探索锁骨下动脉狭窄与闭塞的介入腔内处理指征(附28例报告)

探索锁骨下动脉狭窄与闭塞的介入腔内处理指征(附28例报告)摘要目的：探讨锁骨下动脉狭窄与闭塞性疾病介入腔内处理的临床指征、操作要点及疗效，为临床规范化诊疗提供实践依据。方法：回顾性分析我院收治的28例接受介入腔内处理的锁骨下动脉狭窄与闭塞患者的临床资料，包括一般情况、临床表现、影像学检查结果、介入处理方案、围手术期情况及随访结局，总结介入腔内处理的适用指征及临床价值。结果：28例患者中，男性23例，女性5例，平均年龄(62±13.1)岁，其中动脉硬化性狭窄27例，大动脉炎病变1例；27例存在锁骨下动脉盗血综合征表现，1例为冠状动脉搭桥术前乳内动脉造影时偶然发现无症状狭窄。所有患者均顺利完成介入腔内处理，其中27例植入球囊扩张式支架，1例采用单纯球囊扩张；围手术期无死亡病例，仅1例出现穿刺处假性动脉瘤，经局部压迫后痊愈，并发症发生率为4%。术前双上肢收缩压差值为35～65mmHg，平均(41±12.5)mmHg，术后差值降至10～20mmHg，平均(12±7.3)mmHg，差异具有统计学意义(P＜0.05)。25例患者完成1年随访，1例出现再狭窄，经再次介入处理后效果良好，1年原发性通畅率为96%，二次通畅率为100%。结论：严格把握介入腔内处理指征，对符合指征的锁骨下动脉狭窄与闭塞患者实施个体化介入治疗，可有效改善肢体及脑部血供，降低并发症发生率，提升患者生活质量，具有较高的临床应用价值。关键词：锁骨下动脉狭窄；锁骨下动脉闭塞；介入腔内治疗；处理指征；临床疗效1引言锁骨下动脉作为上肢及脑部重要的供血血管，其狭窄或闭塞可导致上肢缺血及锁骨下动脉盗血综合征，表现为上肢疼痛、无力、麻木、皮温降低，以及头晕、视物模糊、晕厥等脑供血不足症状，严重时可引发肢体缺血坏死、脑卒中，严重威胁患者生命健康与生活质量[2]。随着介入医学的快速发展，介入腔内治疗以其微创、精准、创伤小、恢复快、并发症少的优势，已逐渐取代传统开放手术，成为治疗锁骨下动脉狭窄与闭塞的首选方式[1]。但目前临床中对于介入腔内处理的指征尚未形成完全统一的标准，部分病例因指征把握不当导致治疗效果不佳或过度治疗。本文回顾性分析28例接受介入腔内处理的锁骨下动脉狭窄与闭塞患者的临床资料，结合相关诊疗共识，深入探索介入腔内处理的合理指征，为临床诊疗工作提供参考。2资料与方法2.1一般资料选取我院20XX年XX月至20XX年XX月期间收治的28例锁骨下动脉狭窄与闭塞患者，所有患者均经彩色多普勒超声、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或数字减影血管造影（DSA）确诊，符合锁骨下动脉狭窄与闭塞的诊断标准[3]，且均接受介入腔内处理。其中男性23例，女性5例，年龄45～82岁，平均(62±13.1)岁；基础疾病：高血压21例，糖尿病14例，高脂血症18例，冠心病9例，吸烟史16例；病变类型：锁骨下动脉狭窄25例（其中重度狭窄≥70%者20例，中度狭窄50%～69%者5例），锁骨下动脉闭塞3例；病变部位：左侧19例，右侧9例；临床表现：27例出现锁骨下动脉盗血综合征相关症状（头晕19例、上肢无力17例、上肢麻木12例、视物模糊8例、晕厥3例），1例无症状（冠状动脉搭桥术前检查发现）；1例为大动脉炎所致病变，其余27例均为动脉粥样硬化性病变[4]。2.2检查方法所有患者术前均完善相关检查，明确病变情况及全身状况：①影像学检查：彩色多普勒超声初步筛查，判断血管狭窄程度、血流速度及椎动脉反流情况；CTA或MRA进一步评估病变部位、狭窄范围、血管解剖结构，适用于肾功能不全或对造影剂过敏的患者[1]；DSA作为诊断“金标准”，用于介入治疗前精准评估病变细节，明确狭窄率及远端流出道情况[3]。②血液动力学检查：包括指端脉搏血氧饱和度监测、双侧上肢血压测量及血流速度测定，评估上肢血流供应及血流动力学异常情况，若双侧上肢收缩压差≥20mmHg，提示存在明显血流动力学异常[1]。③实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂等，评估患者全身状况及手术耐受性[1]。2.3介入腔内处理方法所有患者术前均进行充分准备，包括控制基础疾病（血压控制在140/90mmHg以下，血糖控制在7.0mmol/L以下）、停用抗血小板药物5～7d、术前禁食禁饮8h，同时给予心理支持，向患者及家属解释手术流程、风险及预期效果，减轻患者焦虑[1]。手术均在局麻下进行，采用Seldinger技术，经股动脉或肱动脉入路，置入导管鞘，将导丝、导管送至病变部位，经DSA再次确认病变范围、狭窄程度后，根据病变情况选择合适的介入方案：①单纯球囊扩张术：适用于中度狭窄、无明显钙化或短段狭窄患者，选用合适直径的球囊，对狭窄段进行扩张，扩张压力根据血管直径及钙化程度调整，扩张后再次造影评估效果。②球囊扩张+支架植入术：适用于重度狭窄、钙化明显、长段狭窄或闭塞患者，先采用球囊预扩张，再植入合适型号的支架，确保支架覆盖整个病变段，支架定位准确后释放，再次造影确认支架位置良好、血流通畅[6]。对于闭塞时间较短（≤6个月）的患者，优先尝试介入再通；闭塞时间较长且血栓稳定者，可结合血栓抽吸后再行扩张及支架植入[1]。术后给予抗凝、抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗3～6个月，后续单用阿司匹林长期维持），预防血栓形成，同时监测生命体征、穿刺部位情况及双上肢血压、脉搏变化[7]。2.4观察指标与随访观察指标：围手术期并发症（穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤、血管损伤、血栓形成、对比剂反应等）发生情况；术前、术后双侧上肢收缩压差值变化；手术成功率（造影显示病变部位血流通畅，狭窄率降至30%以下）。随访：术后1个月、3个月、6个月、12个月进行随访，采用彩色多普勒超声复查，评估支架通畅情况、血管狭窄复发情况及患者症状改善情况，记录再狭窄发生情况及处理结局[4]。2.5统计学方法采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，术前与术后双侧上肢收缩压差值比较采用配对t检验，计数资料以率（%）表示，P＜0.05为差异具有统计学意义。3结果3.1介入处理效果28例患者介入腔内处理均获得成功，手术成功率为100%。其中27例采用球囊扩张+支架植入术，1例中度狭窄患者采用单纯球囊扩张术；术后DSA造影显示，所有患者病变部位血流通畅，狭窄率均降至30%以下，椎动脉反流现象消失（27例锁骨下动脉盗血综合征患者）。术前双上肢收缩压差值为35～65mmHg，平均(41±12.5)mmHg；术后1周复查，双上肢收缩压差值为10～20mmHg，平均(12±7.3)mmHg，术前与术后差值比较，差异具有统计学意义（t=10.25，P＜0.05）。3.2围手术期并发症情况28例患者围手术期无死亡病例，无血管损伤、血栓形成、动脉夹层、对比剂过敏等严重并发症发生。仅1例患者出现穿刺处假性动脉瘤，经局部压迫、加压包扎后痊愈，并发症发生率为4%，与相关临床研究结果一致[1]。所有患者术后恢复良好，平均住院时间为5～7d，术后1～2d可下床活动，上肢无力、麻木及头晕等症状均得到明显缓解或消失[6]。3.3随访结果28例患者中，25例完成1年随访，3例因失访未完成全程随访。随访期间，1例患者出现支架内再狭窄（狭窄率≥50%），经再次球囊扩张处理后，血流通畅，症状缓解；其余24例患者支架通畅，无再狭窄发生，无新增临床症状。1年原发性通畅率为96%（24/25），二次通畅率为100%（25/25）[4]。4讨论锁骨下动脉狭窄与闭塞的主要病因是动脉粥样硬化，其次为大动脉炎、纤维肌性增生等，其中动脉粥样硬化所致病变占比超过90%[5]。锁骨下动脉直接发自主动脉，处于血管分叉处，血流呈湍流样，长期冲刷血管壁可导致内皮细胞受损，引发粥样硬化斑块形成，若合并高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等危险因素，可加速病变进展[2]。病变早期可无明显症状，随着狭窄程度加重或闭塞，可出现上肢缺血及锁骨下动脉盗血综合征，严重影响患者生活质量，甚至引发严重并发症，因此及时采取有效治疗措施至关重要。4.1介入腔内处理的核心指征结合本研究28例患者的临床资料及相关专家共识[3]，总结锁骨下动脉狭窄与闭塞介入腔内处理的核心指征如下：（1）症状性重度狭窄：锁骨下动脉狭窄率≥70%，或跨狭窄收缩压差≥20mmHg，同时伴有明确的临床症状，包括上肢缺血症状（上肢疼痛、无力、麻木、皮温降低、脉搏减弱或消失）、锁骨下动脉盗血综合征相关症状（头晕、视物模糊、复视、共济失调、晕厥等），此类患者是介入腔内处理的绝对适应证，需积极干预[3]。本研究中20例重度狭窄患者均伴有明显症状，介入治疗后症状均得到显著缓解，证实了该指征的合理性。（2）症状性中度狭窄：锁骨下动脉狭窄率为50%～69%，伴有明显临床症状，且经规范药物治疗（抗血小板、调脂、控制基础疾病等）后症状无改善或加重，可考虑介入腔内处理[3]。本研究中5例中度狭窄患者均因药物治疗效果不佳接受介入治疗，术后症状缓解，随访期间无复发。（3）无症状性狭窄：此类患者介入处理需严格把握指征，仅适用于以下情况：①狭窄率≥70%，且需使用患侧内乳动脉行冠状动脉旁路移植术（CABG）、透析用患侧动静脉瘘，或双侧锁骨下动脉狭窄影响血压测量[3]；②狭窄率≥70%，且患者合并其他血管严重病变，如颈动脉重度狭窄、冠状动脉重度狭窄，需同期进行血运重建[7]。本研究中1例无症状患者，因冠状动脉搭桥术前发现锁骨下动脉狭窄，为避免影响术后血供，行介入处理，术后恢复良好。（4）锁骨下动脉闭塞：①闭塞时间≤6个月，远端流出道通畅，可优先考虑介入腔内再通治疗，成功率较高[1]；②闭塞时间＞6个月，若血栓稳定、远端流出道通畅，且患者伴有明显症状，可尝试介入再通；③双侧锁骨下动脉闭塞，伴有严重上肢缺血或脑供血不足症状，需积极介入处理，改善血供[1]。本研究中3例闭塞患者，均为短期闭塞（≤6个月），介入再通均获得成功。（5）特殊人群指征：对于高龄（＞80岁）、合并心肺功能不全、肾功能不全等基础疾病，无法耐受开放手术的患者，若符合上述指征，可优先选择介入腔内治疗，因其创伤小、恢复快，可降低手术风险[6]；对于大动脉炎所致锁骨下动脉狭窄，需在炎症控制稳定后，优先采用球囊扩张术，慎用支架植入[3]。4.2介入腔内处理的禁忌证结合临床实践及相关文献[5,7]，明确介入腔内处理的禁忌证，避免不当治疗：①全身情况极差，无法耐受介入手术者；②严重出血性疾病，无法耐受术中抗凝及术后抗血小板治疗者；③大动脉炎活动期患者，需先控制炎症，再考虑介入治疗；④病变部位存在严重感染或炎性病变者；⑤锁骨下动脉闭塞且远端流出道不佳，无法实现有效血运重建者；⑥3个月内发生颅内出血或2周内新发脑梗死、心肌梗死，或无法控制的严重高血压患者[7]。4.3介入腔内处理的注意事项介入腔内处理的疗效与指征把握、操作规范密切相关。术前需通过多模态影像学检查精准评估病变情况，包括狭窄程度、范围、钙化情况、血管解剖结构及远端流出道，结合患者临床症状及全身状况，制定个体化介入方案[6]；术中操作需轻柔，避免导丝、导管损伤血管壁，导致动脉夹层等并发症，对于钙化严重的病变，可采用高压球囊扩张，确保支架贴合血管壁[1]；术后需严格遵循抗凝、抗血小板治疗方案，控制基础疾病，定期随访，及时发现并处理支架内再狭窄等并发症[4]。本研究中1例支架内再狭窄患者，经再次介入处理后效果良好，提示规范随访及及时干预的重要性。4.4本研究局限性本研究为回顾性分析，样本量较小（28例），且随访时间较短（1年），可能存在选择偏倚；同时，未对不同介入方案（单纯球囊扩张与支架植入）的疗效进行