头臂型大动脉炎护理查房记录

头臂型大动脉炎护理查房记录一、病史简介（一）基本信息患者张某，女性，32岁，因“反复头晕、视物模糊3个月，加重伴左上肢无力1周”于2025年5月10日收入我院风湿免疫科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无家族遗传性疾病史。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现头晕，呈持续性，程度较轻，可忍受，伴视物模糊，无恶心、呕吐，无耳鸣、听力下降，未引起重视，未行特殊治疗。此后头晕症状反复发作，偶有加重，休息后可稍有缓解。1周前上述症状明显加重，头晕频繁发作，严重时呈天旋地转感，伴左上肢无力，持物困难，左上肢皮温较右侧低，遂来我院就诊。门诊查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，右上肢血压135/85mmHg，左上肢血压未测出。双侧颈动脉听诊可闻及收缩期杂音，左锁骨下动脉听诊可闻及连续性杂音。门诊完善头颅CT检查示：未见明显异常。血管超声检查示：左锁骨下动脉近段狭窄约85%，左颈总动脉起始段狭窄约60%，右颈总动脉、右锁骨下动脉未见明显异常。为进一步诊治，门诊以“大动脉炎（头臂型）”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠受头晕影响较差，每晚睡眠时间约5小时，大小便正常，近3个月体重无明显变化。（三）诊疗过程入院后完善相关检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L；血沉（ESR）：45mm/h（正常参考值0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）：28mg/L（正常参考值0-10mg/L）；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围；抗核抗体（ANA）：阴性；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：阴性；血管造影（DSA）检查示：左锁骨下动脉近段重度狭窄（狭窄程度约90%），左颈总动脉起始段中度狭窄（狭窄程度约65%），头臂干动脉未见明显狭窄，双侧椎动脉未见异常。根据患者症状、体征及辅助检查结果，明确诊断为“头臂型大动脉炎（活动期）”。治疗上给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次，抗炎治疗；同时给予阿司匹林肠溶片100mg口服，每日1次，抗血小板聚集，预防血栓形成；前列地尔注射液10μg静脉滴注，每日1次，改善微循环。经过5天治疗后，患者头晕症状较前减轻，左上肢无力症状有所缓解，复查ESR：30mm/h，CRP：18mg/L，指标较入院时下降。二、护理评估（一）生命体征评估体温：入院时体温36.8℃，入院后每日监测4次体温，均波动在36.5-37.2℃之间，无发热症状，说明目前患者无明显感染及病情急性活动导致的发热表现。脉搏：入院时脉搏88次/分，治疗期间每日监测脉搏，波动在80-92次/分之间，脉搏节律整齐，无绌脉、奇脉等异常脉搏，说明患者目前循环功能基本稳定。呼吸：入院以来呼吸一直维持在18-22次/分之间，呼吸平稳，无呼吸急促、呼吸困难等表现，胸廓起伏对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音，提示呼吸系统功能正常。血压：入院时右上肢血压135/85mmHg，左上肢血压未测出。治疗期间每日定时测量双侧上肢血压，右上肢血压波动在125-140/80-90mmHg之间，左上肢血压逐渐可测出，入院第3天左上肢血压为85/55mmHg，入院第5天左上肢血压为95/60mmHg，双侧上肢血压差仍存在，但左上肢血压较前有所升高，说明治疗后左上肢血流灌注有所改善。（二）症状与体征评估头晕、视物模糊：入院时患者头晕症状明显，每日发作3-4次，每次持续10-20分钟，严重时伴视物模糊。通过治疗和护理干预，入院第3天头晕发作次数减少至每日1-2次，每次持续5-10分钟，视物模糊症状减轻；入院第5天头晕症状偶尔发作，仅在快速改变体位时出现短暂头晕，视物模糊症状基本消失。评估患者头晕程度采用数字评分法（NRS），入院时评分为7分（重度头晕），入院第3天评分为4分（中度头晕），入院第5天评分为2分（轻度头晕）。肢体症状：入院时患者左上肢无力明显，无法自主完成梳头、持杯等动作，左上肢皮温较右侧低约2℃，左上肢桡动脉搏动减弱，触诊不清。入院第3天，患者左上肢可完成简单的持物动作（如持笔、持筷子），但力量仍较右侧弱，左上肢皮温较右侧低约1℃，左上肢桡动脉搏动可触及，但仍较弱；入院第5天，患者左上肢无力症状明显改善，可自主完成梳头、穿衣等日常活动，左上肢皮温与右侧基本一致，左上肢桡动脉搏动清晰可触及，搏动强度较右侧稍弱。血管杂音：入院时双侧颈动脉听诊可闻及Ⅱ级收缩期杂音，左锁骨下动脉听诊可闻及Ⅲ级连续性杂音。入院第5天复查，双侧颈动脉收缩期杂音减弱至Ⅰ级，左锁骨下动脉连续性杂音减弱至Ⅱ级，提示血管狭窄处血流动力学情况有所改善。（三）实验室检查指标评估炎症指标：入院时ESR为45mm/h，CRP为28mg/L，均高于正常参考值，提示患者病情处于活动期。入院第3天复查ESR为35mm/h，CRP为22mg/L；入院第5天复查ESR为30mm/h，CRP为18mg/L，两项指标均呈逐渐下降趋势，说明激素治疗有效，患者病情活动度有所降低。血常规：入院时及治疗期间多次复查血常规，白细胞计数、中性粒细胞比例、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数均在正常范围内，说明患者目前无明显感染、贫血及血小板异常等情况，身体基础状况良好，无明显血液系统异常影响病情恢复。肝肾功能、电解质：入院时及入院第5天复查肝肾功能、电解质，谷丙转氨酶（ALT）：18U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）：20U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐（Scr）：65μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）：4.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），血钾：3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠：138mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），各项指标均在正常范围，提示患者肝肾功能正常，电解质平衡，无药物不良反应导致的肝肾功能损害及电解质紊乱。（四）心理状态评估采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）对患者心理状态进行评估。入院时，患者SAS评分为58分（轻度焦虑），SDS评分为55分（轻度抑郁）。患者表示因对疾病缺乏了解，担心疾病预后及治疗效果，害怕病情进展导致肢体功能障碍或其他严重并发症，同时因住院治疗打乱了正常的工作和生活节奏，产生了焦虑、抑郁情绪。在与患者沟通交流中发现，患者情绪低落，对治疗和护理的配合度一般，偶尔会出现烦躁情绪。经过5天的治疗和心理护理干预，入院第5天再次评估，患者SAS评分为45分（无焦虑），SDS评分为42分（无抑郁），患者情绪明显好转，能够主动与医护人员沟通交流，积极配合治疗和护理，对疾病的治疗和预后有了一定的信心。（五）生活自理能力评估采用Barthel指数评定量表对患者生活自理能力进行评估。入院时，患者因左上肢无力，无法自主完成进食、穿衣、洗漱、如厕等日常活动，Barthel指数评分为40分（中度依赖），需要他人协助完成大部分日常活动。入院第3天，患者左上肢无力症状有所改善，可在他人少量协助下完成进食、穿衣等简单日常活动，Barthel指数评分为65分（轻度依赖）；入院第5天，患者左上肢功能明显恢复，可自主完成进食、穿衣、洗漱、如厕等日常活动，仅在上下楼梯时需要少量协助，Barthel指数评分为85分（基本自理），生活自理能力得到显著提高。（六）营养状况评估采用主观全面评定法（SGA）对患者营养状况进行评估。患者入院时食欲尚可，每日进食量正常，无恶心、呕吐、腹泻等影响营养摄入的症状，体重近3个月无明显变化，皮肤弹性良好，无水肿、贫血貌，毛发、指甲无异常，SGA评分为A级（营养良好）。治疗期间，患者食欲保持良好，每日饮食结构合理，能够摄入足够的蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质，复查血红蛋白、血清白蛋白等营养相关指标均在正常范围，营养状况维持良好，为疾病的恢复提供了良好的营养支持。三、护理措施（一）病情观察护理生命体征监测严格按照护理级别要求，每4小时测量患者体温、脉搏、呼吸一次，每日定时测量双侧上肢血压，测量血压时确保袖带尺寸合适，测量部位准确，测量环境安静，患者处于休息状态，以保证测量结果的准确性。将每次测量的生命体征数据详细记录在护理记录单上，观察生命体征的变化趋势，尤其是左上肢血压的变化情况，及时发现血压异常波动。若发现患者体温升高（超过37.3℃），及时通知医生，协助医生查找发热原因，如是否存在感染或病情活动加重等情况，并遵医嘱给予物理降温或药物降温措施。若患者脉搏出现异常，如脉搏过快、过慢或节律不齐，及时进行心电图检查，排除心脏疾病。若患者右上肢血压持续升高（超过140/90mmHg），遵医嘱给予降压药物治疗，并密切监测血压变化；若左上肢血压持续无法测出或血压过低，及时检查患者左上肢血管情况，观察是否存在血管栓塞等并发症，并通知医生处理。症状与体征观察密切观察患者头晕、视物模糊症状的发作频率、持续时间、严重程度及诱发因素，如是否在快速改变体位、长时间站立或劳累后发作。当患者出现头晕症状时，指导患者立即卧床休息，避免突然改变体位，防止跌倒。同时观察患者视物模糊症状是否伴随眼痛、视力下降等情况，若出现异常及时通知医生进行眼科检查。定时观察患者双侧上肢的肌力、肌张力、皮温、颜色及动脉搏动情况，每日早晚各检查一次。检查肌力时采用肌力分级法（0-5级）进行评估，记录患者左上肢肌力的恢复情况；检查皮温时用手背触摸双侧上肢相同部位，比较皮温差异；观察皮肤颜色是否正常，有无苍白、发绀等情况；触摸桡动脉、肱动脉搏动，判断搏动强度、节律是否正常。若发现患者左上肢肌力下降、皮温降低、皮肤苍白或发绀、动脉搏动减弱或消失，提示可能存在血管痉挛或栓塞，及时通知医生进行处理。每日听诊患者双侧颈动脉、锁骨下动脉杂音情况，记录杂音的部位、性质、强度变化。若发现杂音强度增强、范围扩大，提示血管狭窄程度可能加重；若杂音突然消失，可能提示血管完全闭塞，及时通知医生进行进一步检查和治疗。实验室检查指标监测关注患者炎症指标（ESR、CRP）、血常规、肝肾功能、电解质等实验室检查结果，及时了解患者病情活动度、身体基础状况及药物不良反应情况。当炎症指标（ESR、CRP）出现下降趋势时，及时告知患者，增强患者治疗信心；若炎症指标持续升高或无明显变化，及时通知医生，协助医生调整治疗方案。定期复查血常规，观察白细胞计数、中性粒细胞比例变化，及时发现是否存在感染迹象；观察红细胞计数、血红蛋白变化，防止患者出现贫血；观察血小板计数变化，防止出现血小板减少或增多导致的并发症。定期复查肝肾功能、电解质，若发现肝肾功能异常，及时通知医生调整药物剂量或更换药物；若出现电解质紊乱，及时遵医嘱给予补充电解质治疗，维持电解质平衡。（二）用药护理糖皮质激素（甲泼尼龙琥珀酸钠）护理严格按照医嘱时间和剂量为患者静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠，确保药物按时按量输入，不可随意增减剂量或更改用药时间。在静脉滴注过程中，密切观察患者是否出现不良反应，如恶心、呕吐、腹胀、失眠、情绪波动、血糖升高、血压升高等。告知患者长期使用糖皮质激素可能出现的不良反应，如向心性肥胖、骨质疏松、免疫力下降、消化道溃疡等，让患者有充分的认识和心理准备。指导患者在用药期间注意饮食调理，增加蛋白质、钙、维生素D的摄入，如多食用牛奶、鸡蛋、豆制品、鱼虾、新鲜蔬菜水果等，预防骨质疏松；避免食用辛辣、刺激性食物，减少消化道刺激，预防消化道溃疡。定期监测患者血糖、血压变化，每周复查血糖、血压1-2次，若发现血糖、血压升高，及时通知医生，遵医嘱给予降糖、降压药物治疗。指导患者注意休息，避免劳累和情绪激动，减少血压、血糖波动。抗血小板药物（阿司匹林肠溶片）护理指导患者在饭后服用阿司匹林肠溶片，以减少药物对胃黏膜的刺激，预防消化道出血。告知患者服用阿司匹林期间可能出现的不良反应，如牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑、消化道出血等，让患者学会观察自身情况。密切观察患者有无出血倾向，如观察牙龈有无出血、皮肤有无瘀点瘀斑、大便颜色是否正常（有无黑便）、尿液颜色是否正常（有无血尿）等。若发现患者出现出血症状，及时通知医生，暂停用药或调整药物剂量，并进行相关检查（如大便潜血试验、血常规等），评估出血情况，遵医嘱给予止血药物治疗。告知患者在服用阿司匹林期间避免剧烈运动、避免碰撞外伤，防止出血加重；避免同时服用其他抗凝血药物或影响血小板功能的药物（如氯吡格雷、华法林等），如需服用其他药物，需提前告知医生，在医生指导下用药。改善微循环药物（前列地尔注射液）护理前列地尔注射液对血管有一定刺激性，静脉滴注时需选择较粗的血管，避免在同一部位反复穿刺，以减少药物对血管的刺激，防止静脉炎的发生。在静脉滴注过程中，控制滴注速度，一般每分钟10-15滴，不可过快，以免引起患者出现面部潮红、头晕、心慌等不良反应。密切观察患者在用药过程