消化内科病历范文

消化内科病历范文一、一般项目姓名：张三性别：男年龄：四十八岁民族：汉族婚否：已婚籍贯：山东省青岛市职业：职员入院日期：二零二四年五月十日病史陈述者：患者本人记录日期：二零二四年五月十日二、主诉反复上腹部疼痛三年，加重一周。三、现病史患者缘于三年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，以剑突下为著，疼痛多在餐后半小时左右出现，程度尚可忍受，偶有夜间痛醒，伴反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无发热、黄疸。曾于当地医院就诊，行胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎”，予口服“奥美拉唑”、“多潘立酮”等药物治疗后，症状可缓解。此后上述症状每于饮食不规律、劳累或情绪紧张时反复发作，患者未规律服药及复查。一周前，患者因进食辛辣食物后上述腹痛症状再次发作，较前明显加重，呈持续性灼痛，向后背部放射，伴恶心，有呕吐感但未吐出胃内容物，反酸、嗳气症状亦较前明显，影响进食及睡眠。自行服用“奥美拉唑”后症状缓解不明显，为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊以“腹痛原因待查：慢性胃炎？消化性溃疡？”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便基本正常，近期体重无明显变化。四、既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。无手术、外伤史，无输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。五、个人史生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。吸烟十余年，每日约十支，偶有少量饮酒史，约每周一次，每次白酒一两左右。无冶游史。职业为办公室职员，工作环境良好。六、婚育史二十八岁结婚，配偶体健。育有一子，现年二十岁，体健。七、家族史父母健在，否认有与患者类似疾病史。家族中无遗传病史及传染病史。八、体格检查体温：36.8℃脉搏：七十八次/分呼吸：十八次/分血压：120/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑，弹性可，无水肿。巩膜无黄染。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，毛发分布均匀，无压痛、包块。眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。心界不大。心率七十八次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：视诊：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。触诊：腹软，上腹部压痛（+），以剑突下偏左为著，无反跳痛及肌紧张，未触及异常包块。肝脾肋下未触及。Murphy征（-）。叩诊：肝区叩痛（-），肾区叩痛（-），移动性浊音（-）。听诊：肠鸣音正常，每分钟约四次，未闻及血管杂音。肛门直肠及外生殖器：未查（根据病情需要注明或省略）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛、叩痛。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。九、辅助检查门诊胃镜（二零二一年三月，外院）：食管黏膜光滑，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜充血水肿，散在糜烂点。胃角形态正常。胃窦黏膜红白相间，以红为主，蠕动好。十二指肠球部及降部未见异常。诊断：慢性浅表性胃炎伴糜烂。门诊血常规（今日）：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb130g/L，PLT220×10⁹/L。（注：此处为示例，实际书写时若严格遵循4位以上数字要求，可描述为“血常规大致正常”或具体数值若在四位以内则列出）十、初步诊断1.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂（急性活动期）2.腹痛原因待查：消化性溃疡？十一、诊断依据1.中年男性，慢性病程，急性加重。2.主诉：反复上腹部疼痛三年，加重一周。疼痛与饮食相关，有反酸、嗳气等伴随症状。3.查体：上腹部压痛（+），以剑突下偏左为著。4.辅助检查：既往胃镜提示慢性浅表性胃炎伴糜烂。十二、鉴别诊断1.消化性溃疡：患者有慢性上腹痛病史，与饮食相关，此次加重伴向后背部放射痛，需警惕溃疡可能，尤其是胃溃疡或十二指肠球部溃疡。但既往胃镜未发现明确溃疡灶，需入院后复查胃镜明确。2.功能性消化不良：症状与本例有相似之处，但多无明确器质性病变，胃镜检查可助鉴别。3.胆囊疾病：如胆囊炎、胆石症，疼痛多位于右上腹，可伴发热、黄疸，Murphy征常阳性，B超可助鉴别。4.胰腺疾病：急性胰腺炎多为持续性剧烈腹痛，向腰背部放射，伴恶心呕吐，血尿淀粉酶升高，CT可助鉴别。本例患者症状有相似之处，但程度及伴随症状尚不典型，需警惕。5.胃癌：中老年患者，慢性腹痛，需警惕，但患者无明显消瘦、黑便等报警症状，胃镜可明确。十三、诊疗计划1.完善相关检查：*血常规、尿常规、粪常规+潜血；*肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、淀粉酶；*乙肝五项、丙肝抗体；*心电图；*上腹部超声（肝、胆、胰、脾）；*择期复查电子胃镜+幽门螺杆菌检测+病理活检。2.对症支持治疗：*暂予禁食或流质饮食，避免辛辣刺激食物。*抑酸治疗：如泮托拉唑静脉滴注。*黏膜保护剂：如硫糖铝混悬液口服。*促动力药：如莫沙必利片口服（视患者症状调整）。*补液，维持水电解质平衡。3.病情监测：密切观察患者腹痛、反酸、嗳气等症状变化，监测生命体征。4.待检查结果回报后，进一步明确诊断，调整治疗方案。必要时请相关科室会诊。5.健康宣教：嘱患者注意休息，保持情绪稳定，讲解疾病相关知识及注意事项。十四、病历小结患者张三，男，四十八岁，因“反复上腹部疼痛三年，加重一周”入院。既往有慢性浅表性胃炎伴糜烂病史。此次因饮食不当诱发症状加重，查体上腹部压痛阳性。结合病史、症状、体征及既往辅助检查，初步考虑“慢性非萎缩性胃炎伴糜烂（急性活动期）”，但需警惕消化性溃疡等其他疾病可能。入院后拟完善胃镜等相关检查以明确诊断，并予抑酸、保护黏膜等对症支持治疗。医师签名：李四日期：二零二四年五月十日---病历书写要点提示：*主诉：力求精炼，概括主要症状、部位及持续时间。*现病史：是病历的核心，需详细描述疾病的发生、发展、演变过程，包括症状特点、诱因、缓解因素、伴随症状、诊治经过及效果。要体现时间顺序和逻辑关系。*体格检查：全面系统，重点突出。腹部检查是消化内科的重中之重，需详细描述视、触、叩、听各项体征。*辅助检查：按