心理咨询协议书合同模板

前言欢迎您选择心理咨询服务。为了保障您（来访者）与我们（咨询方）的合法权益，明确双方在咨询过程中的权利与义务，确保咨询过程的专业性、规范性与有效性，特拟定本协议。请您在签署本协议前，仔细阅读并充分理解各条款内容。如有任何疑问，请随时向咨询方提出，我们将予以详细解释。双方达成一致后，签署本协议，共同遵守。一、咨询双方基本信息甲方（来访者）：*姓名：_________________________*（如为未成年人，需填写监护人姓名及关系：_________________________）*联系方式：_________________________*紧急联系人及电话：_________________________乙方（咨询方）：*机构名称（如适用）：_________________________*咨询师姓名：_________________________*咨询师资质：_________________________（例如：国家二级心理咨询师、XX学派认证咨询师等）*联系方式：_________________________*咨询场所（或线上咨询平台说明）：_________________________二、咨询服务内容与方式1.咨询目标：双方共同探讨并明确咨询目标。初期目标为：________________________________________。咨询过程中，可根据实际情况共同调整咨询目标。2.咨询理论取向：乙方将主要采用_________________________（如：认知行为疗法、精神动力学疗法、人本主义疗法等）为甲方提供咨询服务。3.咨询方式：□面对面咨询□视频咨询□语音咨询□文字咨询（请勾选）4.咨询频率与时长：通常情况下，每周进行______次咨询，每次咨询时长为______分钟（一般为标准时长）。具体安排可根据甲方情况及双方协商进行调整。5.咨询时间约定：首次咨询时间约定为：______年______月______日______时______分。后续咨询时间将在每次咨询结束前协商确定。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利：*有权了解咨询师的专业资质、理论取向及咨询工作的基本流程。*有权对咨询目标、方法、过程等提出疑问，并获得乙方的解释。*有权在咨询过程中，根据自身感受和需求，提出中止或转介的请求。*有权获得尊重，其人格尊严、价值观、宗教信仰等应得到乙方的尊重。*对咨询内容及相关个人信息享有保密权（详见第四条）。2.义务：*应如实提供个人相关信息（包括但不限于成长经历、困扰问题、身体及精神状况等），以便乙方更好地理解和提供帮助。如因隐瞒重要信息导致不良后果，责任由甲方承担。*应遵守咨询时间约定，准时出席。如确需变更或取消预约，应提前______小时通知乙方（具体提前通知时间可双方协商确定）。*应积极配合咨询过程，努力实践双方共同商定的咨询计划和homework（如适用）。*在咨询过程中，如感受到强烈的情绪困扰或有任何不适，应及时与乙方沟通。*应尊重乙方的专业意见和劳动，按照约定支付咨询费用。*不得录音、录像或在未经乙方允许的情况下记录咨询过程。*咨询室外，甲方应自行对自己的行为负责。（二）乙方权利与义务1.权利：*有权要求甲方提供与咨询相关的真实信息。*有权根据咨询专业伦理和自身能力，决定是否接受甲方的咨询请求，或在咨询过程中决定是否需要转介。*有权按照约定收取咨询费用。*有权在受到甲方威胁或攻击时，中止或终止咨询关系。2.义务：*应向甲方出示合法的专业资质证明。*应遵守心理咨询专业伦理规范，为甲方提供专业、真诚的咨询服务。*应努力理解甲方的感受和需求，与甲方共同制定咨询方案。*应尊重甲方的自主权，不代替甲方做重大决定。*应严格遵守保密原则（详见第四条）。*如乙方因故需要变更咨询时间或暂时无法提供服务，应提前通知甲方并协商处理办法，如安排转介或延期。四、保密条款保密是心理咨询工作的核心原则，乙方将严格遵守以下保密规定：1.乙方对甲方在咨询过程中透露的所有个人信息、谈话内容及相关资料严格保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露。2.保密例外情况（乙方在以下情况中，可在法律允许范围内，打破保密限制）：*甲方有明确的自杀意图或计划，且乙方评估其具有现实危险性时，乙方将在尽可能保护甲方隐私的前提下，通知其紧急联系人或相关部门。*甲方有明确的伤害他人的意图或计划，且指向特定对象，乙方将在法律框架内采取必要措施，保护潜在受害者的安全。*涉及未成年人、老年人等弱势群体受到虐待或忽视的情况。*法律规定需要披露的其他情形。3.乙方在专业督导、案例研讨或教学培训中，如需引用甲方案例，会对所有可识别个人身份的信息进行严格脱敏处理。4.甲方的咨询记录（包括文字、录音、录像等，如经甲方同意制作）由乙方负责妥善保管，咨询结束后按相关规定进行存档或销毁。五、咨询费用及支付方式1.咨询收费标准：每次咨询费用为人民币_________元。2.支付方式：□单次支付□按疗程预付（______次）（请勾选）3.支付时间：单次支付应在每次咨询开始前完成；按疗程预付应在首次咨询前或双方约定时间完成。4.关于迟到、早退与缺席：*甲方如迟到，咨询时长不顺延，仍按原定时长结束。*甲方如未经提前通知而缺席（爽约），将收取本次咨询费用的______%作为违约金（或扣除一次预付咨询次数）。特殊情况（如突发疾病等不可抗力），经乙方核实后，可协商处理。*乙方如迟到，应相应延长咨询时长或减免部分费用。六、咨询关系的建立、变更与终止1.咨询关系的建立：本协议经双方签署后，咨询关系正式建立。2.咨询关系的变更：任何一方如需变更咨询目标、方式、频率等，应提前与对方沟通，经双方协商一致后方可变更。3.咨询关系的终止：*自然终止：双方认为咨询目标已达成或显著进展，可共同决定终止咨询。*主动终止：任何一方如希望提前终止咨询，应提前至少______次咨询告知对方，并共同讨论终止事宜，完成必要的过渡。*强制终止：当出现以下情况，乙方有权终止咨询关系，并视情况提供转介建议：*甲方的问题超出乙方的专业能力范围。*甲方持续不遵守咨询协议或不配合咨询进程，经沟通无效。*咨询关系中出现严重不匹配，且无法通过调整改善。4.咨询终止后，乙方不再对甲方承担本协议所约定的咨询及保密义务（保密义务在法律规定范围内长期有效）。七、其他约定1.本协议未尽事宜，双方可另行协商，并以书面形式补充。补充协议与本协议具有同等法律效力。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成，任何一方可向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。3.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力，自双方签字（或盖章）之日起生效。4.甲方确认已仔细阅读并完全理解本协议所有条款，并同意遵守。甲方（来访者签名）：______________日期：______年____