原发性骨质疏松症诊疗指南解读2026

原发性骨质疏松症诊疗指南解读2026随着我国人口老龄化进程加速，骨质疏松症已成为严重影响中老年人群健康的“隐形杀手”📉。据《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》数据，我国50岁以上人群骨质疏松症患病率高达19.2%

，其中女性为32.1%

，男性为6.9%

；65岁以上人群患病率更高达32.0%

，女性更是突破51.6%

。据此估算，目前我国骨质疏松症患病人数约为9000万，其中女性约7000万。骨质疏松性骨折（脆性骨折）是骨质疏松症的最严重后果，髋部骨折后1年内20%

患者可能死于各种并发症，约50%

患者致残，生活质量明显下降⚠️。尽管危害巨大，我国骨质疏松症的知晓率及诊断率仅分别为7.4%

和6.4%

，即使在脆性骨折发生后，治疗率也仅为30%

，面临“一高三低”的严峻挑战。近日，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布了《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》，为临床提供了全面、规范的诊疗建议。本文将围绕指南核心内容，重点解读双膦酸盐类药物在骨质疏松症治疗中的地位与安全性管理。一、双膦酸盐类药物：骨质疏松症治疗的一线基石指南明确指出，双膦酸盐类药物是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物。作为焦磷酸盐的稳定类似物，双膦酸盐能够特异性结合到骨骼羟基磷灰石，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。目前用于防治骨质疏松症的双膦酸盐类药物主要包括：阿仑膦酸钠：每周1次口服，可降低椎体、非椎体和髋部骨折风险唑来膦酸：每年1次静脉滴注，有效增加骨密度，降低骨折风险利塞膦酸钠：每周1次口服，适用于绝经后骨质疏松症伊班膦酸钠：每3个月1次静脉滴注或每月1次口服米诺膦酸：每日1次口服指南推荐抗骨质疏松症药物治疗的适应证（表6）：经DXA检查确诊为骨质疏松症患者（T值≤-2.5）已经发生过椎体或髋部等部位脆性骨折者骨量减少但具有高骨折风险的患者（FRAX预测髋部骨折风险≥3%或主要骨质疏松性骨折风险≥20%）二、双膦酸盐类药物的安全性管理：获益与风险的平衡⚖️双膦酸盐类药物总体安全性较好，但指南特别强调以下几点需关注：1.胃肠道反应少数患者口服双膦酸盐后可能发生轻度胃肠道反应，包括上腹不适、腹胀、反酸等。建议严格按照说明书方法服药：清晨空腹用200-300ml白水送服，服药后30分钟内保持上半身直立，避免平卧。有活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎者慎用。急性期反应部分患者首次口服或静脉滴注双膦酸盐后可能出现一过性发热、骨痛、肌痛等“类流感样”症状，多在用药3天内自行缓解，症状明显者可予非甾体类解热镇痛药对症处理。3.肾功能损伤双膦酸盐约60%以原形通过肾脏排泄。对于肾功能异常患者，应慎用或酌情减量。静脉滴注双膦酸盐前应检测肾功能，肌酐清除率<35ml/min者禁用。使用唑来膦酸时滴注时间不少于15分钟，伊班膦酸钠不少于2小时。4.颌骨坏死（ONJ）双膦酸盐相关的ONJ罕见，骨质疏松症患者发病率仅为0.001%~0.01%

，略高于正常人群（<0.001%）。超过90%的ONJ发生于恶性肿瘤患者应用大剂量静脉滴注双膦酸盐后。降低ONJ风险的措施包括：治疗前完成必要的口腔手术，保持良好的口腔卫生，如需行复杂侵入性口腔手术，建议暂停双膦酸盐3-6个月。5.非典型股骨骨折（AFF）AFF在使用双膦酸盐类药物的患者中绝对风险非常低（3.2-50.0例/10万人年）。对于应用超过3年的患者，一旦出现大腿或腹股沟部位疼痛，应行双侧股骨X线检查。一旦发生AFF，应立即停用双膦酸盐。三、氯膦酸二钠：双膦酸盐家族中的一员在双膦酸盐家族中，不同药物的药代动力学和安全性存在一定差异。氯膦酸二钠作为非含氮双膦酸盐的代表，其作用机制是在破骨细胞内代谢为毒性ATP类似物，诱导破骨细胞凋亡。与含氮双膦酸盐（如阿仑膦酸钠、唑来膦酸）抑制法尼基焦磷酸合成酶的机制不同。从药代动力学角度看，氯膦酸二钠口服吸收迅速，血清半衰期约2小时，骨半衰期约3个月，相比含氮双膦酸盐（如阿仑膦酸钠骨半衰期长达10.5年）明显更短，这意味着药物在体内不易长期蓄积。在安全性方面，氯膦酸二钠的颌骨坏死发生率相对较低，肾功能不全患者调整剂量后仍可使用。临床医生可根据患者具体情况，在双膦酸盐家族中选择合适的药物。四、骨折风险分层治疗策略指南明确提出，骨质疏松症的药物治疗应逐步转为依据骨折风险分层的治疗策略：骨折高风险患者符合骨质疏松症诊断的患者均属于骨折高风险者，初始药物可选择阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠等口服双膦酸盐；若口服药物不耐受，可选择唑来膦酸或地舒单抗。极高骨折风险患者骨质疏松症患者合并以下任意一条危险因素，属于极高骨折风险者：近期发生脆性骨折（特别是24个月内）接受抗骨质疏松治疗期间仍发生骨折多发性脆性骨折正在使用高剂量糖皮质激素（≥7.5mg/d泼尼松龙超过3个月）DXA骨密度T值<-3.0高跌倒风险或伴有慢性疾病导致跌倒史FRAX计算未来10年主要骨质疏松骨折风险>30%或髋部骨折风险>4.5%对于极高骨折风险患者，初始药物可选择特立帕肽、唑来膦酸、地舒单抗。对于髋部骨折极高风险患者，建议优先选择唑来膦酸或地舒单抗。五、抗骨质疏松症药物疗程建议双膦酸盐类药物双膦酸盐半衰期长，作用持久：口服双膦酸盐：治疗5年后，若骨折风险不高（全髋部或股骨颈T值>-2.5且治疗期间未再骨折），可考虑进入药物假期；若骨折风险仍高，可延长至10年唑来膦酸：高骨折风险患者治疗3年，若转为低风险可考虑药物假期；极高骨折风险患者可持续治疗6年。药物假期仅适用于双膦酸盐，目的是减少长期应用可能出现的潜在不良反应（如AFF或ONJ）。停药期间需监测骨密度和骨转换标志物，若出现骨密度明显下降、新发骨折等，应结束药物假期，重启治疗。其他药物地舒单抗：无药物假期，治疗5-10年后应重新评估，仍为高风险者可序贯其他药物或继续治疗特立帕肽：疗程不超过24个月罗莫佐单抗：疗程12个月六、骨健康基本补充剂：不可或缺的基础治疗🥛指南推荐：充足的钙和维生素D摄入是抗骨质疏松治疗的基础。钙剂：中国居民中青年推荐每日钙摄入量800mg，50岁以上中老年推荐1000-1200mg。我国居民每日膳食约摄入元素钙400mg，尚需补充元素钙500-600mg/d。超大剂量补充可能增加肾结石和心血管疾病风险。维生素D：建议血清25OHD水平保持在20μg/L以上，骨质疏松症药物治疗期间若能长期维持在30μg/L以上更为理想。维生素D缺乏或不足者可每日口服维生素D₃1000-2000U。七、联合与序贯治疗策略联合治疗不建议联合使用相同作用机制的药物唑来膦酸与特立帕肽联合、地舒单抗与特立帕肽联合可酌情用于骨折极高风险患者序贯治疗特立帕肽→双膦酸盐或地舒单抗：可有效增加骨密度，降低骨折风险罗莫佐单抗→双膦酸盐或地舒单抗：是较为合适的序贯治疗模式地舒单抗→唑来膦酸：适用于地舒单抗停药时的挽救方案，避免骨量快速丢失八、疗效监测指南推荐定期监测以下指标评估疗效：骨密度：首次治疗或改变治疗后每年重复测量骨转换标志物：每3-6个月检测P1NP、CTX等，了解药物治疗效果及患者依从性脊椎影像学：身高缩短2cm以上时进行胸腰椎X线检查，明确是否有新发椎体骨折九、小结《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》明确了双膦酸盐类药物在骨质疏松症治疗中的一线基石地位，强调根据骨折风险分层选择治疗药物，关注药物治疗的获益与风险平衡。在双膦酸盐家族中，不同药物在药代动力学和安全性方面存在差异，临床医生可根据患者具体情况选择合适的药物。对于临床医生而言，在遵循指南推荐的同时，结合患者具体情况制定个体化治疗方案，并重视药物安全性的长期管理，是降低骨折风险、提高患者生活质量的关键🔑。参考文献中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)[J].中国全科医学,2023,26(14):1671-1691.中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中国骨质疏松症流行病学调查报告(2018)[M].北京:人民卫生出版社,2021.QASEEMA,etal.Pharmacologictreatmentofprimaryosteoporosisorlowbonemasstopreventfracturesinadu