《骨科脊柱手术诊疗指南及操作规范(2025版)》

《骨科脊柱手术诊疗指南及操作规范(2025版)》一、适用范围与术语定义本规范适用于成年及青少年脊柱退变性疾病（如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、颈椎病）、创伤（椎体骨折、脱位）、畸形（特发性/退变性脊柱侧凸、后凸畸形）、感染（脊柱结核、化脓性脊柱炎）及肿瘤（原发/转移性脊柱肿瘤）的开放及微创手术诊疗。核心术语界定：-脊柱手术分级：根据操作复杂度分为四级（I级：简单减压；II级：单节段融合；III级：多节段/畸形矫正；IV级：复杂肿瘤切除/翻修手术）；-关键解剖标志：椎弓根“四壁一底”（皮质骨壁与松质骨底）、神经根管“三柱结构”（上关节突前内侧、椎体后缘、椎间盘后外侧）、硬脊膜“张力带”（与黄韧带、后纵韧带的毗邻关系）；-融合生物学：指植骨材料（自体骨、同种异体骨、人工骨）与宿主骨通过骨传导、骨诱导、骨生成实现的结构性愈合，需满足“力学稳定+生物活性”双条件。二、术前评估规范术前评估需遵循“全维度、分层级”原则，重点明确手术指征、风险预判及方案优化。（一）临床评估1.病史采集：需详细记录症状持续时间、加重诱因（如体位变化、负重）、伴随症状（下肢放射痛、间歇性跛行、大小便功能障碍）及既往治疗史（保守治疗效果、外院手术史）。特别关注老年患者合并症（高血压、糖尿病、冠心病）及骨质疏松程度（需检测骨密度T值）。2.体格检查：-神经功能：重点评估肌力（MMT分级）、感觉（痛温觉、轻触觉）、反射（膝腱/跟腱反射、病理征）；-脊柱序列：测量Cobb角（站立位全脊柱正侧位片）、矢状位平衡（SVA、PI-LL差值）；-功能状态：采用VAS（疼痛视觉模拟评分）、ODI（Oswestry功能障碍指数）、SRS-22（脊柱侧凸研究学会量表）量化评估。（二）影像学评估1.基础检查：全脊柱正侧位+动力位X线（评估稳定性）、CT平扫+三维重建（显示骨结构细节，如椎弓根形态、骨折线）、MRI（T1/T2加权像评估脊髓/神经根受压、椎间盘信号）。2.进阶检查：-复杂畸形：CT脊髓造影（CTM）或3D-CTA（评估血管走行）；-肿瘤/感染：PET-CT（鉴别良恶性）、增强MRI（显示病灶血供）；-神经卡压：神经电生理（肌电图、神经传导速度）明确责任节段。（三）手术指征与禁忌绝对指征：脊髓/马尾神经进行性损伤（如肌力≤3级、大小便失禁）、严重脊柱不稳（动力位片移位>4mm/成角>10°）、肿瘤/感染灶压迫需急诊减压。相对指征：保守治疗3-6个月无效（如腰椎管狭窄症步行距离<500米）、畸形进展（侧凸Cobb角>45°或每年进展>5°）。禁忌：严重心肺功能不全（NYHA心功能IV级）、未控制的全身感染、精神疾病无法配合康复。（四）多学科协作（MDT）复杂病例（如重度侧凸合并脊髓空洞、肿瘤侵犯大血管）需联合神经外科、麻醉科、放射科、康复科制定方案。重点讨论：神经保护策略（如术中唤醒试验）、内植物选择（钛合金/可吸收材料）、术后抗凝方案（预防DVT同时避免出血）。三、手术操作核心规范（一）减压术1.目标：彻底解除神经压迫，同时保留脊柱稳定性（避免过度切除小关节）。2.关键步骤：-椎板切除：使用高速磨钻逐层磨除椎板，暴露硬膜囊后缘；神经根管扩大时，需去除上关节突内侧1/3（保留外侧2/3维持稳定性），注意保护根袖处蛛网膜；-钙化组织处理：后纵韧带骨化（OPLL）需用超声骨刀沿骨化灶边缘剥离，避免硬膜撕裂；椎间盘突出需用垂体钳分次切除，残留碎片需用神经探子探查确认。3.注意事项：术中持续生理盐水冲洗（避免热损伤），硬膜暴露后覆盖脑棉保护；神经根管减压后需用神经拉钩轻提神经根，验证活动度（正常可移动2-3mm）。（二）融合术1.术式选择：-前路融合（ALIF）：适用于L4-5/L5-S1椎间盘病变（腹膜后入路，避免大血管损伤）；-后路融合（PLIF/TLIF）：经典术式，TLIF（经椎间孔入路）对神经根干扰更小；-侧路融合（XLIF/DLIF）：适用于胸腰段，需避开腰丛神经（L1-L4）。2.植骨材料：优先选择自体髂骨（融合率90%以上），骨量不足时联合同种异体骨（需辐照灭活）或人工骨（如β-TCP+rhBMP-2，需严格把握剂量，避免异位骨化）。3.融合器放置：需居中于椎间隙，前后缘不超过椎体终板（避免前方大血管或后方神经压迫），高度恢复至正常椎间隙的80%-90%（过高易导致邻近节段应力集中）。（三）内固定术1.椎弓根钉置入：-定位：胸椎采用“人字嵴顶点法”（上关节突外缘垂线与横突中轴水平线交点），腰椎采用“横突中轴与上关节突外缘交点”；-精准性：优先使用3D导航或机器人辅助（置钉准确率>95%），无导航时需C臂正侧位验证（正位钉道位于椎弓根影中心，侧位钉尖不超过椎体前缘1/3）；-特殊场景：骨质疏松患者需使用膨胀钉或骨水泥强化（PMMA注入量2-4ml/钉，避免渗漏至椎管）。2.连接棒塑形：需匹配脊柱生理曲度（腰椎前凸40°±10°，胸椎后凸20°-40°），预弯后需与椎弓根钉尾槽紧密贴合，避免应力集中导致断棒。（四）畸形矫正术1.特发性脊柱侧凸（AIS）：Cobb角>45°需手术，优先选择后路椎弓根钉系统（CD-Horizon、MossMiami），矫正策略为“去旋转+三维矫形”（凹侧加压、凸侧撑开），避免过度矫正（保留5°-10°残余侧凸以减少邻近节段退变）。2.退变性侧凸（DS）：重点恢复矢状位平衡（SVA≤5cm），需同时处理椎管狭窄（减压）与不稳（融合），长节段融合时需固定至骶骨（L5-S1融合率低时加用骶骨钉）。3.后凸畸形：陈旧性骨折后凸（Cobb>30°）需截骨（Ponte截骨、Smith-Petersen截骨），截骨平面选择顶椎，截骨深度不超过椎弓根（避免脊髓牵拉），截骨后需缓慢闭合（每1mm闭合需监测神经功能）。（五）微创手术（MIS）1.MIS-TLIF：经肌间隙入路（Wiltse间隙），使用扩张通道（18-22mm），保留多裂肌完整性；置钉时需C臂透视3次（皮肤标记、置导针、上钉后），避免位置偏差。2.UBE（单侧双通道内镜）：适用于腰椎管狭窄（中央+神经根管），镜下操作需注意灌洗液压力（<60mmHg），避免硬膜水肿；髓核切除后需用射频消融封闭纤维环破口。3.注意事项：MIS手术需严格筛选病例（BMI<30、单节段病变），肥胖或多节段患者不建议强行微创（中转开放率升高）。四、术后管理规范（一）早期监护（术后24-72小时）1.生命体征：每小时监测血压、心率（警惕失血性休克，Hb<80g/L需输血）、血氧（维持SpO2>95%）；2.神经功能：术后2小时内完成首次评估（肌力、感觉、反射），若出现进行性下降（如肌力从4级降至2级），需立即行MRI排除血肿（血肿>5mm需急诊探查）；3.引流管理：负压引流袋容量<200ml/日可拔管（通常术后48小时），若引流量>500ml/日需警惕活动性出血（查凝血功能，必要时输注血小板）。（二）疼痛与康复1.镇痛方案：多模式镇痛（NSAIDs+阿片类+局部阻滞），优先口服（塞来昔布200mgbid），静脉给药不超过48小时（避免成瘾）；2.活动指导：术后6小时轴位翻身，术后24小时佩戴支具坐起（胸腰椎支具需覆盖胸骨/髂嵴），术后48小时下地行走（每次不超过10分钟，每日3-4次）；3.康复训练：术后1周开始核心肌群训练（桥式运动、平板支撑），术后4周增加腰背部柔韧性练习（猫牛式、麦肯基疗法），术后3月逐步恢复日常工作（避免负重>10kg）。（三）随访与疗效评价1.时间节点：术后1周（伤口拆线）、1月（X线评估内固定位置）、3月（CT评估融合（骨桥形成）、6月（MRI评估神经恢复）、1年（最终疗效判定）；2.评价指标：-影像学：融合率（CT显示连续骨小梁通过植骨区）、内固定无松动/断裂（钉道周围无透亮线>2mm）；-临床：VAS<3分、ODI<20%为优，VAS3-5分、ODI20%-40%为良；-并发症：记录感染（浅表/深部）、神经损伤、内固定失败发生率（需低于5%）。五、并发症防治关键策略（一）神经损伤-预防：术中使用SEP（体感诱发电位）+MEP（运动诱发电位）监测（波幅下降>50%或潜伏期延长>10%需暂停操作）；椎弓根钉置入后行神经根电刺激（阈值>10mA为安全）；-处理：术后即刻出现神经功能障碍，需急诊MRI确认原因（血肿/器械压迫），必要时手术探查；不可恢复损伤需早期康复（针灸、神经电刺激）。（二）硬膜撕裂-预防：减压时避免使用骨凿（改用磨钻），分离粘连硬膜时用显微剪刀锐性分离；-处理：小裂口（<5mm）用生物胶（纤维蛋白胶）封闭，取周围肌肉组织覆盖；大裂口需6-0可吸收线缝合（避免张力），术后去枕平卧72小时，避免咳嗽/用力（必要时使用镇咳药）。（三）手术部位感染（SSI）-预防：术前30分钟静滴头孢呋辛（2g），肥胖患者（BMI>30）追加1次（术后3小时）；备皮采用剪毛（避免刮伤），手术室空气洁净度≥千级；-处理：浅表感染（红肿热痛）需开放引流+敏感抗生素（根据培养结果），深部感染（波及内植物）需清创+取出内固定（感染控制3月后二期翻修）。（四）内固定失败-预防：骨质疏松患者术前抗骨松治疗（阿仑膦酸钠70mgqw），术后3月内避免弯腰/负重；置钉时确保钉道与椎弓根方向一致（正位钉道与椎弓根影重叠>80%）；-处理：无症状松动（X线钉道透亮线<2mm）可保守（支具固定+抗骨松），有症状松动（疼痛/畸形加重）需翻修（更换更长/直径钉，骨水泥强化）。六、质量控制标准1.团队资质：主刀医师需完成≥200例脊柱手术（其中II