认识病毒性肝炎

认识病毒性肝炎病因

肝炎血液检查结果（转氨酶升高）的患者，应考虑病毒性肝炎的可能性。所有这些病毒引起的疾病都具有相同的临床和病理特征。区别——易引起急性和慢性感染急性肝炎前驱症状——头痛、肌痛、关节痛、恶心和厌食尿色深，粪便颜色浅黄疸（前驱症状出现后2周）呕吐、腹泻、腹部不适肝脏触痛，仅轻微肿大轻度脾肿大和颈部淋巴结肿大这些症状在儿童或感染EB病毒的患者中更为常见症状持续3-6周，极少超过6周。

临床特征调查肝功能检查

表现出肝炎模式血清转氨酶为200-2000U/L（慢性感染时较低且波动较大）。血浆胆红素——反映肝脏损伤程度凝血酶原时间延长——提示肝炎病情严重丙氨酸磷酸酶——很少超过上限的两倍白细胞计数正常，伴有相对淋巴细胞增多。确诊病因——血清学检测管理大多数人不需要住院治疗。应避免使用经肝脏代谢的药物，例如：镇静剂、麻醉剂。应避免饮酒。应避免择期手术——存在术后肝功能衰竭的风险。肝移植——极少用于治疗并发肝衰竭的急性肝炎。通常用于治疗由慢性乙型和丙型肝炎感染引起的肝硬化并发症甲型肝炎属于肠道病毒小核糖核酸病毒组传播途径——粪口传播、水和贝类粪便排泄——症状出现前2-3周至症状出现后约2周在人口密集、卫生条件差的地区，感染更为常见。儿童中常见但无症状——30%的成年人血清学检查显示曾感染过，但没有黄疸病史。慢性携带状态不会发生特征调查仅存在一种甲型肝炎病毒抗原。针对该抗原的抗体（抗HAV抗体）在甲型肝炎感染的诊断中非常重要甲型肝炎病毒仅在发病后7-14天内从粪便中排出，且病毒不易培养。抗HAVIgG–不具有诊断价值，但存在该病毒表明对甲型肝炎病毒具有免疫力。甲型肝炎病毒感染的诊断——抗甲型肝炎病毒IgM抗体表明存在原发性免疫反应。在临床疾病发作时，血液中已存在该物质。管理

预防-改善社会条件——人口过密和卫生条件差主动免疫——灭活病毒疫苗患有慢性乙型或丙型肝炎病毒感染的个体以及前往流行地区的人员应考虑接种疫苗。立即保护——免疫血清球蛋白（抗HAV）——在接触病毒后尽快注射对于与甲型肝炎感染患者密切接触者、老年人、孕妇以及疫情暴发者，应考虑进行甲型肝炎检测。并发症

胆汁淤积期——ALP水平升高急性肝衰竭非常罕见（0.1%）不会发生慢性感染。慢性肝病患者感染——危及生命抗病毒药物在甲型肝炎病毒感染的治疗中不起作用乙型肝炎核心——包含DNA和DNA聚合酶表面蛋白——围绕核心病毒（Dane颗粒）+乙型肝炎表面抗原（HBsAg）在血液中循环。乙型肝炎是全球慢性肝病和肝细胞癌最常见的病因之一。可能导致急性病毒性肝炎——无症状发展为慢性肝病的风险取决于感染源和感染时间。垂直传播——全球最常见的感染途径特征慢性肝炎——可导致肝硬化或肝细胞癌（通常在感染数十年后发生）慢性肝炎也常常没有症状。该病毒本身并不直接对细胞产生细胞毒性——感染的肝细胞表面表达的病毒抗原引发的免疫反应才是导致肝损伤的根源。特征调查乙肝病毒抗原（血清学）——乙型肝炎表面抗原乙型肝炎核心抗原乙型肝炎e抗原病毒载量——通过PCR检测血液中HBV-DNA。它可以测量血液中病毒颗粒的数量。乙型肝炎表面抗原活动性感染的指标出现在血液中——潜伏期后期，但前驱期之前。持续时间：3-4周，最长可达5个月HBsAg持续存在超过6个月——慢性感染抗-HBs抗体在3-6个月后出现，并持续多年，甚至可能终身存在。抗-HBs抗体的存在可能意味着既往感染过乙肝病毒或既往接种过乙肝疫苗。乙型肝炎核心抗原血液中检测不到这种物质。抗-HBc在疾病早期出现最初——IgMHBc血液中存在乙型肝炎病毒表明存在急性乙型肝炎感染HBsAg已经消失且抗-HBs尚未出现，也能发现急性HBV感染。IgGHBc抗体出现较晚，是慢性乙型肝炎感染的指标。乙型肝炎e抗原肝脏内病毒持续复制的指标。急性乙型肝炎——症状仅短暂出现并消失。抗HBe的产生紧随其出现之后它的存在表明存在活动性肝炎。HBeAg阴性提示病毒复制水平低HBeAg阴性慢性乙型肝炎——尽管HBeAg阴性，但仍可见高水平病毒复制、血清HBV-DNA和肝脏坏死性炎症。也称为前核心突变感染病毒载量和基因型血液中乙型肝炎病毒DNA的测定存在活跃的病毒复制——>10⁵拷贝/毫升血液中存在e抗原病毒复制水平低，但HBsAg和抗-HBe呈阳性——低于10⁵拷贝/毫升核心突变体感染前–血液中未检测到HBeAg抗-HBe阳性病毒载量高，并有肝细胞损伤的证据病毒载量和基因型携带前核心突变（e抗原阴性）慢性肝炎的患者对抗病毒药物的反应与携带e抗原阳性慢性肝炎的患者不同。病毒载量的测量非常重要监测抗病毒治疗识别携带前核心突变感染的患者慢性乙型肝炎急性乙型肝炎的管理支持治疗并监测急性肝衰竭没有证据表明抗病毒治疗可以缩短急性乙型肝炎的病程或减轻其严重程度。90-95%完全康复5-10%的慢性乙型肝炎会伴随终生

易患慢性感染的人群：母婴传播感染的发生率高达90%，且治愈率极低。免疫缺陷个体——艾滋病毒感染者或唐氏综合征患者慢性乙型肝炎的管理药物直接作用的核苷/核苷酸类抗病毒药物干扰素α2.肝移植目前尚无任何药物能够彻底根除乙型肝炎病毒感染。治疗目标——乙型肝炎e抗原血清转化HBV-DNA减少LFT标准化治疗指征——活动性肝炎患者病毒载量高组织学证据表明存在炎症和纤维化e抗原阴性慢性肝炎”患者更有效慢性乙型肝炎病毒感染者中，15%至20%的人会在5至20年后发展为肝硬化。在“e抗原阳性慢性肝炎”中，这一比例更高。慢性乙型肝炎的管理直接作用的核苷/核苷酸类抗病毒药物作用机制——抑制DNA聚合酶将前基因组RNA逆转录为HBV-DNA。对病毒复制所需的环状DNA（cccDNA）模板无直接作用。因此，一旦停止治疗，复发很常见。药品

特征禁忌症/并发症现在使用

拉米夫定虽然有效，但现在很少用于治疗乙型肝炎病毒感染。长期治疗因DNA聚合酶突变体的出现而变得复杂——即病毒耐药性。为预防既往感染过乙肝病毒但乙肝表面抗原阴性的患者发生乙肝病毒再激活恩替卡韦和替诺福韦HBeAg阴性和阳性慢性肝炎均更有效。接触抗病毒药物3年后，耐药率仅为1-2%。单药治疗禁用于HIV感染者——其额外的抗HIV作用可能导致HIV抗病毒药物耐药性。HBeAg阳性和阴性慢性肝炎的单药治疗干扰素α作用机制——它通过增强自身免疫反应发挥作用对以下患者最有效：病毒载量低，血清转氨酶为正常值上限的两倍。HBeAg阴性慢性肝炎”的应答率较低禁忌症——肝硬化患者禁用，因为它会导致血清转氨酶升高，并诱发肝功能衰竭。副作用：疲劳、抑郁、易怒、骨髓抑制、诱发自身免疫性甲状腺疾病肝移植历史上，乙型肝炎患者禁用此疗法——因为移植部位可能发生感染。肝移植术后使用直接抗病毒药物和乙型肝炎免疫球蛋白进行预防，已证实可降低再感染率。这使得移植成为一种可接受的治疗选择。预防HBV-DNA存在于唾液、尿液、精液、阴道分泌物中。该病毒的传染性是丙型肝炎病毒的10倍，丙型肝炎病毒的传染性又是艾滋病毒的10倍。重组乙型肝炎疫苗（Engerix）含有乙肝表面抗原对95%的正常个体产生主动免疫作用乙型肝炎免疫球蛋白——48小时至1周内注射疫苗可以与免疫球蛋白一起注射（主动被动免疫）。乙型肝炎病毒感染母亲所生的新生儿应在出生时接种疫苗并注射免疫球蛋白，12个月龄时应进行血清学检查。合并感染艾滋病毒合并感染会增加发病率和死亡率：血症水平升高慢性感染进展更快患肝硬化和肝细胞癌的风险更高合并感染乙肝病毒的母亲发生乙肝病毒母婴传播的风险更高免疫抑制会导致抗-HBs抗体消失、感染复发以及对乙肝疫苗反应不佳。干扰素的反应减弱，对拉米夫定的耐药性增强孕妇应接受抗病毒治疗——使用具有双重活性的药物，例如替诺福韦联合恩曲他滨或拉米夫定。丁型肝炎RNA缺陷病毒：依赖乙型肝炎病毒进行复制。与乙肝病毒相同的来源和传播途径同时感染乙型肝炎病毒（HBV）会导致严重的急性肝炎，但可通过从乙型肝炎病毒感染中恢复而得到缓解。乙肝慢性携带者发生继发感染——可引起急性肝炎，但可自行痊愈偶尔——慢性乙型肝炎病毒感染同时停止乙肝病毒（HBV）和丁肝病毒（HDV）均可导致慢性肝炎——常引起快速进展的慢性肝炎和肝硬化。特征调查HDV病毒只含有一种抗原，感染者会针对这种抗原产生抗体——抗HDV抗体。诊断——检测血液中的抗HDV抗体同时感染乙型肝炎病毒和丁型肝炎病毒发病后数日内抗HDV（IgM）抗体滴度较低通常情况下，抗HDV抗体会在患病后2个月内消失。慢性乙型肝炎患者的继发感染HDV抗体滴度高（初期为IgM，后期为IgG）当同时感染两种病毒时，抗HDV抗体水平会维持在较高水平。管理有效控制乙型肝炎可预防丁型肝炎。丙型肝炎急性感染-无症状通过筛查（如果存在风险因素）或发展为慢性感染而发现的个体80%接触过该病毒的人会患上慢性肝病。目前没有针对丙型肝炎病毒的主动或被动保护措施。大多数人在发生肝硬化之前都不会出现症状——然而，疲劳会使慢性感染变得更加复杂，并且与肝损伤程度无关。丙型肝炎是“非甲非乙型肝炎”最常见的病因。特征进展20-40年内发展为肝硬化。导致肝硬化进展的危险因素-男性免疫抑制（HIV、促血栓状态）严重酗酒20%的人会在20年内发展成肝硬化。肝硬化随后可能发展为肝细胞癌。调查急性感染后，抗体通常需要3-6周才能在血液中出现。感染后2-4周即可在血液中检测到丙型肝炎病毒RNA。活动性感染——抗体阳性者血液中HCV-RNA阳性即可确诊。即使病毒清除后，抗HCV抗体仍会持续存在于血清中。血清学和病毒学分子分析已知的病毒基因型有六种，分布范围遍及全球。基因型对肝病进展没有影响，但会影响治疗反应（药物选择）。肝功能检查肝功能检查结果可能正常，也可能显示血清转氨酶波动（50-200U/L）。黄疸很少见——仅出现在肝硬化晚期。调查肝脏组织学血清转氨酶水平并不能很好地反映丙型肝炎患者的肝纤维化程度。肝脏活检——用于评估肝损伤程度Metavir系统——肝纤维化的组织学分级1至4级–4级=肝硬化管理

治疗目标——根除感染持续病毒学应答(SVR)–治疗结束后6个月达到病毒清除（无病毒血症）使用新型直接抗病毒药物，99%的患者可治愈感染并实现持续病毒学应答(SVR)。2011年之前——首选治疗方案——双联疗法，即聚乙二醇干扰素α+口服利巴韦林。

缺点–长期治疗（12个月）副作用——利巴韦林可诱发溶血性贫血，具有致畸性干扰素治疗可能出现类似流感的症状，如易怒和抑郁。管理

自2011年以来，已研发出多种新型直接抗病毒药物（DAA）。它们允许采用“无干扰素”治疗方案，从而在最大限度地提高疗效的同时，避免患者承受干扰素α疗法的副作用。DAAs具有口服给药、疗效显著且耐受性良好的特点。肝移植——当出现肝硬化并发症时考虑进行——例如：利尿剂抵抗性腹水如果病毒未被清除，肝炎病毒会感染移植的肝脏，患者将在移植后5年内发展为肝硬化。索非布韦+雷迪帕韦+利巴韦林治疗12周，可使初治基因1型患者的持续病毒学应答率达到99%。戊型肝炎原产于印度和中东临床表现和治疗与甲型肝炎相似。粪口传播，通过受污染的食物传播临床表现为——自限性急性肝炎正常人通常不会发展成慢性感染。慢性感染——常见于免疫功能低下者，尤其是器官移植受者。慢性感染的治疗——利巴韦林戊型肝炎与甲型肝炎的不同之处在于：妊娠期感染戊型肝炎会导致肝功能衰竭，死亡率很高。急性感染的诊断——抗HEV（IgM）阳性案例一穆尼尔，48岁，6个月前乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高。今天他来诊所复诊。您进行了一些检查，发现他已完全康复，没有慢性肝病的迹象。穆尼尔的检查结果显示以下哪项？乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗原抗体胆红素升高乙型肝炎e抗原举