术前讨论制度落实情况检查清单

术前讨论制度落实情况检查清单序号检查问题（原文要求）检查方式结果（合格/不合格/不适用）证据来源说明1除紧急抢救生命的急诊手术外，所有住院手术（含日间手术、有创介入、内镜手术）是否均已完成术前讨论？抽取住院病历、日间手术病历、介入/内镜手术记录，逐一核对是否存在术前讨论记录

病历系统中病程记录、术前小结、手术医嘱开立时间2抽取的急诊手术病历中，是否均为“紧急抢救生命”情形且无术前讨论？抽查急诊手术病历，核对手术医嘱开立时间与术前讨论记录

急诊手术登记本、病历、手术医嘱时间戳3术者是否实际参加了本院每一例住院手术的术前讨论？调取术前讨论记录，核对术者签名或音视频签到

术前讨论记录单、会议签到表、音视频存档4科室是否已明确本科室各级手术对应的“手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论、全科讨论”四种范围，并经医疗管理部门审定？查阅科室书面文件及医疗管理部门批复

科室制度文件、OA批复、纸质/电子审批单5新开展手术、高风险手术、毁损性手术、非计划再手术、医患争议/纠纷手术、重要脏器功能衰竭手术，是否均纳入“全科讨论”范围并有记录？抽取上述六类手术病历，核对讨论级别与主持人

手术分级目录、术前讨论记录、主持人签名6全科讨论是否由科主任或其授权的副主任主持？查看全科讨论记录中的主持人签名与授权文件

会议记录、授权委托书7上述六类特殊情形手术讨论时，是否“必要时”邀请了医疗管理部门参加？抽查病历，查看会议记录或签到中有无医疗管理部门人员签名

会议签到表、记录8涉及多学科或合并症可能增加手术风险的手术，术前讨论是否邀请了相关科室参加，或已先完成相关学科会诊？抽取多学科/合并症手术病历，核对会诊单或讨论记录

术前讨论记录、会诊单9术前讨论结论是否已记入病历？抽查病历，查看病程记录或术前小结

电子/纸质病历10术前讨论结论是否包含：临床诊断、手术指征、拟行术式、麻醉方式、术中术后风险及应对措施、特殊术前准备、注意事项？逐项比对记录内容

病程记录、术前小结11术前讨论完成时间是否早于手术医嘱开立时间及知情同意书签署时间？调取时间戳比对

病程记录时间、手术医嘱时间、知情同意书签署时间12术前讨论记录时间与实际讨论时间不一致时，是否如实记录了实际讨论时间？抽查病历，查看记录

病程记录13术前讨论结论由谁记录？记录人是否在病历中可识别？查看病历记录人签名

病程记录签名栏14术前讨论结论最终由术者签名确认？核对术者签名

病程记录/术前小结术者签名15门诊手术是否由参加手术的医师及相关人员在术前共同讨论，并在门诊病历中清楚记录诊断、适应证与禁忌证、手术方式、麻醉方式、注意事项？抽查门诊手术病历

门诊病历系统16四级手术术前是否组织了多学科讨论（线下）并形成书面结论？抽取全部四级手术病历，核对多学科讨论记录

四级手术目录、多学科讨论记录、签到表17四级手术多学科讨论记录是否包括：患者承受能力、手术指征与禁忌证、替代治疗方案、预期效果、风险评估、处置预案？逐项比对讨论记录

多学科讨论记录18四级手术多学科讨论是否涵盖与诊断相关的医技科室、重要器官功能不全治疗科室、围手术期管理相关科室？查看讨论记录中参会科室名单

会议签到表、记录19四级手术多学科讨论是否将重大手术审批、术后监测方案纳入结论？查看讨论结论

讨论记录20日间手术是否按住院手术要求完成术前讨论，并留存手术组或医师团队讨论记录？抽取日间手术病历

病历系统讨论记录21科室是否建立书面制度明确“科学、必要、适宜”原则来确