脑卒中健康管理服务规范专家讲座

脑卒中健康管理服务规范淮南市第一人民医院第1页一、基础知识脑卒中流行趋势城市地域农村地域发病率219/10万185/10万死亡率116/10万142/10万患病率719/10万394/10万第2页一、基础知识脑卒中危害脑卒中医疗费用快速上升人生活质量显著下降,患者致残严重,家庭和社会经济负担加重第3页一、基础知识脑卒中定义脑血管病（cerebrovasculardisease，CVD）是指因为各种脑血管病变所引发脑部神经功效障碍，是更为广泛概念，包含急性和慢性CVD，以及其它特殊类型CVD，如CADASIL和MoyaMoya等。脑卒中（Stroke），又称中风或脑血管意外（Cerebrovascularaccident），1989年世界卫生组织公布卒中定义是因为血管问题而造成猛烈神经性失调并伴有神经中枢相关症状和体征，也能够定义为最少连续24小时神经性失调并因为颅内出血或蛛网膜破裂出血引发，或因为大脑某部分血管供血部分或完全阻塞引发脑组织破坏。脑血管病是最常见神经科疾患。第4页一、基础知识（一）脑卒中分类1、缺血性：TIA

脑梗死2、出血性：脑出血SAH第5页一、基础知识脑卒中发病机制当血液供给因为脑血管闭塞或灌注不足而停顿，在梗死区域中心脑神经细胞会在数分钟内死亡，此梗死区成为关键坏死区；围绕此关键坏死区域名叫缺血半暗带，这个半暗带区包含了功效上已出现障碍但因为存在侧支循环血液供给而依然生存脑组织，假如及时恢复供血，此部分脑组织功效可恢复，而假如血流中止超出5分钟，这部分缺血半暗带能够转化成为梗死脑组织。第6页一、基础知识缺血性卒中原因包含：⑴颅外颈动脉和基底动脉因为动脉粥样硬化引发狭窄，其远端脑组织出现供血不足或分水岭梗死；⑵动脉壁粥样硬化斑块脱落，引发动脉-动脉栓塞而发生脑梗死；⑶系统性栓塞（心脏起源，如人工心脏瓣膜、心房纤颤、心房栓子脱落、扩张型心肌病、或心脏内有分流等）；⑷细小动脉玻璃样变性，造成微血管病变，形成腔隙性脑梗死。其它少见原因有颈动脉破裂、血管炎、或因为血液凝固异常而形成血栓。第7页一、基础知识（二）脑卒中危险原因不可干预危险原因1．年纪年纪是主要独立脑卒中危险原因之一。卒中发病率随年纪增加，55岁后每10年增加1倍。全部卒中大多数发生于65岁以上。卒中发生率：老年人＞中年人＞青年人。第8页一、基础知识而中国将成为全球唯一老年人超级大国，现在是一亿五千万，年是增加1倍3亿人，2050年到达4亿五千万。脑卒中人数会逐年增加脑卒中防治十分主要第9页一、基础知识2．性别男性比女性卒中发生率大约高30%。在每个年纪组发病率：男性＞女性。男子汉有先天不足，雌激素少，情感压抑或急躁。3．家族史脑血管病家族史是易发生卒中一个原因。父母双方直系亲属发生脑卒中或心脏病时＜60岁即为有家族史。男性发病<55岁女性发病<60岁第10页一、基础知识4．种族不一样种族卒中发病率不一样，有色人种卒中发病率高于白色人种。

第11页一、基础知识可干预危险原因详细包含高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、饮酒、肥胖、缺乏体育锻炼、脑动脉狭窄、心脏病变。其它危险原因有动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、血液高凝状态、脑静脉窦血栓形成、妇女激素替换治疗、脑血栓后抗凝药品不合理使用等。第12页可干预危险原因---高血压1.现实状况我国当前有1.16亿患高血压，40岁以上人群占57%，当前高血压病有三低现象。①知识知晓率低,46.4-57.7%不知道已患病。②治疗率低，23.5-33%,服药占1/3。③控制率低,〈5%，城市9.7%农村3.5%第13页可干预危险原因---高血压

2．诊疗从首诊开始，每次检验血压时，都要正确测量。复诊血压目标是为了明确首诊高血压是否呈连续性，假如高于正常界限，要引发重视。第14页2.成人高血压分类

种类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120和＜80正常高值120~139或80~89高血压≥140≥901级140~159或90~992级160~179或100~1093级≥180或≥110单纯收缩期≥140＜90第15页3.提醒

1.表适合用于判断未服用抗高血压药品2.若SBP和DBP分属不一样类型,判断应归为高级3.单纯SBP高血压定义:SBP≥140mmHg,DBP<90mmHg4.单纯DBP高血压定义:SBP≤140mmHg,DBP>90mmHg5.明确有没有特定靶器官疾病及心脑血管危险原因第16页心血管危险评定参数

1.年纪:男性>55岁女性:>65岁2.血脂水平1~3级,血脂异常TC≥5.7mmol/L,LDL-C>3.6,HDL-C＜1.03.一级亲属在年纪<50岁时有心血管病史4.腹型肥胖或肥胖腰围:男性:≥85cm,女性:≥80cmBMI≥28kg/m25.吸烟第17页靶器官损害证据

心:心电图,左室肥厚、超声心动图脑:颈动脉超声IMT(内中膜厚度)≥0.9,或有动脉粥样硬化斑块第18页

肾:

微量蛋白尿,蛋白尿>300mg/24h血清肌肝:男性:>133umol/L女性:>124umol/L眼:

视网膜:视乳头血肿,出血或渗出含有靶器官损害者,应严格控制血压，才能降低脑卒中风险第19页

高血压干预：规律服用降压药品平稳降压将血压维持在正常范围第20页可干预危险原因—高血脂1.脂代谢异常判断

脂质名称适当范围临界水平需治疗水平TC＜5.205.23～5.695.72（<200mg/dl）(201~219mg/dl)(>220mg/dl)

TG＜1.70＞1.70

(<150mg/dl)(>150mg/dl)

HDL-C＞1.04＜0.90

(>40mg/dl))(<35mg/dl)

LDL-C＜2.583.15～3.61＞3.64

(<100mg/dl)(121~139mg/dl)(>140mg/dl)

第21页正常高限或临界水平时,应注意生活方式改变,合理膳食

2.治疗他丁类高胆固醇,冠心病,动脉粥样硬化,TIA治疗目标:LDL-C<100mg/dl烟酸及贝特类TIA患者,HDL-C偏低者第22页惯用降血脂药品药物化学名商品名剂量用药注意事项阿托伐他汀立普妥10~80mg阿乐每日1次1.注意肝功效他洛伐他汀40~80mg改变丁每日1次2.注意肌酶类普伐他汀普拉固40~80mg改变以及肌美百乐镇每日1次肉痛症状辛伐他汀舒降之20~80mg3.病情平稳京必舒新每日1次情况3~6个月血脂康600mg/次复查血脂和每日2次生化指标氟伐他汀来适可40~80mg4.睡前服用每日1次第23页惯用降血脂药品药物化学名商品名剂量用药注意事项吉非贝齐洁脂300~600mg/次1.注意肝功效改变贝诺衡2次/d2.慎重与他汀类药品特苯扎贝特必降脂200~400mg/次联合使用类3次/d3.病情平稳情况非诺贝特力平之200mg/次3~6个月复查血2次/d脂和生化指标烟酸阿昔莫司乐知苹250mg/次1.适合用于各型高脂血症及其2~3次/d2.肾功效障碍患者衍生需要减量物第24页可干预危险原因—糖尿病

Ⅱ型糖尿病病人发生脑卒中危险性增加2倍。糖尿病与脑血管病高度相关，可使脑血管病加重，所以应重视糖尿病防治。伴有糖尿病缺血性卒中或TIA患者提议将血糖控制在靠近正常水平，以降低微血管并发症及可能大血管并发症。糖化血红蛋白（HbA1c）应<6.5%。第25页可干预危险原因—吸烟

现实状况:15岁以上男性60%,女性4%吸烟，全世界每年死于吸烟疾病500万，中国120万人。第26页

每年5月31日是国际无烟日，成为政府、媒体及大众焦点，烟草业已成为纳税最多行业，占政府收入10%，在这辉煌数据背后代价？就是每年百万人死于吸烟。第27页可干预危险原因—吸烟

1.每位医务人员都应提议:全部含有脑卒中危险原因吸烟者戒烟。2.不吸烟者防止被动吸烟。3.提供戒烟指导。4.尼古丁替换品,戒烟药品。第28页可干预危险原因—酗酒

酗酒可使脑卒中危险增加提议:少许饮酒男性:酒精含量<25g/日葡萄酒<150ml啤酒<500ml白酒<50ml女性减半第29页

定义:年3月，卫生部出台了[中国成人超重和肥胖症预防控制指南]，确定了中国成人超重和肥胖界限：BMI（体重指数）大于24为超重，大于28为肥胖可干预危险原因—肥胖第30页流行病学

肥胖（包含肥胖病及体重超重）正成为威胁世界各国人民健康一个重大原因。依据世界卫生组织汇报，由肥胖引发慢性病是21世纪人类健康面临最大挑战之一。美国研究表明，体重问题将很快取代吸烟，成为死亡最主要诱发原因。全球肥胖问题加剧10亿成年人超重，3亿人肥胖。第31页

年资料，我国18岁以上居民超重率为22.8%，肥胖患病率到达7.1%，较1992年调查结果有大幅度上升，肥胖已成为我国一个比较严重公共卫生问题。10年胖子超出2亿。（超重人口）肥胖人9000万。中国恶化趋势惊人。第32页肥胖危害肥胖乃疾病之源

肥胖是诱发各种疾病最主要原因之一。其中已经查明易由肥胖引发疾病有Ⅱ型糖尿病、冠心病、高血压、关节炎、胆囊疾病及各种癌症。另外，它还会引发高血脂、障碍性睡眠窒息、呼吸困难、日常行为不便和心理疾病等问题。

第33页

肥胖与脑血管病

肥胖者患卒中机会比普通人高出40%,猝死是普通人1.86倍。原因,肥胖内分泌紊乱血TC,TGLDL-C增高,HDL-C降低,动脉硬化。脑血管狭窄……..肥胖造成糖尿病、冠心病、高血压。第34页干预策略

群体:未胖先防,已胖就治标准.健康教育:肥胖影响健康,认识到危害,自觉自愿参加到保持控制体重行动中来。个体策略，针对不一样个体，采取对应对策。肥胖预防与治疗第35页肥胖管理---怎样有效防治(一)肥胖心理分析或评定1.摄食行为认识,超价值观念影响,不吃不喝不抽白来世上，活一天吃一天，享受一天。2.摄食行为文化层面,文化影响,丰满为美,美食文化,富态。3.摄食行为情感层面(以零食克服焦虑,无事无聊情况,以大餐消除生气。第36页

4.摄食行为习惯层面,喜吃零食,甜点.5.摄食行为道德观层面,怕浪费.6.少运动认识层面,无所谓,无时间.7.少运动社会环境层面,场所少,收费高.第37页(二)转变观念①不吃白不吃---吃了也白吃，吃多了无益，有害健康。②不吃不喝白来世上---吃喝适度，保持健康。③啤酒肚，富态有风度---肥胖是祸，不是福。④对剩饭菜，吃了是自己---每顿吃八成饱，少做。⑤遇事不开心，能够听音乐，上公园，散步或垂钓、休闲、锻炼、倾诉都可排解。⑥信心、交流、沟通、勉励。第38页注意事项①最初目标要适宜,太高不易实现,使患者丧失信心。②到达某一目标给予勉励。第39页3.饮食疗法现实生活中，饮食过量，油脂过多，请客吃饭，互请，会议，聚餐，热量超标。改变行为，细嚼慢咽，清淡饮食，少去赴宴，七八成饱，放下筷子，离开桌子。第40页①注意总热量控制轻体力劳动所需热能为40千卡/千克中体力劳动所需热能为45千卡/千克三大营养素碳水化合物占50--60%蛋白质12--20%脂肪20--25%第41页40~

5%50~

10%60~

20%70~

30%③肥胖者所需热量对应再降低②中老年人所需热量降低百分比第42页有氧运动，循序渐进有简到繁，持之以恒

规律运动第43页运动适度判断周身发热微微出汗运动安全最大运动心率=170-年纪比如：50岁=170-50=120次/分第44页药品治疗

肥胖治疗：非药品+药品●WHO对肥胖给予强烈关注，成立了国际肥胖工作组（IOTF）●最近一项预防和治疗肥胖研究验证了药品治疗肥胖合理性。如：赛尼可●手术：胃缩小手术第45页（三）高危人群确实定普通人群发觉有高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、房颤、脑动脉硬化、颈动脉狭窄等危险原因中，一个或两种以上者均认为是脑卒中高危人群。另外，高龄有脑卒中家族史，即往有TIA史、肥胖、以及有吸烟、酗酒有不良生活习惯人群也应被认为有脑卒中高危人群。第46页二、服务对象辖区内35岁以上含有脑卒中危险原因高危人群和脑卒中患者第47页三、服务内容（一）脑卒中筛查1、筛查路径（1）经过健康档案可取得居民普通信息，健康知识、健康情况。（2）经过周期性健康查体，可取得居民健康情况。（3）经过门诊病人就诊，取得相关慢性病信息。（4）其它路径机会筛查。第48页服务内容2、筛查方法经过设计调查表格，问询方式。第49页（二）人群管理1、高危人群管理对含有原发疾病高危人群（高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等）按摄影关指南进行管理。2、对脑卒中患者管理对初发各类脑卒中患者，小区卫生服务中心（站）每年提供4次随访。对病史较长、病情稳定脑卒中患者，可酌情提供每年2次随访。对有合并症脑卒中患者，每年最少提供4次以上随访。对新发脑卒中患者，为便于规范化管理，随访时要了解危险原因，提供药品治疗，评价治疗情况。还要进行残障评价，制订康复计划进行康复评价。对全部被随访者，均要进行健康教育和生活方式指导。第50页（三）转诊1、转出：由小区卫生服务中心（站）转至上级综合医院第51页脑卒中双向转诊

小区医院应同有资质治疗急性脑卒中三级医院建立双向转诊合作系统，对怀疑急性脑卒中患者或疑难病患者应及时转入上级医院深入治疗，为患者赢得抢救治疗时机，最大程度地提升治愈率，降低致残和死亡。第52页

当病人出现以下情况应及时转入上级医院（1）突然出现面、上肢、下肢麻木或无力，尤其是位于肢体一侧。能够是整个身体一侧，或单个上肢或下肢。（2）突然出现说话或了解困难，如表示了解困难或言语含糊不清。（3）突然出现单或双眼视觉障碍。第53页（4）眩晕：突然或连续存在眩晕。（5）突然行走困难、步态拙笨，平衡或协调困难。如站立或行走时不稳，上肢或下肢不协调。（6）突然严重不明原因头痛，突然意识水平下降。第54页了解卒中早期症状

滋滋芽,口角向一侧歪（健侧）。绅绅舌,舌尖偏向一侧（健侧）。伸伸手,一侧无力,麻木,偏瘫。第55页

2、转入：由上级综合医院转至小区卫生服务中心（站），脑卒中患者治疗病情稳定后，可转到小区医院,深入康复治疗。第56页小区卫生服务机构小区人群健康档案慢性病相关信息个人慢性病风险评定人群健康分级分类转出普通人群脑卒中高危人群怀疑早期卒中症状脑卒中患者

符合转诊指征综合医院确诊、治疗健康教育群体干预健康教育健康维护个体干预行为改进危险原因（疾病）控制康复训练控制脑卒中危险原因（疾病）

转入病情稳定后，提出治疗方案

评价随访60岁以上、高血压，高血脂，糖尿病冠心病，房颤，脑动脉硬化颈动脉狭窄、血液高凝状态等普通管理强化管理(登记)二级管理脑卒中患者健康管理流程第57页四考评指标1．脑卒中管理覆盖率：指小区卫生服务机构已登记管理脑卒中患者人数在管辖区域脑卒中患病人数百分比。（估算：城市患病率710人/10万,农村患病率391人/10万）计算公式：脑卒中管理覆盖率=已登记管理脑卒中人数/辖区脑卒中患病人数×100%（北京脑血病防治协会和小区卫生协会讨论提议：每1万人群管理20位脑卒中患者）第58页

2.脑卒中患者康复与参加率：指规范管理患者中参加康复人数占规范管理人数百分比。计算公式：康复参加率=参加康复人数/规范管理人数×100%第59页

3.脑卒中防治知识知晓率：指小区居民中对脑卒中防治知识了解掌握百分比。计算公式：脑卒中防治知识知晓率=被调查小区居民脑卒中防治知识正确人数/被调查总人数×100%第60页

4．脑卒中事件率：指小区居民发生脑卒中事件人数占登记管理人数百分比。计算公式：脑卒中事件率=发生脑卒中事件人数/登记管理人数×100%注：脑卒中事件是指因为脑组织局部缺血或者出血而产生突然脑神经功效障碍，包含TIA、脑梗死、脑血栓、脑出血、蛛网膜下腔出血。第61页

脑卒中患者服务随访表

患者编号：姓名性别1男2女年纪

出生日期

年

月

日随访日期

年

月

日卒中发作日期

年

月

日（一）卒中诊疗

TIA1否2是3不详缺血性卒中1否2是3不详脑出血1否2是3不详蛛网膜下腔出血1否2是3不详是否进行颈动脉内膜切除术或支架植入术1否2是3不详第62页（二）NIHSS评分（美国国立卫生院神经功效缺损评分）0=完全没有症状1=尽管有症状,但无显著功效障碍,能完成全部日常职责和活动2=轻度残疾;不能完成病前全部活动,但不需要帮助能照料自己事3=中度残疾;要求一些帮助,但行走不需要帮助4=重度残障;不能单独行走,无他人帮助不能满足本身需求5=严重残疾;卧床、失禁、要求继续护理和关注第63页（三）合并症高血压1否2是3不详糖尿病1否2是3不详脂代谢紊乱1否2是3不详高同型半胱1否2是3不详氨酸血症房颤1否2是3不详第64页（四）是否给予抗血小板治疗或抗凝治疗阿司匹林1否2是3不详波立维1否2是3不详抵克立得1否2是3不详潘生丁（双嘧达莫）1否2是3不详华发林1否2是3不详第65页（五）吞咽困难评价1否2是3不详症状缓解患者禁食或留置鼻饲无专业医师第66页（六）戒烟辅导1否2是3不详第67页（七）康复评价是否对患者进行了康复评价或患者接收了康复评价否2是3不详患者不适合康复训练拒绝无专业医师医生忽略不需要第68页（八）降压治疗患者是否诊疗为高血压1否2是3不详患者是否用降压药1否2是3不详

钙通道（硝笨地平）利尿剂（氢氯噻嗪）α受体阻滞剂（哌唑嗪）β受体阻滞剂（蔡洛尔）复方制剂（复方降压零号）血管担心素转换酶抑制剂（卡托普列）血管担心素受体拮抗素（缬沙坦）

第69页（九）降糖治疗患者是否诊疗糖尿病1否2是3不详患者是否用降糖药1否2是3不详

磺酰尿类双胍类α糖苷酶制剂胰岛素增敏剂促进胰岛素分泌药品胰岛素其它

第70页（十）降脂治疗是否诊疗为1否2是3不详□用药不良反应□他汀类（辛伐他汀）□患者家眷拒绝□贝特类（如非诺贝特）□医生忽略□烟酸类（阿西莫司）□胆酸鳌合树脂类（考来替泊）第71页（十一）卒中教育1否2是3不详第72页附表（一）辛辛那提院前卒中评分(CincinnatiPrehospitalStrokeScale，CPSS)1.介绍辛辛那提院前卒中量表有利于帮助小区医师分出可能卒中病人。从而快速开始组织型纤溶酶原激活物（rtPA）治疗，后者须在症状出现后3小时内使用方有效。2.内容第73页辛辛那提院前卒中评分寻找下例体征之一（任何一个异常强烈提醒卒中）：口角歪斜（令病人示齿或微笑）：正常：两侧面部运动对称异常：一侧面部运动不如另一侧上肢无力（令病人闭眼，双上肢伸出10秒）：正常：两上肢运动一致或无移动异常：一侧上肢无移动，另一侧下落言语异常（令病人说“吃葡萄不吐葡萄皮”）正常：用词正确，发音不含糊异常：用词错误，发音含糊或不能讲第74页参数(1)口角歪斜:病人微笑或示齿。(2)上肢偏移:病人闭眼，双上肢向前伸直维持10秒。(3)言语:令病人重复短语如“北京秋季天是蓝色”。3、解释出现一个或多个异常表现表明病人可能发生了卒中，应尽可能马上开始适当诊疗并转诊第75页（二）ROSIER量表1.介绍ROSIER量表（急诊室识别卒中专用量表，RecognitionofStrokeintheEmergencyRoom）是一个专门为急诊非神经科医生首诊识别卒中而设计，它十分适合基层急诊医生使用。2.内容第76页编号:__________ROSIER量表姓名:__________

发病日期:_____年___月___日发病时间:__________(二十四小时制)

评分日期:_____年___月___日评分时间:__________(二十四小时制)

格拉斯哥昏迷评分：睁眼______语言反应______运动反应______

血压:______/______

血糖:______mmol/L

(血糖<3.5mmol/L时需马上治疗，待血糖恢复正常后重新评分。)

是否出现意识丧失或晕厥：是（-1）□否（0）□

是否出现抽搐发作：是（-1）□否（0）□

是否存在以下症状（急性发作或于睡醒后出现）：

Ⅰ.非对称性面瘫是（+1）□否（0）□

Ⅱ.非对称性上肢力弱是（+1）□否（0）□

Ⅲ.非对称性下肢力弱是（+1）□否（0）□

Ⅳ.语言障碍是（+1）□否（0）□

Ⅴ.视野缺损是（+1）□否（0）□

*总分________（-2分至5分）

初步诊疗：

□脑卒中□非脑卒中疾病（请详述）___________________

*当总分≤0时，卒中可能性不大，但不能完全排除。

第77页（三）Glasgow昏迷评分（GCS）1.介绍GCS是1974年由Teasdale等提出为脑外伤病人制订昏迷量表，也惯用于脑卒中病人，但它对神经系统功效缺损评定重点在急性脑卒中病人不常见症状，如：闭眼困难，去大脑、去皮层症状，且不包含失语和运动缺损分级，对于脑卒中病人，GCS常高估神经功效缺损程度，所以不太适合用于无意识障碍但有失语脑卒中病人。该量表用于评定昏迷病人。最初评分与脑损伤严重性和预后相关。2.内容第78页Glasgow昏迷评分（GCS）项目评分睁眼自己睁眼4（E）呼叫时睁眼3疼痛刺激时睁眼2任何刺激不睁眼1言语正常5反应有错语4（V）词不达意3不能了解2无语言1非偏瘫侧正常（服从命令）6运动反应疼痛时能拨开医生手5（M）疼痛时逃避反应4疼痛时呈屈曲状态3疼痛时呈伸展状态2无运动1总计第79页3.解释评定时间2分钟。优点：简单、可靠。最大得分15分，预后最好；最小得分3分，预后最差；8分或以上恢复机会大；3-5分潜在死亡危险，尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射。第80页（四）认知程度评定精神状态简易速检（MMSE）表第81页精神状态简易速检（MMSE）表序号项目评分标准序号项目评分标准今年年份？1016复述：四十四只石狮子10现在是什么季节？1017按图片：闭眼睛（1）10今天是几号？1018用右手拿纸10今天是星期几？1019将纸对折10现在是几月份？1020放在大腿上10你现在在哪一省（市）？1021说一回完整句子10你现在在哪一县（区）？102293－710你现在在哪一乡（镇、街道）？102386－710你现在在哪一层楼上？102479－710这里是什么地方？102572－710复述：皮球1026回想：皮球10复述：国旗1027回想：国旗10复述：树木1028回想：树木10