电力线路工作票A4模版

一、工作票基本信息编号：`[年份]`-`[单位简称]`-`[线路类型]`-`[序号]`工作票种类：□第一种工作票□第二种工作票□带电作业工作票状态：□已签发□已许可□工作中□已终结□作废二、工作任务详情项目内容描述--------------------------------------------------------------------------------------------**线路名称**`[例如：10kVXX线]`**工作地点/范围**`[例如：XX变电站10kVXX线#1杆至#5杆区段，或XX开关站XX间隔出线电缆]`**工作内容**`[详细描述本次作业的具体任务，例如：更换#3杆针式绝缘子；检修#5杆断路器]`三、人员信息角色姓名所属单位联系方式(可选)资格证编号(可选)------------------------------------------------------------------------------**工作票签发人****工作负责人****工作许可人****工作班成员**`[至少一人]``[可多人，另附页]`四、安全措施4.1应拉合的断路器和隔离开关（包括填写前检查确在分闸位置的开关）编号设备双重名称（线路名称+设备名称）应拉合状态实际拉合状态操作人监护人日期时间--------------------------------------------------------------------------------------------1□拉开□合上2□拉开□合上4.2应挂的接地线、应装设的绝缘遮蔽物编号装设地点（线路名称+杆塔号/设备编号+具体位置）接地线编号装设时间拆除时间执行人监护人----------------------------------------------------------------------------------------------------124.3应设的安全标示牌、应采取的安全措施编号标示牌名称装设地点具体描述数量装设人监护人拆除人备注--------------------------------------------------------------------------------------------------------1禁止合闸，线路有人工作`[例如：XX变电站10kVXX线出线开关操作把手上]`2在此工作`[例如：#3杆工作地点]`3止步，高压危险`[例如：工作区域两端]`4.4其他安全措施和注意事项（根据工作性质补充）*`[例如：工作期间应与带电体保持足够安全距离；登杆前检查杆根、登杆工具；使用绝缘绳索传递工具材料；遇有雷雨、大风等恶劣天气应停止工作；工作班成员相互监护等]`*`[针对夜间工作、交叉跨越、邻近带电体、高空作业等特殊情况的专项安全措施]`五、工作时间*计划工作时间：自`[YYYY年MM月DD日HH:MM]`至`[YYYY年MM月DD日HH:MM]`*实际开始时间：`[YYYY年MM月DD日HH:MM]`（工作负责人填写）*实际结束时间：`[YYYY年MM月DD日HH:MM]`（工作负责人填写）六、工作票签发与接收*签发意见：经审核，同意按此工作票执行。*签发人签名：___________日期：____年__月__日__时__分*接收意见：已收到并理解工作票全部内容。*工作负责人签名：___________日期：____年__月__日__时__分七、工作许可*许可人意见：已按工作票要求落实所有安全措施，线路已停电/安全措施已具备，同意开始工作。*许可人签名：___________日期：____年__月__日__时__分*工作负责人确认：确认安全措施已正确执行，许可开始工作。*工作负责人签名：___________日期：____年__月__日__时__分八、工作终结*工作负责人总结：本次工作已全部完成，人员、工具已撤离，现场已清理，所挂接地线已全部拆除。*工作负责人签名：___________日期：____年__月__日__时__分*许可人验收：经检查，工作确已终结，线路状况良好，同意终结工作票。*许可人签名：___________日期：____年__月__日__时__分九、备注（其他需要说明的事项）*`[例如：工作中遇到的特殊情况及处理；工作票延期记录；工作间断/转移记录等。若需延期，需在此注明并经签发人和许可人同意签字。]`---重要提示：1.本工作票一式两份，一份由工作负责人持有，一份由工作许可人（或运行值班负责人）留存。2.工作票填写必须清晰、正确，不得随意涂改。如有必要修改，应在修改处加盖修改人