自行车事故私了协议书

甲方（事故责任方）：

姓名：

身份证号：

联系电话：

住址：乙方（受害方）：

姓名：

身份证号：

联系电话：

住址：鉴于：

在[具体日期][具体时间]，于[事故发生地点]，甲方骑行自行车与乙方发生碰撞，造成乙方[具体受伤情况]。双方本着平等、自愿、公平的原则，就此次自行车事故的赔偿事宜，经友好协商，达成如下协议：一、事故责任认定双方一致确认，本次事故中，甲方承担[具体责任比例]的责任，乙方承担[具体责任比例]的责任。该责任认定系双方根据事故发生时的实际情况，包括但不限于双方的骑行速度、骑行路线、是否遵守交通规则等因素，经过充分沟通和协商后得出的结果。

双方承诺，在本协议签订后，不会再就本次事故的责任认定问题向对方提出任何异议或主张。二、赔偿金额及支付方式1.赔偿金额甲方同意向乙方支付赔偿款共计人民币[X]元，该赔偿款包括但不限于乙方因本次事故遭受的医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、精神损害抚慰金等所有损失。具体各项损失的计算依据如下：

（1）医疗费：乙方因本次事故前往[具体医院名称]进行治疗，产生的医疗费用共计人民币[X]元，以医院出具的正式发票为准。

（2）误工费：乙方因受伤无法正常工作，误工时间为[X]天，根据乙方提供的工作单位出具的收入证明，其日平均工资为人民币[X]元，因此误工费共计人民币[X]元。

（3）护理费：在乙方受伤治疗期间，需专人护理，护理期限为[X]天，护理费标准为每天人民币[X]元，共计人民币[X]元。

（4）交通费：乙方因就医、复诊等产生的交通费用共计人民币[X]元，以实际的交通票据为准。

（5）营养费：根据医生的建议，乙方需加强营养，营养费共计人民币[X]元。

（6）精神损害抚慰金：考虑到本次事故给乙方造成了一定的精神痛苦，甲方同意向乙方支付精神损害抚慰金人民币[X]元。2.支付方式甲方应按照以下方式向乙方支付赔偿款：

（1）本协议签订后[X]个工作日内，甲方向乙方支付赔偿款的[X]%，即人民币[X]元。

（2）剩余的赔偿款人民币[X]元，甲方应在乙方完成所有治疗，并提供相关的医疗证明和费用清单后的[X]个工作日内支付给乙方。

（3）甲方支付赔偿款的方式为[具体支付方式，如银行转账、现金等]。若采用银行转账方式，甲方应将赔偿款支付至乙方指定的以下银行账户：

开户银行：

账户名称：

账号：三、双方权利与义务1.甲方权利与义务（1）甲方有权要求乙方提供与本次事故相关的真实、有效的医疗证明、费用清单等资料，以便核实赔偿金额。

（2）甲方应按照本协议约定的时间和方式向乙方支付赔偿款。

（3）甲方在支付赔偿款后，有权要求乙方出具收款凭证。

（4）甲方承诺，在本协议签订后，不再就本次事故向乙方提出任何额外的赔偿要求或主张。2.乙方权利与义务（1）乙方有权按照本协议约定的金额和时间获得赔偿款。

（2）乙方应积极配合甲方核实赔偿金额，按照甲方要求提供相关的医疗证明、费用清单等资料。

（3）乙方在收到赔偿款后，应向甲方出具收款凭证。

（4）乙方承诺，在本协议签订后，不再就本次事故向甲方提出任何额外的赔偿要求或主张。若乙方违反本承诺，应向甲方返还已收取的全部赔偿款，并承担甲方因此遭受的损失。四、违约责任1.甲方违约责任（1）若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。

（2）若甲方逾期支付赔偿款超过[X]日，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿款及违约金，同时承担乙方因此遭受的损失。2.乙方违约责任（1）若乙方未按照本协议约定向甲方提供相关的医疗证明、费用清单等资料，导致甲方无法核实赔偿金额，甲方有权暂停支付赔偿款，直至乙方提供完整的资料为止。

（2）若乙方提供虚假的医疗证明、费用清单等资料，应向甲方返还已收取的全部赔偿款，并承担甲方因此遭受的损失。五、争议解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

本协议的签订地为[具体签订地点]，若因本协议发生争议，由签订地有管辖权的人民法院管辖。六、其他条款本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执