术医师技术档案》？抽查5份医师档案（含执业证书、培训记录、考核结果）

档案原件、电子系统记录8档案是否每年更新？核查档案更新日期（如2023、2024年度记录）

档案更新日志9三、四级手术是否逐项授权？（抽查3例）核查授权文件（如“XX医师获准开展四级手术A”）

授权红头文件、系统权限配置记录10授权是否与职称/职务脱钩？核查授权依据（是否仅基于能力评估而非职称）

评估表、职称证书对比记录11是否建立周期性评估机制？（周期明确）核查制度中评估周期（如每年/每两年）及近2次评估记录

评估制度、会议纪要、考核表12评估是否涵盖手术数量、效果、并发症？抽查3份医师评估表，核对指标完整性

评估表原始数据、病案系统截图13是否根据评估结果动态调整权限？（如降级/升级）核查权限变更记录（如“2023年降级XX医师三级手术权限”）

权限调整通知、系统日志14限制类技术手术是否按四级管理？核查限制技术目录及对应分级标注

限制技术备案表、目录截图15是否完成备案后纳入目录？（抽查1例限制技术）核查备案回执（15个工作日内）及目录更新时间

备案文件、目录更新记录16是否建立《紧急越级手术管理制度》？查阅制度文本及越级手术定义范围

制度文件、急诊手术流程图17是否记录越级手术报告？（抽查2例）核查医疗管理部门接收报告的登记记录

报告登记表、总值班记录18是否有后续资质医师接续或评估？核查手术记录中接续医师签名或评估报告

手术记录、评估表19是否建立手术分级信息化模块？（如授权数据库）现场演示系统功能（查询医师权限、目录）

系统截图、功能清单20是否实时监控手术医嘱、通知单、麻醉记录？抽查5份病历，核对医师权限与手术级别一致性

病历系统截图、权限校验日志21是否建立三四级手术档案及不良事件数据库？核查系统中三四级手术列表及事件报告记录

数据库导出表、事件报告模板22是否由医务、人力、病案、物价等部门联合制定目录？核查会议纪要及部门签字记录

会议签到表、部门意见汇总表23医疗管理部门是否定期督查？（频率明确）核查督查计划（如每季度）及近2次报告

督查计划表、问题通报文件24是否对越级手术、限制类技术重点督查？核查督查记录中是否单列此类问题

督查报告、整改通知单25非主执业机构医师是否按本机构标准授权？核查5名外院医师授权记录与本院医师一致性

授权文件、执业机构对比表26诊断性操作（如活检）是否纳入分级管理？抽查目录中诊断性操作条目及授权记录

目录条目、授权清单27医师技术档案保存是否符合档案管理要求？（如期限、权限）核查档案室管理制度