江苏省慢性病培训课件

泗阳县基本公共卫生服务项目

（慢性病）基本公共卫生服务项目规范(慢病)1、城乡居民健康档案管理服务规范2、老年人健康管理服务规范3、高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范4、重性精神疾病患者管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范一、为什么要建立农村居民健康档案二、建立农村居民健康档案目标要求三、泗阳县目前居民健康档案建档情况为什么要建立农村居民健康档案从惠民角度看，加快建立规范化健康档案是让广大群众尽快从医改中得益受惠的有效举措

从服务供给看，加快建立规范化健康档案是推动基层医疗卫生机构完善服务功能的重要抓手从科学管理看，加快建立规范化健康档案是构建实用共享区域卫生信息平台的前提基础为什么要建立农村居民健康档案医疗服务人员：在任何时间、任何地点都能及时获取必要的信息，以支持高质量的医疗服务公共卫生工作者：能全面掌控人群健康信息，做好疾病预防、控制和健康促进工作居民：能掌握和获取自己完整的健康资料，参与健康管理，享受持续、跨地区、跨机构的医疗卫生服务卫生管理者：能动态掌握卫生服务资源和利用信息，实现科学管理和决策，从而达到有效地控制医疗费用的不合理增长、减少医疗差错、提高医疗与服务质量的目的建立农村居民健康档案目标要求一要提高认识，加快建档速度，确保我县居民健康档案工作继续上新台阶。全面完成年度建档目标任务。个人档案：包括基本资料、行为习惯、既往病史、主要问题记录、健康体检、健康随访、等项目

建立农村居民健康档案目标要求（一）基本资料：建档医生、建档日期、姓名、性别、身份证号码、户口地址、家庭地址、籍贯、民族、文化程度、血型、宗教、婚姻、职业类型、出生地点、医疗待遇、与户主关系、手机号码、身高、体重等项目为必填项目（二）行为习惯：目前吸烟、以往吸烟、目前饮酒、以往饮酒、饮食类型、描述记录、锻炼习惯、坚持时间、锻炼类型为必填项目，如有吸烟、饮酒需填写详细情况。建立农村居民健康档案目标要求（三）既往病史：如有残疾需填写残疾情况；如有既往手术史、病史要填写既往史；如有主要生活事件需填写主要生活事件；如是13岁以上女子需填写月经史；如有生育需填写婚育史；如有家庭史需填写家族史；（四）主要问题目录：如有慢性疾病、重大疾病需填写；存在多少疾病就记录多少疾病；泗阳县目前居民健康档案建档情况建档单位建档人数销档人数建档户数销档户数老年人建档老年人销档新增体检数人口累计户数累计众兴镇10745048735575242150354391011110697735359爱园镇4030970107183165515329214026910712王集镇5225773196684195826841895219419633裴圩镇5297327015008136906225268995271214878新袁镇362091009569396517652469361099530李口镇3847316410311687408137341343830910243临河镇4101984106803567636578814095110652穿城镇27945799165415160673317278699127张家圩镇29830967849335394812499297367818高渡镇2800058575489548201145930274517477卢集镇324741328293255563686373337158601庄圩乡27360439764254810351568273969782里仁乡30515419881211050381834024315829048三庄乡3415314083325947811043598351778811南刘集乡2937019765875217152888293527651八集乡213951005341373457842563212995304来安镇6189240818971192989732252356149418779城厢镇55484705187633378728547261275572618697合计747108397422202515531237832699132726748318222102泗阳县目前健康档案完整率情况总数≤50%50%～80%～100%～众兴镇10697710309935073710爱园镇40268381192055940王集镇5219348861333200裴圩镇52712482994398150新袁镇3610934649145910李口镇383091603795331264693临河镇4095138415253600穿城镇2786925889198000张家圩镇2973628130160600高渡镇274512250435881256103卢集镇33715283075382260庄圩乡2739626153124300里仁乡3158328014356450三庄乡3517730445473020南刘集乡2935227864148800八集乡21299194741797280来安镇6149459002249110城厢镇55726329772260811130合计7483176562387729714556226老年人健康管理服务规范医改目标任务：为65岁以上老年人每年进行健康危险因素调查和体格检查，在体检中增加实验室检查、心电图检查、腹部B超。65岁以上老年人管理率由50%提高到75％以上老年人健康管理率=接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数*100%。老年人健康管理服务规范要求：在稳定现有农村老年人健康管理率的基础上，进一步提高健康管理质量，拓展管理内涵，注重考核效用。做好老年人健康管理与电子健康档案的有效衔接，每次健康检查后，及时将相关信息记入健康档案，每次管理时，要事先查阅健康档案信息。

65岁以上老人健康体检情况单位新增老人数累计数体检人数体检数血常规尿常规心电图胸透众兴镇211039641041014774406398爱园镇241437927528100246185王集镇06583000000裴圩镇665071031036909220新袁镇44746449439460077421李口镇150462382382525178177临河镇347699495006561穿城镇12357414051415019419张家圩镇135781891890000高渡镇2535933263317253261258卢集镇20406443144800350189庄圩乡3433572132150000里仁乡7035761976200429529518211824三庄乡3409119190000南刘集乡435256363103128八集乡112434154515500013161310来安镇1968099910000327城厢镇7628556056318431204201合计925872108889897079347958704698高血压患者健康管理服务规范服务内容筛查随访评估分类干预健康体检（一）筛查辖区内35岁及以上常住居民，每年第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测血压

社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室对第一次发现SBP≥140和/或DBP≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导

（二）随访评估

社区卫生服务站或村卫生室对原发性高血压患者，每年提供至少4次面对面随访

测量血压并评估是否存在危急情况若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状测量体重、心率，计算体质指数（BMI）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等了解患者服药情况对血压控制满意（SBP<140且DBP<90mmHg）、无药物不良反应、无新并发症或原并发症无加重患者预约下一次随访时间(三)分类干预对第一次出现血压控制不满意，即SBP≥140和（或）DBP≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周内随访对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重的患者建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊（四）健康体检社区卫生服务站或村卫生室应对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表服务要求高血压患者的健康管理应由医生负责，与门诊服务结合，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式

社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。四、考核指标高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％

高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％高血压患者估算数=辖区人口总数×80%×25.2%（辖区内高血压患者管理的总人数）泗阳县高血压管理情况统计单位人口数发现数发现率建档数建档率累计建档数管理数管理率最近一次随访血压达标数众兴镇1069773356333199833193225971581爱园镇4026989827538375368891291王集镇52194103419909599058859178裴圩镇52712155921497961497148599694新袁镇36109124231094881094101993321李口镇3830976827169371666893281临河镇40951226351446631446140397405穿城镇27869138141084781084108099402张家圩镇2973653215239852350396197高渡镇2745193439029690288598543卢集镇33715125131057841057102596335庄圩乡273968433476564763627696里仁乡31583103939659296590894565三庄乡35177152241492981492148799712南刘集乡2935273326819268166597273八集乡2129976636848968468299309来安镇61494205031882911882186599833城厢镇5572625164245997245924591001188合计74831924687322020892202020997959204一、流行现状及危害二、服务对象和内容三、服务流程和要求四、组织与实施2型糖尿病患者健康管理服务规范内容提要一、流行现状及危害按国际糖尿病联盟IDF的估算：我国每年将有新发糖尿病患者125万人每天有新发糖尿病患者3400人每小时有新发糖尿病患者143人

糖尿病患病人群巨大

（一）糖尿病流行现状25糖尿病控制现状高患病率低知晓率低治疗率低控制率二、服务对象和内容服务内容：（一）筛查（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。（一）筛查社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。（二）随访评估社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如存在，须在处理后紧急转诊。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动等。（5）了解患者服药情况。（三）分类干预社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病患者进行分类干预。（1）对血糖（空腹血糖<7.0mmol/L）控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类降糖药物，2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院（社区卫生服务站或村卫生室--社区卫生服务中心或乡镇卫生院--县及县以上医院），社区卫生服务站或村卫生室的责任医师应在2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检社区卫生服务站或村卫生室应对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。三、服务流程和要求

（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室应主动与患者联系。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者。

服务要求

（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。服务要求四、组织与实施

1、疾病预防控制机构负责辖区基本公共卫生服务2型糖尿病患者健康管理服务的技术指导工作，包括：制定相关工作规范或技术方案；对基层医疗卫生机构开展业务培训和技术指导；定期汇总、审核、分析数据信息并及时上报；以及协助卫生行政部门进行考核评估，按时完成评估报告。

2、基层卫生服务机构社区卫生服务中心、乡镇卫生院具体负责项目在辖区的组织实施，开展糖尿病诊疗、健康体检、建档与管理服务，按要求组织社区卫生服务站、村卫生室对糖尿病患者开展随访管理。建立与县及县以上医疗机构、社区卫生服务站或村卫生室上下互助的双向转诊机制。社区卫生服务站或村卫生室在社区卫生服务中心、乡镇卫生院指导下组织开展糖尿病的随访和管理，对管理效果不佳的患者及时向上级转诊。

3、主要评价指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。（二）2型糖尿病年度发现率(1)常住人口总数*80%*9.7%（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。泗阳县糖尿病管理情况统计单位人口数发现数发现率建档数建档率累计建档数管理数管理率最近一次随访血糖达标数众兴镇10697743104189641841699258爱园镇402692130161751611549580王集镇52194910808780708738裴圩镇52712246024097240240100128新袁镇361093170244762442219088李口镇383091660134801341319785临河镇409511090978897949657穿城镇2786933212818428127597201张家圩镇297368908910089829262高渡镇2745123702319723122697127卢集镇337151450132911321299786庄圩乡273961080797379536734里仁乡315831960180911801578795三庄乡3517724602459924523997118南刘集乡2935220501979619718794130八集乡212997906582656510031来安镇6149427902619326125798182城厢镇55726339032997329329100223合计7483193828034639034633325962023重性精神疾病患者管理服务规范一、承担主体：基层医疗机构城市：社区卫生服务中心、社区卫生服务站农村：乡镇卫生院、村卫生室

技术指导机构：精神卫生专业医疗机构、疾病预防控制机构二、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。报告病种：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。三、服务内容（一）患者信息管理家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息；进行一次全面评估，建立健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息表；录入《江苏省重性精神疾病网络直报系统》。承担人员：社区卫生服务中心和乡镇卫生院经过培训的专职或者兼职精防医生，社区卫生服务站和村医务室协助相关信息的收集和报告。（二）随访评估每年至少随访4次每次随访应对患者进行危险性评估（危险性评估分为6级）评估人员：精神科专科医师，经过培训的社区卫生服务中心和乡镇卫生院的精防医生。村医不允许进行危险性评估。其他内容：精神状况、躯体疾病、社会功能情况、服药情况、各项实验室检查结果。随访数据录入《江苏省重性精神疾病网络直报系统》。承担人员：经培训的社区卫生服务中心和乡镇卫生院的精防医生在精神卫生医疗机构的指导下开展随访管理，指导患者服药，开展随访数据录入工作；社区卫生服务站和村医务室指导监护人督促患者按时服药，督促患者按时复诊。（三）分类干预病情不稳定患者，住院、转诊上级医院或在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访；病情基本稳定患者，在精神专科医师指导下，调整药物剂量；若无效，转诊上级医院；病情稳定患者，社区或乡镇精防医师3个月随访1次；提供其他相关服务：健康教育、生活技能训练等康复指导，心理支持和帮助。承担人员：精神专科医师每季度到社区卫生服务中心和乡镇卫生院开展工作。（四）健康体检每年进行1次健康检查内容：包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。社区卫生服务中心和乡镇卫生院承担健康检查任务五、服务要求配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作加强与相关部门的信息沟通，及时发现和更新相关信息随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式加强宣传六、考核指标重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％登记在册的确诊重性精神疾病患者数：建立完整健康档案，并已经录入重性精神疾病网络直报信息系统七、考核要求规范管理的定义：真实完整的病人信息资料、规范科学的治疗随访管理记录考核要求：已录入重性精神疾病网络直报信息系统患者数，重性精神疾病患者规范管理率达到30%工作措施：切实落实《重性精神疾病管理治疗工作规范》（卫生部2009年11月卫疾控发〔2009〕104号文件，电子版：卫生部网站下载），积极开展人员培训，加强队伍建设，提高服务能力，建立重性精