腕关节韧带损伤护理查房记录

腕关节韧带损伤护理查房记录一、病史简介（一）基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，从事建筑行业工作，于2025年5月10日因“摔伤致右腕部疼痛、活动受限3小时”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史，家族中无相关遗传性疾病史。（二）受伤经过患者当日上午9时左右在工地作业时，不慎从约1.5米高的脚手架上坠落，右手掌先着地支撑身体，当即感到右腕部剧烈疼痛，呈刺痛样，疼痛视觉模拟评分（VAS）为8分，伴右腕关节活动明显受限，无法正常屈伸及旋转，局部迅速出现肿胀、淤青。同事立即将其送至附近医院急诊，行右腕关节X线检查，未见明显骨折征象，初步诊断为“右腕关节软组织损伤”，给予局部冷敷、患肢制动、口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，每日2次）止痛等处理后，患者疼痛症状无明显缓解，为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“右腕关节韧带损伤”收入我科。（三）入院时病情入院时，患者神志清楚，精神状态尚可，表情痛苦，步入病房。查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。右腕部明显肿胀，以腕关节桡侧为主，肿胀范围约8cm×6cm，局部皮肤温度略高于健侧，皮肤颜色呈青紫瘀斑样改变。右腕关节压痛明显，尤其在桡骨茎突、腕舟骨结节及腕关节尺侧缘处压痛显著，按压时患者疼痛加剧，VAS评分升至9分。右腕关节主动活动度：掌屈15°（正常约80°），背伸10°（正常约70°），桡偏5°（正常约25°），尺偏8°（正常约30°），旋前10°（正常约80°），旋后8°（正常约80°）；被动活动时疼痛明显加重，活动范围较主动活动无明显增加。握力检查：右手握力15kg（左手握力35kg），明显低于健侧。（四）辅助检查X线检查：2025年5月10日急诊X线片（片号：XR250510001）示：右腕关节诸骨骨质结构完整，骨皮质连续，未见明显骨折线及骨质破坏征象，关节间隙未见明显狭窄或增宽。超声检查：入院当日下午行右腕关节超声检查（报告号：US250510008）示：右腕关节桡侧副韧带、腕舟月韧带连续性中断，局部可见低回声区，提示韧带损伤伴局部积液；三角纤维软骨复合体（TFCC）回声不均匀，局部可见小片状低回声，考虑损伤可能；腕关节腔内可见少量液性暗区，深度约3mm。磁共振成像（MRI）检查：2025年5月11日上午行右腕关节MRI检查（报告号：MR250511012）示：右腕关节桡侧副韧带显示不清，信号增高，连续性中断，符合韧带撕裂表现；腕舟月韧带部分纤维撕裂，信号异常；三角纤维软骨复合体（TFCC）尺侧缘见高信号影，达关节面，考虑Ⅱ级损伤；腕关节周围软组织肿胀，见片状T2WI高信号影；腕关节腔内少量积液。实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。肝肾功能、电解质等生化指标均未见异常。（五）诊疗过程入院后，骨科医生根据患者病史、临床表现及辅助检查结果，明确诊断为“右腕关节桡侧副韧带撕裂、腕舟月韧带部分撕裂、三角纤维软骨复合体（TFCC）Ⅱ级损伤”。治疗方案以保守治疗为主，具体包括：患肢制动：给予右腕关节支具固定，固定范围从掌指关节近端至前臂中下段，维持腕关节于中立位或轻度尺偏位，避免腕关节负重及过度活动，固定时间初步定为4周。药物治疗：静脉滴注注射用七叶皂苷钠（10mg，每日1次）以减轻局部肿胀；口服塞来昔布胶囊（0.2g，每日2次）缓解疼痛，饭后服用以减少胃肠道刺激；口服盐酸氨基葡萄糖胶囊（0.75g，每日2次）营养关节软骨。物理治疗：入院第3天开始，在支具保护下，给予右腕部低频脉冲电疗（频率50Hz，强度以患者能耐受为宜，每次20分钟，每日1次）促进局部血液循环，减轻疼痛；入院第5天开始，给予右腕部磁疗（磁场强度0.3T，每次20分钟，每日1次）辅助消肿止痛。康复锻炼：入院第1周内，指导患者进行右手手指的主动屈伸锻炼，每次10-15分钟，每日3-4次，防止手指关节僵硬；入院第2周开始，在医生指导下，逐渐进行右腕关节轻微的被动活动训练，如轻柔的掌屈、背伸动作，活动范围以不引起明显疼痛为宜，每次5-10分钟，每日2-3次。截至查房时（2025年5月18日，入院第8天），患者右腕部肿胀较入院时明显减轻，肿胀范围缩小至5cm×4cm，局部皮肤温度恢复正常，淤青颜色变浅，呈淡黄色。右腕关节压痛程度减轻，VAS评分降至4分。右腕关节主动活动度较前改善：掌屈25°，背伸18°，桡偏10°，尺偏15°，旋前15°，旋后12°；右手握力提升至20kg。患者未出现药物不良反应，手指末梢血运良好，感觉、运动正常。二、护理评估（一）身体评估生命体征：查房时，患者体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压120/75mmHg，生命体征平稳，无异常波动。局部症状评估疼痛评估：采用VAS评分法评估患者疼痛情况，入院时VAS评分为9分，入院第3天降至7分，入院第5天降至5分，查房时降至4分，疼痛程度逐渐减轻，疼痛性质由刺痛转为胀痛，疼痛发作频率减少，仅在活动腕关节或按压局部时出现明显疼痛，休息时疼痛轻微或无疼痛。肿胀评估：通过测量腕关节周径及观察肿胀范围评估肿胀情况。入院时，测量右腕关节腕横纹处周径为28cm，健侧为23cm，肿胀范围约8cm×6cm；入院第3天，右腕关节腕横纹处周径为26cm，肿胀范围缩小至7cm×5cm；入院第5天，周径为24.5cm，肿胀范围5.5cm×4.5cm；查房时，周径为23.5cm，肿胀范围5cm×4cm，肿胀程度明显缓解，局部皮肤无张力性水疱，无明显压痛区皮肤发红、发热等感染征象。皮肤及末梢循环评估：右腕部皮肤颜色较入院时改善，淤青由青紫转为淡黄色，皮肤完整，无破损、渗液。检查右手手指末梢血运：手指指腹红润，按压指甲后回血时间＜2秒，手指温度与健侧基本一致，无发凉、苍白等缺血表现。关节活动度评估：采用量角器测量右腕关节主动及被动活动度，具体数据如下表所示：|关节活动方向|主动活动度（入院时）|主动活动度（查房时）|被动活动度（入院时）|被动活动度（查房时）|正常参考值||----|----|----|----|----|----||掌屈|15°|25°|18°|30°|约80°||背伸|10°|18°|12°|22°|约70°||桡偏|5°|10°|8°|15°|约25°||尺偏|8°|15°|10°|20°|约30°||旋前|10°|15°|12°|18°|约80°||旋后|8°|12°|10°|15°|约80°|从数据可见，患者右腕关节主动及被动活动度均较入院时有所改善，但仍明显低于正常范围，活动时疼痛仍为主要限制因素。握力评估：使用握力计测量患者双手握力，入院时右手握力15kg，左手35kg；入院第5天右手握力18kg；查房时右手握力20kg，左手握力无明显变化，右手握力虽有提升，但仍显著低于健侧，提示患者右手肌肉力量尚未完全恢复。肢体感觉与运动功能评估：检查患者右手手指的感觉功能，采用针刺法测试痛觉，棉签轻触测试触觉，右手拇指、食指、中指、无名指及小指的感觉均正常，无麻木、刺痛或感觉减退现象。检查手指运动功能，患者可自主完成手指的屈伸、内收、外展动作，手指关节活动灵活，无活动受限，提示正中神经、尺神经及桡神经功能未受损伤。全身营养状况评估：患者身高175cm，体重70kg，体重指数（BMI）为22.86kg/m²，处于正常范围。入院以来，患者食欲良好，每日进食主食约250-300g，蛋白质（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等）摄入量约50-60g，蔬菜、水果摄入量充足，无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不适症状，排便规律，每日1次，营养状况良好，能够满足机体修复需求。睡眠质量评估：采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估患者睡眠情况，入院前2天，因右腕部疼痛明显，患者夜间易醒，睡眠时长约5小时，PSQI评分8分（＞7分提示睡眠质量差）；入院第3天起，随着疼痛减轻，患者睡眠质量逐渐改善，夜间可连续睡眠6-7小时，偶有因翻身时压迫患肢而短暂醒来，PSQI评分降至5分（＜7分提示睡眠质量良好），查房时患者表示睡眠基本满意，无明显疲劳感。（二）心理社会评估心理状态评估：患者为家庭主要劳动力，从事建筑工作，担心腕关节损伤会影响后续工作能力，导致家庭经济收入减少，入院初期出现焦虑情绪，表现为频繁向医护人员询问病情恢复情况、对治疗效果担忧、情绪易烦躁。通过与患者沟通交流，采用焦虑自评量表（SAS）对其进行评估，入院时SAS标准分58分（＞50分提示存在焦虑），为轻度焦虑。经过医护人员的耐心解释、病情告知及心理疏导，患者对疾病的治疗和预后有了更清晰的认识，焦虑情绪逐渐缓解，查房时SAS标准分降至45分，无明显焦虑表现，能够积极配合治疗与护理。社会支持系统评估：患者已婚，妻子身体健康，能够每日前来病房陪伴、照顾患者，给予情感支持和生活照料；患者子女均已成年，虽不在本地工作，但每日通过电话、视频等方式与患者沟通，关心其病情变化；患者所在单位领导及同事也多次前来探望，并表示会按照相关规定给予患者工伤待遇，解决其医疗费用及误工期间的经济问题。患者社会支持系统完善，这对其病情恢复起到了积极的促进作用。疾病认知程度评估：入院时，患者对腕关节韧带损伤的病因、治疗方法、护理要点及康复锻炼知识了解较少，仅知道是外伤引起的疼痛，不清楚支具固定的重要性，担心长期固定会导致关节僵硬，对康复锻炼的时间和方法存在疑惑。通过护士的健康宣教，如发放健康手册、一对一讲解、示范康复动作等，患者逐渐掌握了疾病相关知识，能够正确佩戴支具，按时进行康复锻炼，了解了避免腕关节负重、注意保暖等注意事项，查房时患者能够准确复述疾病的治疗流程及康复要点，疾病认知程度良好。（三）辅助检查结果评估影像学检查复查计划：患者入院时已完成X线、超声及MRI检查，明确了韧带损伤的部位和程度。根据治疗方案，计划在支具固定4周后（即2025年6月7日左右）复查右腕关节超声检查，评估韧带修复情况及关节腔内积液吸收情况；若超声检查提示韧带修复不佳，将进一步复查MRI检查，以明确是否需要调整治疗方案，如改为手术治疗。实验室检查动态评估：入院时实验室检查各项指标均正常，入院第5天复查血常规、肝肾功能，结果显示：白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，血红蛋白142g/L，血小板计数225×10⁹/L；谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，各项指标仍在正常范围内，提示患者无感染迹象，肝肾功能未受药物影响，身体整体状况稳定。（四）日常生活能力评估采用Barthel指数评定量表对患者日常生活能力进行评估，入院时，患者因右腕关节疼痛、活动受限，无法完成穿衣（尤其是扣纽扣、拉拉链）、洗漱（如刷牙、洗脸时无法用右手支撑）、进食（需用左手辅助）、如厕（起身时需左手支撑）等日常活动，Barthel指数评分55分（中度依赖）；经过8天的治疗与护理，患者右手活动能力有所改善，可独立完成进食（使用勺子、叉子）、洗漱（用右手轻柔洗脸、刷牙时需左手辅助固定水杯），穿衣时可协助左手完成部分动作，如厕可独立起身，Barthel指数评分提升至70分（轻度依赖），日常生活能力逐步恢复。三、护理措施（一）疼痛护理疼痛监测与评估：建立疼痛护理记录单，每4小时采用VAS评分法评估患者疼痛程度、性质、发作时间、诱发因素及缓解情况，并详细记录。若患者疼痛评分＞5分，及时报告医生，协助医生调整治疗方案；若疼痛评分≤5分，继续观察疼痛变化趋势，确保疼痛控制在患者可耐受范围内。药物镇痛护理用药指导：向患者详细讲解所用镇痛药物的名称（如塞来昔布胶囊）、剂量（0.2g/次）、用法（每日2次，饭后服用）、作用机制（通过抑制环氧化酶-2减少前列腺素合成，从而减轻疼痛）及可能的不良反应（如胃肠道不适、头痛、头晕等），告知患者不可自行增减药量或停药，若出现不良反应及时告知医护人员。用药后观察：用药后30分钟-1小时评估患者疼痛缓解情况，观察是否出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应，以及头痛、头晕、皮疹等过敏反应。查房期间，患者未出现明显药物不良反应，疼痛评分从入院时的9分降至4分，药物镇痛效果良好。非药物镇痛措施冷敷与热敷：入院前3天，因患者右腕部处于急性损伤期，局部肿胀、疼痛明显，给予冷敷处理，使用冰袋包裹毛巾后敷于右腕部肿胀处，每次15-20分钟，每日3-4次，以收缩血管，减少局部出血和渗出，减轻肿胀和疼痛；入院第4天起，局部肿胀有所缓解，改为热敷，使用热水袋（温度50-60℃）包裹毛巾后敷于右腕部，每次20-30分钟，每日2-3次，以促进局部血液循