门诊病历处方书写规范试题（附答案）

门诊病历处方书写规范试题（附答案）一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据《病历书写基本规范》，门诊病历中“现病史”的核心内容不包括：A.起病情况与患病时间B.既往手术史C.主要症状的特点D.伴随症状及诊疗经过答案：B（既往手术史属于既往史范畴，现病史应围绕本次疾病的发生发展）2.门诊电子病历的归档时间应在：A.诊疗结束后24小时内B.患者离诊即时C.诊疗结束后48小时内D.医院规定的工作日内答案：B（《电子病历应用管理规范》要求门诊电子病历应在患者离诊时即时归档）3.处方中“临床诊断”栏填写不规范的是：A.上呼吸道感染B.高血压（3级，极高危）C.腹痛待查D.胃炎（未注明分型）答案：D（临床诊断应规范完整，胃炎需注明急性/慢性或具体分型）4.关于处方有效期的规定，正确的是：A.普通处方当日有效，特殊情况下可延长至3天B.急诊处方3天有效C.麻醉药品处方当日有效，不得延长D.精神药品处方可延长至7天答案：A（《处方管理办法》规定普通处方当日有效，特殊情况经医师注明可延长不超过3天；麻醉药品处方需当日开具）5.门诊病历中“体格检查”部分必须记录的项目是：A.身高体重B.系统查体阳性体征C.过敏试验结果D.家族遗传病史答案：B（体格检查应重点记录与本次疾病相关的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）6.处方中药品名称的书写要求是：A.可以使用商品名，但需标注通用名B.必须使用通用名，特殊情况可使用商品名C.中药饮片可使用习惯名称D.化学药品必须使用英文国际通用名答案：B（《处方管理办法》规定药品名称应当使用规范的中文通用名，无通用名的可使用商品名）7.门诊初诊病历中“主诉”的书写错误是：A.“反复上腹痛2年，加重3天”B.“发热伴咳嗽3天”C.“发现血糖升高1周”D.“胃癌术后2年，复查”答案：D（主诉应反映患者本次就诊的主要症状或体征及持续时间，“胃癌术后复查”缺少症状描述）8.关于处方签名的规定，正确的是：A.实习医生可单独签名B.执业助理医师需在执业医师指导下签名并注明指导医师C.电子处方需系统自动生成医师电子签名D.进修医师无需备案即可独立签名答案：B（《处方管理办法》规定执业助理医师在乡、镇的医疗机构独立从事一般执业活动的可签名，其他情况需经执业医师审核并签名）9.门诊病历中“辅助检查”记录要求不包括：A.记录检查项目名称及结果B.外院检查需注明检查机构名称C.仅记录阳性结果D.检查时间精确到分钟答案：C（辅助检查需记录所有相关检查结果，包括阴性结果以支持诊断）10.处方中“用法用量”书写不规范的是：A.“口服，1次2片，每日3次”B.“静脉滴注，每日1次，每次0.9%氯化钠注射液250ml+注射用头孢曲松钠2g”C.“外用，适量，每日2次”D.“必要时，肌内注射”答案：D（“必要时”需注明触发条件，如“发热超过38.5℃时肌内注射”）11.门诊病历中“既往史”应包含的内容是：A.子女健康状况B.预防接种史C.食物过敏史D.配偶疾病史答案：C（既往史包括既往健康状况、疾病史、手术史、输血史、过敏史等）12.关于麻醉药品处方的特殊要求，错误的是：A.需标注患者身份证号B.处方颜色为淡红色C.每张处方最大用量为3日常用量（控缓释制剂）D.医师需具有麻醉药品处方权答案：C（麻醉药品控缓释制剂每张处方不得超过7日常用量，普通制剂不得超过3日）13.门诊复诊病历中“诊断”部分的书写要求是：A.仅记录新诊断B.需列出所有未愈疾病诊断C.无需记录已治愈疾病D.可以使用“初步诊断”“印象诊断”等术语答案：B（复诊病历应记录当前所有未愈疾病的诊断，已治愈疾病可标注“已愈”）14.处方中“药品规格”书写正确的是：A.“阿莫西林胶囊0.25”B.“氯化钠注射液0.9%100ml”C.“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5g/支”D.“布洛芬缓释胶囊0.3g20粒”答案：C（规格应标注每单位制剂的含量，如“1.5g/支”表示每支含1.5g）15.门诊病历中“处理意见”不包括：A.饮食指导B.药物用法C.预约检查时间D.医师个人联系方式答案：D（处理意见应包含诊疗措施、注意事项、随诊要求等，不得记录私人联系方式）16.关于中药饮片处方的书写，错误的是：A.按“君、臣、佐、使”顺序排列B.药物名称可使用别名C.需标注炮制方法（如“炒白术”）D.每味药之间用顿号分隔答案：B（中药饮片应使用规范名称，别名需经省级卫生行政部门备案）17.门诊电子病历的修改规则是：A.任何情况下不得修改B.经上级医师审核后可直接覆盖修改C.修改时需保留原记录内容，注明修改时间、修改人并签名D.实习医生可修改带教医师的电子病历答案：C（《电子病历应用管理规范》要求电子病历修改需保留原记录，确保可追溯）18.处方中“患者信息”必须填写的项目是：A.工作单位B.联系电话C.身份证号（仅限特殊药品）D.民族答案：C（普通处方需填写姓名、性别、年龄；麻醉/精神药品处方需增加身份证号、代办人信息）19.门诊病历中“医师签名”的要求是：A.可以使用艺术签名B.电子签名需符合《电子签名法》C.实习医生签名后无需带教医师确认D.进修医师可直接使用医院工号代替签名答案：B（电子签名需通过实名认证，具备法律效力）20.关于处方“后记”的内容，正确的是：A.仅包含医师签名B.需注明发药药师签名C.包含药品金额D.急诊处方需标注“急诊”标识答案：B（处方后记包括医师签名/签章、药品金额、审核/调配/核对/发药药师签名）二、多项选择题（每题3分，共30分）1.门诊病历的基本内容应包括：A.一般项目（姓名、性别、年龄等）B.主诉、现病史C.体格检查、辅助检查D.诊断、处理意见E.医师签名及书写时间答案：ABCDE（《病历书写基本规范》要求门诊病历需涵盖以上全部内容）2.处方前记应包含的项目有：A.医疗机构名称、处方编号B.患者姓名、性别、年龄C.临床诊断D.药品名称、规格E.医师签名答案：ABC（前记包括医疗机构信息、患者信息、临床诊断；药品信息属正文，签名属后记）3.以下属于门诊病历“现病史”内容的是：A.起病诱因（如受凉、劳累）B.症状的部位、性质、持续时间C.外院已行的检查及结果D.既往高血压病史5年E.本次就诊前的自行用药情况答案：ABCE（既往病史属“既往史”，不纳入现病史）4.处方中“药品用法”书写规范的有：A.“po”（口服）B.“imqd”（肌内注射每日1次）C.“ivgttbid”（静脉滴注每日2次）D.“qd”（未注明途径）E.“局部涂抹，每日3次”答案：ABCE（用法需注明给药途径，“qd”未注明途径属不规范）5.门诊病历书写的基本要求包括：A.客观、真实、准确B.文字工整、字迹清晰C.内容完整、重点突出D.涂改处需签名并注明时间E.电子病历可复制粘贴但需修改完善答案：ABCDE（《病历书写基本规范》明确要求病历书写应规范，电子病历需避免完全复制）6.麻醉药品和第一类精神药品处方的特殊要求有：A.处方颜色为淡红色B.需标注“麻”“精一”专用标识C.患者身份证号及代办人信息D.每张处方最大用量不超过7日常用量（普通制剂）E.医师需取得相应处方权答案：ABCE（麻醉药品普通制剂每张处方不超过3日常用量，控缓释制剂不超过7日）7.门诊复诊病历应重点记录的内容有：A.上次就诊后的症状变化B.已执行的治疗措施及效果C.新出现的症状或体征D.调整后的诊疗方案E.患者对治疗的依从性答案：ABCDE（复诊病历需反映病情演变及治疗反馈）8.处方中“药品数量”书写规范的有：A.“阿莫西林胶囊0.25g×20粒”B.“氯化钠注射液100ml×1瓶”C.“注射用头孢曲松钠1g×3支”D.“布洛芬缓释胶囊0.3g×6片”E.“中药饮片7剂”答案：ABCDE（数量需标注具体单位，中药饮片可标注“剂”）9.门诊病历中“辅助检查”记录需注意：A.记录检查名称、结果、检查时间及机构B.外院检查需注明“外院”字样C.未出结果的检查需记录“待回报”D.仅记录与当前诊断相关的检查E.检查结果异常需标注参考范围答案：ABCE（所有相关检查均需记录，包括阴性结果）10.关于处方修改的规定，正确的是：A.任何修改需医师签名并注明修改时间B.特殊药品处方不得修改C.修改后需重新核对D.电子处方修改需保留原记录E.实习医生可修改自己开具的处方答案：ABCD（处方修改需由开具医师进行，实习医生无独立处方权）三、判断题（每题1分，共10分）1.门诊病历可以使用蓝黑墨水、碳素墨水或红色墨水书写。（×）（需使用蓝黑或碳素墨水，红色墨水仅限特定情况如过敏史标注）2.处方中“临床诊断”可以填写“体检”“复查”等非疾病诊断。（√）（健康体检、术后复查等情况可填写非疾病诊断）3.门诊电子病历可以由实习医生独立录入，无需上级医师审核。（×）（电子病历需经执业医师审核确认后归档）4.中药饮片处方可按患者要求随症加减，无需标注具体剂量。（×）（中药饮片需标注每味药的剂量，单位为“g”）5.处方中“年龄”可以填写“成”“儿”等模糊表述。（×）（需填写具体年龄，婴幼儿需注明月/日龄）6.门诊病历中“主诉”可以使用诊断性术语（如“胃癌”）。（×）（主诉应使用症状/体征描述，避免直接使用病名）7.麻醉药品处方保存期限为3年，普通处方保存1年。（√）（《处方管理办法》规定麻醉药品处方保存3年，普通/急诊/儿科处方保存1年）8.电子处方可以不打印纸质版，仅通过信息系统传输至药房。（√）（符合规定的电子处方与纸质处方具有同等效力）9.门诊病历中“处理意见”可以简写为“按嘱用药”。（×）（需具体注明药物名称、用法、剂量及注意事项）10.处方中“药品批号”属于必填内容。（×）（药品批号属药房发药记录内容，处方无需填写）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述门诊病历“主诉”的书写要求及常见错误。答案：主诉是患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，要求：①症状/体征明确（如“腹痛”“发热”）；②时间具体（如“3天”“2周”）；③文字简洁（一般不超过20字）；④避免使用诊断性术语（如“胃癌”）。常见错误：遗漏时间（如“咳嗽”）、使用病名（如“高血压复诊”）、症状描述模糊（如“身体不适”）。2.处方正文的内容结构及书写规范有哪些？答案：正文以“Rp：”或“R：”起始，包括：①药品名称（通用名优先）；②剂型（如“胶囊”“注射液”）；③规格（如“0.25g/片”）；④数量（如“×20片”）；⑤用法（包括给药途径、频次、剂量，如“potid2片”）。规范要求：药品按顺序排列，西药与中成药分开书写，中药饮片单独开具；用法需注明具体途径（如“口服”“静脉滴注”），剂量单位统一（如“g”“mg”）。3.麻醉药品和第一类精神药品处方的特殊管理要求有哪些？答案：①处方颜色：淡红色，标注“麻”“精一”专用标识；②患者信息：需填写姓名、性别、年龄、身份证号，代办人需填写姓名、身份证号及与患者关系；③医师资质：开具医师需取得麻醉药品和第一类精神药品处方权；④用量限制：普通制剂每张不超过3日常用量，控缓释制剂不超过7日常用量；⑤保存期限：处方保存3年备查；⑥专册登记：医疗机构需建立专用账册，逐笔登记。4.门诊电子病历的基本规范包括哪些内容？答案：①系统要求：需符合《电子病历应用管理规范》，具备身份认证、电子签名、数据存储备份功能；②书写要求：内容与纸质病历一致，禁止完全复制粘贴，修改时保留原记录并标注修改信息；③归档管理：诊疗结束后即时归档，归档后不得修改；④安全管理：设置访问权限，保障患者隐私，数据保存时间不少于30年；⑤打印要求：需打印纸质版时，需经电子签名确认，与电子病历内容一致。五、案例分析题（共20分）案例：患者张某，男，58岁，因“反复胸闷3天”就诊。实习医生李某在带教医师王某指导下书写门诊病历，内容如下：“姓名：张某性别：男年龄：成主诉：胸闷。现病史：患者3天前无明显诱因出现胸闷，未处理。既往史：无。体格检查：BP130/80mmHg，心肺（-）。辅助检查：外院心电图示ST-T改变（未注明医院）。诊断：冠心病？处理意见：口服丹参片，按说明用。医师签名：李某”同时开具处方：“Rp：硝酸甘油片0.5mg×20片用法：必要时舌下含服临床诊断：冠心病医师签名：李某”问题：请指出病历及处方中的不规范之处，并说明依据。答案：（一）门诊病历不规范之处（10分）：1.年龄填写不规范：“成”应改为具体年龄“58岁”（《病历书写基本规范》要求记录具体年龄）；2.主诉不完整：