2025年医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核题与答案

2025年医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核题与答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.根据《医疗质量安全核心制度要点（2024版）》，下列哪项制度被首次单独列为“核心制度”？A.三级查房制度B.手术安全核查制度C.抗菌药物分级管理制度D.临床用血审核制度答案：D2.住院病历应当在患者出院后多少小时内完成归档？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B3.下列关于“术前讨论制度”的描述，正确的是：A.仅对三级及以上手术进行讨论B.可由住院医师单独记录结论C.讨论内容必须包括手术指征、方案、风险及替代方案D.讨论记录无需患者家属签字确认答案：C4.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：D5.关于“危急值报告制度”，下列哪项说法错误？A.接获者必须立即通知经治医师B.危急值记录仅需在检验科保存C.医疗机构应制定危急值项目清单D.接获后应在病程中记录处置措施答案：B6.下列哪项不是手术安全核查“三方”成员？A.手术医师B.麻醉医师C.手术室护士长D.巡回护士答案：C7.病历书写出现错字时，正确的修改方式是：A.刀刮后重写B.用修正液覆盖C.双横线划去，保留原记录清晰，注明修改时间并签名D.直接涂黑答案：C8.输血治疗同意书须由谁签署？A.经治医师与科室主任B.患者或其授权人、经治医师C.输血科技师与护士长D.麻醉医师与患者答案：B9.下列哪项属于“四级手术”？A.腹腔镜胆囊切除术B.甲状腺部分切除术C.脑干肿瘤切除术D.腹股沟疝无张力修补术答案：C10.关于“死亡病例讨论制度”，下列说法正确的是：A.死亡病例均应在一周内完成讨论B.仅对医疗纠纷病例进行讨论C.讨论记录可不归档D.由副主任医师以上主持即可答案：A11.住院患者身份识别的“唯一标识”首选：A.姓名+床号B.姓名+住院号C.住院号+腕带二维码D.身份证号答案：C12.下列哪项不是“分级护理制度”确定的护理级别？A.特级护理B.一级护理C.二级护理D.三级护理E.四级护理答案：E13.对首次输血患者，经治医师应告知内容不包括：A.输血目的B.可能不良反应C.输血费用医保报销比例D.拒绝输血的风险答案：C14.下列关于“会诊制度”记录要求，错误的是：A.急会诊10分钟内到位B.普通会诊48小时内完成C.会诊意见可仅口头告知D.会诊记录需由会诊医师签字答案：C15.病历中“主诉”书写要求不超过：A.10个字B.15个字C.20个字D.25个字答案：C16.下列哪项属于“运行病历”质控重点？A.首页诊断编码B.手术收费条目C.首次病程记录是否及时D.出院小结份数答案：C17.关于“抗菌药物使用前病原学送检率”，三级医院综合指标应≥：A.30%B.40%C.50%D.60%答案：C18.下列哪项不是《病历书写基本规范（2022版）》新增要求？A.电子病历须采用国家卫健委发布的标准数据集B.所有医嘱须打印后手写签名C.关键数据须加密存储D.书写须使用中文，通用的外文缩写除外答案：B19.下列哪项属于“医疗质量安全事件”中的Ⅲ级事件？A.导致患者死亡B.导致重度残疾C.导致轻度残疾，需进一步治疗D.未造成实际损害，但存在重大隐患答案：C20.关于“临床路径管理”，下列说法正确的是：A.进入路径率应≥70%B.变异率越低越好，不允许任何变异C.路径表单不必归入病历D.退出路径无需患者知情答案：A21.下列哪项不是“出院小结”必备内容？A.入院诊断B.住院天数C.手术编码D.门诊随访安排答案：C22.下列哪项属于“限制使用级”抗菌药物？A.青霉素GB.头孢唑林C.万古霉素D.阿莫西林克拉维酸答案：C23.关于“交接班制度”，下列说法错误的是：A.实行床旁交接B.重点患者需双人核对C.口头交接即可，无需记录D.交接记录需注明时间并双签字答案：C24.下列哪项不是“手术风险评估表（NNIS）”内容？A.手术切口清洁程度B.ASA分级C.手术耗时D.患者BMI答案：D25.下列哪项属于“超说明书用药”必须程序？A.科室主任口头同意B.医院药事会备案，患者签署知情同意C.直接开具，事后说明D.仅告知护士长答案：B26.下列哪项不是“日间手术”纳入标准？A.ASA≤Ⅲ级B.预计出血量<500mlC.术后24小时内出院D.年龄≤90岁答案：D27.下列哪项属于“运行病历”实时质控工具？A.DRGs分组器B.病案首页质控系统C.环节质控提示插件D.医保智能审核系统答案：C28.关于“电子签名”，下列说法正确的是：A.可用普通扫描图片替代B.须符合《电子签名法》要求C.无需第三方认证D.仅护士需要答案：B29.下列哪项不是“医疗质量安全（不良事件）报告系统”上报时限？A.Ⅰ级事件2小时内B.Ⅱ级事件12小时内C.Ⅲ级事件24小时内D.Ⅳ级事件72小时内答案：D30.下列哪项属于“病历完整性”一票否决项？A.首页缺联系人电话B.手术记录缺手术医师签字C.出院小结缺住院天数D.体温单缺一次血压答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.下列哪些属于“十八项核心制度”？A.三级查房制度B.值班与交接班制度C.信息安全管理制度D.临床用血审核制度E.医疗纠纷预警制度答案：ABD32.首次病程记录必须包括：A.病例特点B.诊断依据C.鉴别诊断D.诊疗计划E.患者经济状况答案：ABCD33.关于“手术记录”书写，正确的是：A.术后24小时内完成B.可由第一助手书写，手术医师签字C.必须记录引流材料批次号D.需记录术中出血量E.如为介入手术，可不需记录答案：ABD34.下列哪些情况必须履行“患者知情同意”？A.输血B.化疗C.高值耗材使用D.尸检E.普通静脉输液答案：ABCD35.下列哪些属于“运行病历”实时质控重点？A.首次病程记录时限B.术前讨论记录C.手术安全核查表D.出院诊断编码E.病危通知单答案：ABCE36.下列哪些属于“限制使用级”抗菌药物使用指征？A.免疫功能低下合并感染B.多重耐药菌感染C.社区获得性肺炎轻症D.手术预防用药E.经验性治疗失败后调整答案：ABE37.关于“输血病程记录”，应包括：A.输血指征B.血型复核结果C.输血起止时间D.不良反应及处理E.血袋批号答案：ABCD38.下列哪些属于“医疗质量安全事件”分级依据？A.损害程度B.患者投诉次数C.责任程度D.是否预期E.是否隐匿答案：ACD39.下列哪些属于“出院小结”法律效用？A.医保报销凭证B.司法鉴定依据C.继续治疗参考D.医院绩效考核指标E.患者请假条答案：ABCD40.下列哪些属于“电子病历系统”安全要求？A.分级授权B.操作日志留痕C.数据备份≥3年D.可随意修改既往数据E.时间戳由国家授时中心同步答案：ABCE三、填空题（每空1分，共20分）41.手术安全核查表需在________、________、________三个时间点进行。答案：麻醉实施前、手术开始前、患者离室前42.住院病历保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于________年。答案：3043.首次病程记录需在患者入院后________小时内完成，由________书写。答案：8，经治医师44.医疗机构应当建立________、________、________三级质控体系。答案：科室、职能部门、医院45.抗菌药物分为________、________、________三级管理。答案：非限制使用级、限制使用级、特殊使用级46.死亡病例讨论应在患者死亡后________内完成，________主持。答案：一周，科主任或副主任医师以上47.运行病历质控中，危急值接获后未在病程记录体现视为________类缺陷。答案：A48.输血治疗同意书应一式________份，分别由________、________、________保存。答案：三，患者、病历、输血科49.电子病历系统应对________、________、________三类关键数据进行加密。答案：身份标识、医嘱、生命体征50.医疗质量安全事件报告坚持“________、________、________”原则。答案：主动报告、非惩罚、保密四、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）51.手术记录可由进修医师单独书写并签字。答案：×52.电子病历修改后原痕迹必须可查询。答案：√53.日间手术患者可不需术前讨论。答案：×54.危急值报告电话记录无需保存。答案：×55.住院号可作为患者身份唯一标识。答案：√56.死亡病例讨论记录可由住院医师单独签字。答案：×57.运行病历质控属于环节质控。答案：√58.限制使用级抗菌药物处方权须经医院考核授权。答案：√59.出院小结无需记录住院期间出现的并发症。答案：×60.医疗质量安全事件Ⅳ级事件指隐患事件，未造成实际损害。答案：√五、简答题（每题6分，共30分）61.简述“三级查房制度”中对主任医师查房频次及记录要求。答案：主任医师每周至少查房2次，对疑难、危重、重大手术患者必须重点查房；查房记录需在查房后24小时内完成，内容包括病情分析、诊断修正、治疗调整、预后评估及下一步诊疗计划；记录由经治医师书写，主任医师签字确认。62.列举“运行病历”实时质控的5项关键指标并说明阈值。答案：1.首次病程记录及时率100%（8小时内）；2.术前讨论记录完成率100%（术前完成）；3.手术安全核查表填写率100%；4.危急值处置记录率100%（接获后6小时内病程记录）；5.抗菌药物使用前病原学送检率≥50%（限制使用级及以上）。63.简述“临床用血审核制度”中输血前评估的必备要素。答案：1.血红蛋白或红细胞压积测定值；2.失血量评估或贫血症状；3.心、肺、脑等重要器官代偿状态；4.替代治疗方案比较；5.患者知情同意情况；6.预计输血效果与风险；7.输血科血型复核及交叉配血结果；8.既往输血史及不良反应。64.说明“电子病历系统”对时间戳管理的具体要求。答案：系统时间须与国家授时中心自动同步，误差≤1秒；所有操作记录须带毫秒级时间戳；禁止人工修改服务器时间；修改痕迹须保留原时间戳与修改后时间戳；关键操作（如医嘱确认、病历归档）须额外记录客户端IP及MAC地址。65.简述“死亡病例讨论”记录书写结构。答案：1.基本信息：姓名、性别、年龄、住院号、死亡时间；2.入院诊断与死亡诊断；3.诊疗经过摘要；4.死亡原因分析；5.经验与教训；6.改进措施；7.主持人及参加人员签字；8.记录时间。六、案例分析题（每题15分，共30分）66.患者男，58岁，因“右上腹痛伴发热24小时”入院。入院诊断：急性结石性胆囊炎。入院后8小时行腹腔镜胆囊切除术，术后第1天出现黄疸、酱油色尿，Hb由120g/L降至70g/L，间接胆红素升高，血浆游离血红蛋白升高。检验科报告“危急值：血浆游离血红蛋白≥500mg/L”。经治医师未在病程记录中体现，也未立即处置，患者术后第3天因急性肾衰竭死亡。问题：（1）指出本例违反的核心制度（至少4项）；（2）写出正确的处置流程；（3）说明该事件分级及报告时限。答案：（1）违反制度：危急值报告制度、三级查房制度、病历书写制度、死亡讨论制度、患者知情同意制度（输血）。（2）正确流程：接获危急值→立即报告上级医师→床旁评估→复查血常规、肝肾功能、凝血→请输血科、肾内科、血液科会诊→考虑溶血→立即停可疑药物、补液、碱化尿液、必要时血浆置换→记录处置措施→告知家属并签署输血/血浆置换同意书→术后24小时内完成阶段小结→死亡后一周内讨论。（3）事件分级：Ⅰ级（致死）；报告时限：2小时内网络直报，24小时内科室书面报告，7日内医院完成根本原因分析。67.患者女，34岁，因“子宫肌瘤”住院。术前讨论记录由住院医师单独完成，未记录替代方案。术中因肌瘤过大中转开腹，手术医师未在手术记录中说明中转原因，也未记录出血量。术后第2天患者出现腹胀，超声提示腹腔积液，Hb降至80g/L，经输血后好转。患者投诉医院“擅自改变手术方式”。问题：（1）指出病历缺陷；（2）写出手术记录补正内容；（3）说明医院应如何履行告知义务。答案：（1）病历缺陷：术前讨论缺少手术医师、麻醉医师签字；无替代方案记录；手术记录缺中转原因、缺出血量、缺引流材料批次；术后未及时分析腹胀原因。（2）补正内容：补充“术中探查肌瘤直径12cm，占据骨盆，腹腔镜下操作空间不足，与家属沟通后中转开腹；术中出血约800ml，予放置引流管一根（批号XXXX），术后返回病房，生命体征平稳”。（3）告知义务：术中改变术式需再次告知，取得患者或授权人书面同意；医院应提供“术中情况告知书”，由手术医师与麻醉医师双签字，记录告知时间、地点、沟通人、患者意见；将告知书归入病历永久保存。七、应用计算题（每题10分，共20分）68.某三级医院2024年共收治住院患者60000例，其中发生医院感染480例，漏报医院感染病例24例。求：（1）医院感染实际发生率；（2）漏报率；（3）根据《医院感染管理办法》，漏报率应≤10%，判断该院是否达标。答案：（1）实际发生率=480/60000×100%=0.8%；（2）漏报率=24/480×100%=5%；（3）5%<10%，达标。69.某科室2024年共出院2000例，其中进入临床路径1600例，完成路径1400例，变异退出200例。求：（1）入径率；（2）完成率；（3）变异率；（4）根据《三级医院评审标准》，入径率应≥70%，完成率应≥85%，判断是否达标。答案：（1）入径率=1600/2000×100%=80%；（2）完成率=1400/1600×100%=87.5%；（3）变异率=200/1600×100%=12.5%；（4）80%≥70%，87.5%≥85%，均达标。八、综合论