肺栓塞护理查房

护理查房肺栓塞重点知识速递速递1肺栓塞的定义肺栓塞(pulnonaryembolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)是PE的最常见类型,占PE中的绝大多数,通常所称PE即指PTE。肺梗死(pulmonaryinlarction，PI)肺动脉发生栓塞后,若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死,称为肺梗死。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(DVT),PTE常为DVT的并发症。PTE与DVT在发病机制上相互关联,是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现,共属于静脉血栓栓塞症(VTE)。重点知识速递速递2肺栓塞的临床表现肺栓塞发病隐匿或突然,缺乏特异性的临床症状和体征,加之栓子大小、栓塞部位和患者状况等因素的不同,临床表现千差万别,易误诊和漏诊。可以从无症状到血液动力学不稳定甚至发生猝死。超过80%的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略。症状:①呼吸：困难及气促(80%~90%):是最常见的症状,尤以活动后明显②胸痛:包括胸膜炎性胸痛(40%~70%)或心绞痛样疼痛(4%~12%)③晕厥(11%~20%)可为PTE的唯一或首发症状④神志：烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%)⑤咯血(11%~30%):常为小咯血,大咯血少见⑥咳嗽(20%~37%)当肺栓塞引起肺梗死时可出现“Pl三联征”,即胸痛、咯血、呼吸困难重点知识速递速递2肺栓塞的临床表现体征:①呼吸急促(呼吸频率＞20次/分)是最常见的体征:②心动过速(心率＞90次/分)③严重时可出现血压下降甚至休克④发绀深静脉血栓的症状与休征在注意PTE的相关症状和体征并考虑PTE诊断的同时,要注意发现是否存在DVT,特别是下肢DVT。⑤合并感染时可出现高热⑥肺部可闻及哮鸣音细湿啰音,偶可闻及血管杂音⑦胸腔积液⑧P2＞A2,P2亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音重点知识速递速递2肺栓塞的临床表现体征:下肢DVT主要表现：患肢肿胀周径增粗疼痛或压痛总的说来,严重的呼吸困难、晕厥、发绀提示PE可能危及生命但是如果出现胸膜性胸痛,则提示血栓较小,栓塞于肺动脉的远端,靠近胸膜脏层浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重重点知识速递速递3肺栓塞诊治流程在确诊PE的患者中,只有10%~35%曾被怀疑过PE,而诊断流程则为PE诊断提供了可靠手段。当临床怀疑PE后,需首先根据是否合并低血压或休克分为高危与非高危可疑PE,并由不同的诊断步骤最终确诊并进行相应治疗。基于大数据分析报道,肺栓塞患者氧疗期间SpO2水平与院内全因死亡风险呈“U”形关系。氧疗期间中位SpO2在96%~98%时,肺栓塞患者的院内全因死亡率最低。重点知识速递速递4急性肺栓塞溶栓治疗溶栓是高风险肺栓塞患者的首选治疗。急性肺栓溶栓治疗比单纯肝素抗凝能更快地恢复肺血流灌注,更快降低肺动脉压力和肺血管阻力,改善右心室功能。目前常用的药物有:链激酶、尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。重点知识速递速递4急性肺栓塞溶栓治疗溶栓治疗最佳时间窗6-14天溶栓仍然有效超过90%患者在溶栓治疗36小时内可获益溶栓治疗可降低血液动力学不稳定肺栓塞患者的死亡率和复发率,对致命性高危肺栓塞而言绝大多数溶栓禁忌证均是相对的溶栓治疗对血液动力学稳定的急性肺栓塞仍存在争议,应根据患者具体的临床状况、医师的临床经验和急救水平综合考虑。应注意:应用链激酶或尿激酶溶栓时应停用普通肝素,应用rt-PA可继续使用普通肝素。重点知识速递速递5突发急性肺栓塞应急预案急性肺栓塞在全球范围内都是一种高致残率、高致死率、高误诊率的常见病,也是住院出者的常见并发症。因其发病隐匿且症状无特异性,常常被忽视,是住院患者非预期死亡和围手术期死亡的重要原因,也是导致医疗费用增加、住院时间延长、医疗纠纷的主要原因。因此,及时有效的救治,对降低肺栓塞患者死亡率和复发率非常重要。查房目的:掌握肺栓塞疾病的护理、治疗预案,提高急救应急处理能力查房形式:护理个案查房(一)基木情况患者女性、76岁,诊断为”急性肺栓塞”患者于6月14日跌例,外院诊断为"右脑骨外科预粉碎性骨折:右耻骨上支骨折"于局部外敷中药、高分子夹板及绷带外固定。6月20日凌晨4点左右突发呼吸困难、胸闷不适等症状,D-二聚体4578.02ng/ml,胸部CT平扫考虑肺栓塞可能。于6月21日在局麻下行“下腔静脉滤器置入术”,术后予抗溶栓治疗12现病史现病史患者神志清除,生命体征平稳Bradcn评分13分Autar评分16分自理能力评分15分疼痛评分为1分误吸评分为3分个人史无家族遗传病史。其它有“高血压”病史十年,自服硝苯地平缓释片、美托洛尔治疗,有"糖尿病"史十年,口服格列吡嗪缓释片治疗。平时不经常锻炼。育有两女,身休均健康,平日家庭和睦。住院期间保姆照顾。家庭经济能力一般,住院有医保。体格检查2.异常实验室检查CT(2021-06-20)提示肺动脉栓塞可能,B超示右下肢静脉血栓血浆(2021-06-21):D-二聚体:12.04mg/L血浆(2021-02-22):D-二聚体:8.32mg/L。其它辅助检查体格检查右上肢及右大腿夹板外固定,右下肢一度肿胀,足背动脉搏动良好,皮肤完整。护理诊断及护理措施安置患者取有利于呼吸的体位.如半坐卧位或高枕卧位.更换体位q2h为患者提供一个安静舒适的环境,调节温度维持在18-22℃,湿度50%-60%室内定时开窗通风.2次/日,每次>30分钟,并注意保暖观察患者有无呼吸困难、呼吸急促的表现,并记录呼吸频率、幅度及变化特点遵医嘱给予吸氧,保持呼吸道及输氧装置通畅监测生命体征,特别是血氧饱和度的变化予以心理护理,为患者讲解治疗成功案例,多倾听、耐心解答疑问、少情绪波动,增加安全感遵医嘱监测患者动脉血气分析,观来有无低氧血症、低碳酸血症、肺泡、动脉血氧分压趁增大等变化遵医嘱适当应用舒张支气管的药物.如氨茶碱,并观察用药后的反应.并做好护理记录护理诊断：气体交换受损，与呼吸困难有关护理目标:患者血氧饱和度推持在96%-98%护理措施护理诊断及护理措施嘱咐患者绝对卧床休息，为了促进静脉血液回流,将患者患肢拾高至20°一30°,禁止随意搬动患者及按摩,防止活动促使静脉血栓脱落遵医嘱给予患者低流量吸氧,1~2L/min给予患者生命体征监测(尤其是血氧饱和度,维在96%~98%最佳)，加强巡视,如有异常,及时汇报医生给予处理护理诊断：潜在并发症；心脏骤停护理目标:患者未发生心脏骤停护理措施护理诊断及护理措施5.遵医嘱动态心电图监测,如出现下述一项或多项改变须及时汇报医生处理并记录:(1)右胸导联T波倒置(2)明显顺钟向转位(3)新出现的右束支阻滞合并窦性心动过速(4)QRS电轴右偏护理诊断：潜在并发症；心脏骤停护理目标:患者未发生心脏骤停护理措施6.如出现心脏骤停,立即抢救(1)立即拳击心前区,如无心跳恢复行胸外心脏按压和气囊辅助呼吸，并迅速通知医生(2)如出现室速或室颤，应立即给子电击除颤(3)迅速建立静脉通道,遵医嘱给药和输液,纠正酸中毒(4)保持呼吸道通畅,遵医嘱给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管(5)迅速准确地配合抢救并做好记录护理诊断及护理措施主动向患者介绍病区环境及床位医生和责任护士，消除患者的陌生和紧张感认识到患者的焦虑,示认患者的感受,多与患者交流了解患者心理状况,积极开导患者,鼓励患者保持乐观积极的心态,解释病情,让患者可以正确对待自己的疾病保持病室环境安静舒适,空气流通解释各种检查和治疗的必要性评估患者家庭状况、经济条件、文化程度,是否为焦虑原因的来源,并进行相应的心理疏导了解患者的既往的健康状况,是否有慢性疾病影响到现疾病的愈合,并积极干预保证患者充足的睡眠护理诊断：焦虑；与担心疾病预后不良和环境改变有关护理目标:患者适应住院环境,焦虑紧张感减轻护理措施护理诊断及护理措施观察患者疼痛的部位、性质、持续时间和程度,做好记录及汇报严密观察患者伤口局部情况,防止穿刺点处出血或血肿观察并检查患肢皮肤温度、感觉、脉搏搏动、肢端血液循环及肢体远端活动情况,外固定效果及肢体摆放位置等,如有异常及时纠正抬高患肢,促进淋巴和静脉回流,减轻肿胀分散患者注意力以减轻疼痛,必要时遵医使用止痛剂妥善保护好患处,避免患处的过度转动及被褥对其的直接压迫维持有效固定,搬动患者时,动作轻柔,适宜平移或平托固定部位,严防骨折断端移位护理诊断：舒适的改变；与术后伤口疼痛及骨折夹板固定不适有关护理目标:患者主诉疼痛不适感减轻护理措施护理诊断及护理措施床旁备呼叫器。常用物品(如毛巾、夜壶、便器等)放在患者伸手可及的地方指导/协助患者床上使用大小便器,便后协助患者做好会阴部及肛周的清洗工作为患者提供适合就餐的体位和环境。帮助患者洗激更衣、床上擦浴等协助患者进行晨、晚问护理。对患者进行心理疏导，主动发挥自我护理的能力、做些力所能及的事情去除外来压力对患者的影响情况在患者活动的范围内,鼓励患者从事部分生活自理和运动、以增加患者的自我价值感提供患者有关疾病、治疗及预后的确切信息，说明正向效果,以增进患者自我照顾的能力和信心护理诊断：自理能力缺陷；与躯体移动障碍有关护理目标:患者卧床期间生活需要得到满足护理措施护理诊断及护理措施向患者及家属宣教急性肺栓塞相关疾病知识及正确用药,使其树立战胜疾病的信心鼓励忠者进行有效的沟通安慰休贴患者,认真倾听其主诉,并及时给予反馈饮食指导:进食高蛋白质、易消化食物、少食多餐,避免过饱,禁食刺激性食物,禁食酒,多吃菜,多喝水活动指导:逐步增加活动量,根据骨折情况进行肢体的主动及被动运动、以不出现疼痛及不适为标准预防感冒,注意保暖,避免情绪激动宣教常用药物名称、剂量、用法、作用、副作用护理诊断：知识缺乏；与缺乏疾病的相关知识有关护理目标:患者了解自己疾病的形成原因、预后及注意事项护理措施护理诊断及护理措施避免局部皮肤长时间受压,鼓励或协助患者每2~4小时翻身一次,翻身时切忌拖、拉、推,以防擦破皮肤，每次更换体位时都应注意现察并按摩压疮好发部位保持床铺的平整和干净,及时清理皮肤碎屑勤擦洗,注意保持患者皮肤清洁、干燥,但不要用热水和强力皂来清洁皮肤,并避免大小便浸皮肤注意观察患者患肢血液循环和手指活动情况，及时调整夹板松紧度,以保持1cm为宜,预防固定部位皮肤受压和受损.保持有效的外固定汗湿衣裤及时给予患者更换,防止着凉鼓励摄入充足的营养物质和水分护理诊断：有皮肤完整性受损的危险；与皮肤营养障碍，下肢水肿，急性期绝对卧床有关护理目标:患者住院期间不发生压力性损伤护理措施护理诊断及护理措施绝对卧床休息，一般需绝对卧床2~3周，不可过度屈曲下肢,以免栓子脱落,造成再栓塞有效制动,急性肺栓塞溶栓后,下肢深静脉血栓松动、极易脱落,不能做双下肢用力的动作及双下肢按摩要避免使腹压增加的因素.如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗷时腹压增大,造成血栓脱落,保持大便通畅,避免用力卧床期间所有的外出检查均要平车接送测量双下肢腿围,距髌骨上缘15cm处,距髌骨下缘10cm处,做好记录并交班，如两腿围差别超过2cm或较前增粗,应引起重视,可行下肢超声检查,及时发现下肢深静脉血栓备好溶栓药和急救物品及药品、如除颤器、鱼精蛋白等,保证急救用品处于良好的备用状态护理诊断：有在栓塞的危险护理目标:患者未再发生栓塞护理措施健康指导1.肺栓塞患者急救(1)绝对卧床休息,避免活动,监护治疗(2)吸氧(3)镇痛(4)抗休克(5)尽早溶栓、介入治疗。健康指导2.肺栓塞的预防(1)踝泵运动(勾脚、绷脚,每次3~5个,每天至少做100次)。(2)气压泵治疗。(3)心理支持:患者常伴随着焦虑、紧张、恐惧等不良心理