糖尿病肾病合并透析治疗个案护理

糖尿病肾病合并透析治疗个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，65岁，已婚，退休工人，住院号20250512008，因“糖尿病20年，双下肢水肿1年，尿量减少3个月，加重1周”于2025年5月12日入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片20mgqd，血压控制在140-150/90-95mmHg；无冠心病、脑血管疾病史，无药物过敏史，吸烟史30年（每日10支，已戒烟5年），少量饮酒史（每周1-2次，每次啤酒200ml）。（二）现病史患者20年前确诊2型糖尿病，初始口服二甲双胍0.5gtid，后因血糖控制不佳（空腹血糖8-10mmol/L），10年前改为胰岛素治疗（门冬胰岛素+甘精胰岛素），但胰岛素剂量调整不规律，未严格监测血糖。1年前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，踝部明显，伴乏力，活动后加重，休息后稍缓解，未予重视；3个月前出现尿量减少，从每日1500ml左右降至800-1000ml，伴食欲减退、恶心，偶有腹胀，体重较前下降3kg；1周前水肿加重，蔓延至小腿，尿量进一步减少至每日约800ml，乏力明显，无法独立行走，遂来院就诊，门诊查血肌酐890μmol/L、尿素氮28.5mmol/L，以“糖尿病肾病V期、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”收入肾内科。（三）身体评估入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，身高170cm，体重75kg（含水肿体重约3kg，干体重估算72kg）。神志清楚，精神萎靡，贫血貌（睑结膜稍苍白）；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性；双下肢凹陷性水肿（++），踝部皮肤张力高，无破损、渗液，双侧足背动脉搏动可触及；右侧前臂可见自体动静脉内瘘（2024年12月建立），局部无红肿、疼痛，触摸可及明显震颤，听诊有连续性杂音。（四）辅助检查血常规：Hb105g/L（正常参考值120-160g/L），WBC6.8×10⁹/L（4-10×10⁹/L），PLT220×10⁹/L（100-300×10⁹/L），红细胞压积31.5%（40%-50%），提示轻度肾性贫血。生化指标：空腹血糖8.5mmol/L（3.9-6.1mmol/L），餐后2h血糖13.2mmol/L（＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白7.8%（4%-6%）；血肌酐890μmol/L（53-106μmol/L），尿素氮28.5mmol/L（3.1-8.0mmol/L），尿酸450μmol/L（155-428μmol/L）；血钾5.6mmol/L（3.5-5.5mmol/L），血磷1.9mmol/L（0.81-1.45mmol/L），血钙2.1mmol/L（2.11-2.52mmol/L），白蛋白32g/L（35-50g/L），提示糖代谢紊乱、肾功能严重受损、高钾血症、高磷血症、低钙血症及低蛋白血症。尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（++），尿比重1.010（1.015-1.025），尿沉渣镜检：红细胞0-2/HPF，白细胞0-1/HPF，无管型。影像学检查：肾脏超声示双肾体积缩小（左肾8.2cm×3.5cm，右肾8.0cm×3.3cm），实质回声增强，皮髓质分界不清，肾窦结构紊乱；右侧前臂血管超声示自体动静脉内瘘血流通畅，瘘口内径2.5mm，血流速度45cm/s（正常参考值40-80cm/s），无血栓及狭窄。其他：心电图示窦性心律，ST-T段无异常（排除高钾血症所致心肌损伤）；胸片示双肺纹理清晰，心影大小正常。二、护理问题与诊断依据患者病史、查体及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题：（一）体液过多与肾功能衰竭导致肾小球滤过率显著下降（估算肾小球滤过率eGFR＜10ml/min）、水钠潴留有关。依据：双下肢凹陷性水肿（++），体重较干体重增加3kg，尿量每日约800ml，血肌酐890μmol/L、尿素氮28.5mmol/L，超声示双肾萎缩。（二）营养失调：低于机体需要量与糖尿病代谢紊乱、肾功能衰竭致蛋白质丢失（尿蛋白+++）、食欲减退（近1个月体重下降3kg）有关。依据：白蛋白32g/L，Hb105g/L，患者自述每日进食量仅为平时的1/2，伴恶心、腹胀，体重较入院前1个月下降3kg。（三）有感染的风险与糖尿病长期病史致机体免疫力下降、动静脉内瘘穿刺（有创操作）、透析过程中皮肤暴露及环境接触有关。依据：糖尿病病史20年（免疫功能受损），内瘘穿刺部位每日需进行有创操作，患者白蛋白水平低（32g/L），皮肤黏膜屏障功能减弱。（四）焦虑与对透析治疗的长期依赖性认知不足、担心疾病预后及生活质量下降有关。依据：患者入院后频繁询问“以后是不是每天都要透析”“透析会不会有危险”，夜间入睡困难（每日睡眠约4小时），情绪低落，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。（五）知识缺乏：缺乏糖尿病肾病饮食管理、内瘘护理及透析相关知识与患者未接受系统健康教育、疾病进展过程中信息获取不足有关。依据：患者自述“不知道哪些食物能吃，哪些不能吃”，入院前内瘘侧手臂曾提5kg重物（存在内瘘损伤风险），无法准确描述透析前后注意事项。（六）潜在并发症：高钾血症、高血压急症、内瘘血栓形成高钾血症：与肾功能衰竭排钾障碍（尿量减少）、饮食中钾摄入未控制有关，依据：血钾5.6mmol/L（高于正常上限），患者入院前仍食用香蕉、土豆等高钾食物。高血压急症：与肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、水钠潴留有关，依据：血压150/95mmHg，既往高血压史15年，血压控制不稳定。内瘘血栓形成：与内瘘血流速度稍偏低（45cm/s）、穿刺操作不当或压迫过度有关，依据：内瘘血流速度接近正常参考值下限，患者对穿刺后按压力度掌握不佳。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）体液管理：患者双下肢水肿减轻至（+），每日尿量增至1000-1200ml，体重降至干体重72kg±0.5kg，血压控制在140/90mmHg以下。营养改善：患者食欲明显改善，每日进食蛋白质约58g（0.8g/kg×72kg干体重），白蛋白维持在32g/L以上，Hb无进一步下降。感染预防：内瘘穿刺部位无红肿、渗液，体温维持在36.0-37.2℃，无感染征象。心理状态：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，夜间睡眠时长增至6小时以上，能主动与医护人员沟通治疗相关问题。知识掌握：患者能准确说出3种高钾/高磷食物、2种低钾/低磷食物，掌握内瘘护理3个核心要点（避免提重物、保持清洁、观察震颤）。并发症预防：血钾降至5.5mmol/L以下，无高血压急症（血压＜160/100mmHg），内瘘震颤、杂音持续存在，血流速度维持在40cm/s以上。（二）长期目标（出院3个月内）体液平衡：患者无明显水肿，尿量稳定在1000-1200ml/d，体重波动不超过干体重的±1kg，血压持续控制在140/90mmHg以下。营养达标：白蛋白升至35g/L以上，Hb维持在110-120g/L，体重稳定在干体重72kg左右，无营养不良相关症状（乏力、腹胀）。感染控制：无皮肤、呼吸道、泌尿道及内瘘相关感染发生。心理与认知：患者接受长期透析治疗，情绪稳定（SAS评分＜50分），睡眠正常（每日7-8小时），能独立完成血糖监测、饮食记录。自我管理：患者及家属能熟练进行内瘘日常护理，准确执行饮食方案，掌握透析前后用药、饮食调整方法，无高钾血症、内瘘血栓等并发症。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预出入量精准管理：每日8:00由责任护士协助患者穿同重量衣物（纯棉病号服，约0.5kg）测量空腹体重，记录并对比前一日体重，若体重增加超过1kg，及时与医生沟通调整透析脱水量。采用“总量控制、分次给予”原则管理入量，入量=前一日尿量+500ml（基础需水量），患者入院首日尿量800ml，故当日入量控制在1300ml（含饮水、食物含水量、静脉补液），分6-8次给予，避免一次性大量饮水。使用专用量杯记录饮水量，每餐食物按含水量折算（如米饭含水量约60%、蔬菜含水量约90%），准确记录24小时尿量、透析脱水量及粪便量（每日约100ml）。入院第3天，患者尿量增至1100ml，入量调整为1600ml，体重降至73.0kg，水肿减轻至（++）；第7天体重降至72.3kg（接近干体重），水肿消退至（+），血压降至138/88mmHg。利尿剂与降压药使用护理：遵医嘱给予呋塞米20mgivqd，注射后30分钟观察尿量变化，记录利尿效果，同时监测电解质（尤其是血钾）及血压，避免利尿剂所致低钾血症、低血压。因患者血压仍偏高（150/95mmHg），遵医嘱将硝苯地平控释片剂量调整为30mgqd，每日7:00、11:00、15:00、19:00监测血压，若收缩压＞150mmHg或舒张压＞95mmHg，及时报告医生。用药第4天，患者血压降至142/89mmHg，无头晕、乏力等低血压症状；第7天血压稳定在138/88mmHg，呋塞米减量至10mgivqd，尿量维持在1100ml/d。体位与活动指导：卧床时协助患者抬高双下肢15-30°，在小腿下方垫软枕，促进静脉回流，减轻水肿；每日指导患者进行踝泵运动（勾脚-伸脚，每次10分钟，每日3次），预防下肢深静脉血栓。避免患者长时间站立（每次不超过30分钟）或久坐，如需下床活动，穿宽松弹力袜（踝部压力20-30mmHg），活动后及时卧床休息。病情观察：每日观察水肿部位、范围及程度，按压踝部皮肤判断水肿消退情况（按压3秒后回弹时间＜2秒为水肿减轻）；监测肾功能指标（血肌酐、尿素氮）及电解质，入院第5天复查血肌酐790μmol/L（透析后）、尿素氮22.3mmol/L，较入院时明显下降，提示毒素清除有效。（二）营养失调的护理干预个性化饮食方案制定与指导：联合营养师根据患者干体重、肾功能、血糖水平制定饮食计划：蛋白质摄入：以优质蛋白为主（生物价＞80），每日总量58g，分配至三餐（早餐15g、午餐22g、晚餐21g），具体食物选择：每日1个鸡蛋（约6g蛋白）、200ml低脂牛奶（约6g蛋白）、50g瘦肉（约10g蛋白）、75g鱼肉（约15g蛋白），剩余蛋白由主食（燕麦、荞麦）及蔬菜补充，避免植物蛋白（如豆制品）摄入。碳水化合物与血糖控制：每日总热量1800kcal（25kcal/kg×72kg），碳水化合物占比50%-55%（约240g），选择低升糖指数（GI＜55）食物，如燕麦（GI50）、荞麦（GI54）、全麦面包（GI51），每日主食量200g，分3餐（早餐60g、午餐70g、晚餐70g），避免粥类、精制米面（如白米饭GI73）。每餐搭配高纤维蔬菜（如冬瓜、黄瓜，GI＜30），延缓血糖上升。钾、磷控制：因患者血钾、血磷偏高，严格限制高钾食物（香蕉、橙子、土豆、菠菜），每日钾摄入＜2000mg，选择低钾蔬菜（冬瓜、生菜、黄瓜），食用前用开水焯烫5分钟（去除30%-50%钾离子）；限制高磷食物（动物内脏、坚果、奶酪），每日磷摄入＜800mg，遵医嘱给予碳酸钙D3片0.5gtid（餐中服用，促进磷结合排泄），入院第7天复查血磷1.7mmol/L，较入院时下降。水分与钠盐：每日钠盐摄入＜5g（约1啤酒瓶盖），避免腌制食品、酱菜；水分摄入按“入量=前一日尿量+500ml”调整，饮用时使用带刻度的水杯，分次小口饮用，避免口渴时大量饮水。食欲改善措施：每日餐前30分钟协助患者漱口（生理盐水），清除口腔异味；根据患者口味调整食物烹饪方式（如将瘦肉制成肉末粥、鱼肉清蒸），增加食物口感；若患者出现恶心，遵医嘱给予多潘立酮10mgpotid（餐前30分钟），促进胃肠蠕动，用药3天后患者恶心症状消失，食欲明显改善，每日进食量达到计划量的90%以上。营养监测：每周复查血常规、生化指标，观察白蛋白、Hb、血糖变化。入院第7天，患者白蛋白32.5g/L（较入院时略升），Hb108g/L（无下降），空腹血糖7.8mmol/L，餐后2h血糖11.5mmol/L，提示营养状况及血糖控制均有改善。（三）感染风险的护理干预内瘘专项护理：穿刺前评估与准备：每次透析前，责任护士检查内瘘部位皮肤（有无红肿、破损、硬结），用食指、中指触摸内瘘震颤（从瘘口向远端触摸，感受连续性震颤），听诊杂音（用听诊器置于瘘口处，听连续性“吹风样”杂音），确认血流通畅后，用安尔碘（有效碘含量0.5%）以穿刺点为中心螺旋式消毒，范围直径≥8cm，消毒后待干（约2分钟）再穿刺，避免消毒剂残留。穿刺操作规范：采用绳梯式穿刺法（每次穿刺点距离前次穿刺点1-2cm），避免定点穿刺导致内瘘动脉瘤形成；穿刺针选用16G钝针，进针角度30-40°，穿刺成功后固定针柄（用无菌胶布“Y”型固定），连接透析管路时严格无菌操作，避免管路污染。穿刺后护理：透析结束后，用无菌纱布（4cm×4cm）按压穿刺点，力度以“不出血且能触摸到震颤”为宜，按压时间15-20分钟，避免按压过紧导致内瘘血流阻断；按压后用无菌透明敷料覆盖，观察24小时内有无渗血、红肿，若渗血较多，及时更换敷料并延长按压时间。指导患者内瘘侧手臂避免提重物（＞5kg）、佩戴手表、测量血压、穿紧袖口衣物，保持手臂清洁，洗澡时用防水贴保护穿刺部位，避免潮湿。住院期间，患者内瘘穿刺部位无红肿、渗液，震颤、杂音持续存在，血流速度稳定在45-50cm/s。透析环境与全身感染预防：透析室每日通风2次（每次30分钟），用500mg/L含氯消毒剂擦拭床单位、床头柜、透析机表面（每日1次），每周进行空气消毒（紫外线照射30分钟，无人状态）；限制探视人员（每次1人，停留不超过30分钟），探视者需戴口罩、帽子，穿隔离衣。每日为患者进行皮肤清洁（温水擦拭，重点清洁腋窝、腹股沟等褶皱部位），保持皮肤干燥；口腔护理每日2次（晨起、睡前用生理盐水漱口），预防口腔感染；指导患者注意保暖，避免受凉，室内温度维持在22-24℃，湿度50%-60%，预防呼吸道感染。每日监测体温4次（6:00、12:00、18:00、24:00），患者住院期间体温维持在36.2-36.8℃，无感染征象。（四）焦虑的护理干预心理评估与沟通：每日用15-20分钟与患者单独沟通，采用“倾听-回应-引导”模式，倾听患者担忧（如“担心透析后不能带孙子”“害怕花钱多”），给予共情回应（“我理解您担心生活质量，很多患者透析后仍能正常带孙辈”），并针对性解释：①规律透析可清除体内毒素，改善乏力、食欲差等症状，延长生存期；②透析费用可通过医保报销（患者为职工医保，报销比例约85%），减轻经济负担。同时，每周用SAS量表评估患者焦虑程度，入院第3天SAS评分58分（轻度焦虑），第7天降至45分（无焦虑）。同伴支持与经验分享：邀请同病房透析3年、恢复良好的患者与张某交流，分享自我管理经验（如“我每周透析3次，平时还能去公园散步”“按食谱吃饭，血糖控制得很好”），让张某直观感受透析后的生活状态，增强治疗信心。健康教育与信息透明：向患者及家属系统讲解糖尿病肾病进展过程、透析治疗原理（血液透析通过半透膜清除毒素和多余水分）、透析频率（每周3次，每次4小时）及预期效果，发放图文版《糖尿病肾病透析患者手册》，用通俗语言解释专业术语（如“血肌酐高就是体内毒素多，透析能帮您‘排毒’”）。每次透析前告知患者当日脱水量、透析液配方，让患者参与治疗决策，减少未知恐惧。睡眠改善干预：创造安静睡眠环境（夜间关闭病房大灯，使用地灯，减少探视）；指导患者睡前1小时用40℃左右温水泡脚（15分钟），避免饮用咖啡、浓茶；若入睡困难，遵医嘱给予艾司唑仑1mgpoqn（睡前30分钟），用药后患者睡眠时长从4小时/晚增至6-7小时/晚，睡眠质量明显改善。（五）知识缺乏的护理干预分阶段健康教育：采用“理论讲解+实操演示+反馈巩固”模式，分3阶段开展教育：第一阶段（入院1-3天）：重点讲解饮食管理，用实物模型展示高钾（香蕉、土豆）、低钾（冬瓜、黄瓜）、高磷（坚果、动物内脏）、低磷（生菜、苹果）食物，让患者直观区分；制定“一周饮食食谱”（如周一早餐：燕麦粥50g+鸡蛋1个+牛奶200ml；午餐：荞麦面75g+清蒸鱼75g+炒冬瓜200g；晚餐：全麦面包50g+瘦肉末粥50g+凉拌黄瓜200g），指导患者按食谱进食，并记录饮食日记，护士每日检查日记，及时纠正错误（如患者曾计划食用红薯，护士告知红薯为高钾食物，建议更换为冬瓜）。第二阶段（入院4-7天）：聚焦内瘘护理与透析配合，通过视频演示内瘘穿刺、按压方法及日常护理要点，让患者及家属观看后进行模拟操作（用玩具手臂练习按压），护士在旁指导，直至掌握正确按压力度（能触摸到震颤且不出血）；讲解透析中配合要点（如避免翻身、咳嗽时按压穿刺部位，出现头晕、心慌及时呼叫护士），透析后注意事项（穿刺部位24小时不沾水，避免剧烈活动）。第三阶段（出院前1-2天）：强化自我管理能力，指导患者正确使用血糖仪（采血部位选择手指侧面，避免指尖，血糖仪每周校准1次），每日监测空腹及三餐后2h血糖，记录血糖值，根据血糖调整胰岛素剂量（患者入院后胰岛素方案为门冬胰岛素早餐前8U、午餐前6U、晚餐前6U，睡前甘精胰岛素10U，出院前根据血糖监测结果调整为早餐前7U、午餐前5U、晚餐前5U、睡前甘精胰岛素9U，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2h血糖10.0-11.0mmol/L）。知识考核与反馈：出院前通过“问答+实操”方式考核患者知识掌握情况，如“请说出3种不能吃的高钾食物”“如何判断内瘘是否通畅”“透析后穿刺点出血该如何处理”，患者均能准确回答并正确操作，确认知识掌握达标。（六）潜在并发症的护理干预高钾血症干预：每日监测血钾水平，入院首日血钾5.6mmol/L，遵医嘱立即给予10%葡萄糖酸钙10ml+5%葡萄糖注射液20mliv缓慢注射（10分钟注完，拮抗钾离子对心肌的毒性），同时给予5%碳酸氢钠125mlivgtt（纠正代谢性酸中毒，促进钾离子向细胞内转移）；严格限制高钾食物摄入，每日核查饮食日记，确保无高钾食物食用；指导患者避免使用含钾药物（如螺内酯、氯化钾缓释片），若出现肌无力、心律失常（如心慌、胸闷），立即报告医生。入院第3天复查血钾5.3mmol/L，第7天降至4.8mmol/L，恢复正常。高血压急症预防：每4小时监测血压，若收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg，立即卧床休息，给予吸氧（2L/min），并报告医生；指导患者避免情绪激动、剧烈活动、用力排便（必要时遵医嘱给予乳果糖15mlpoqd，保持大便通畅），减少血压骤升诱因；观察降压药疗效及不良反应（如硝苯地平控释片可能引起头痛、面部潮红，若出现需及时告知医生），患者用药期间无明显不良反应，血压稳定在138-142/88-90mmHg。内瘘血栓预防：每4小时触摸内瘘震颤、听诊杂音，若震颤减弱或消失，立即通知医生行血管超声检查；透析后按压穿刺点时，指导患者避免按压过紧（以不出血且能触摸到震颤为宜），按压时间不超过20分钟；禁止在内瘘侧手臂输液、输血、测量血压、提重物，睡觉时避免压迫内瘘侧手臂；遵医嘱给予低分子肝素钙4000Uihqd（透析日除外），预防血栓形成，用药期间观察有无出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑），患者无出血症状，内瘘血流速度稳定在45-50cm/s。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天后顺利出院，出院时各项指标及状态较入院时显著改善：生理指标：体重72.2kg（达干体重），双下肢水肿完全消退；尿量1150ml/d；血压138/88mmHg；血常规Hb112g/L，白蛋白33.5g/L；生化空腹血糖7.5mmol/L，餐后2h血糖10.8mmol/L，血肌酐780μmol/L（透析后），尿素氮22.3mmol/L，血钾4.8mmol/L，血磷1.7mmol/L；内瘘震颤、杂音明显，血流速度48cm/s。心理与认知：SAS评分40分（无焦虑），夜间睡眠7-8小时/晚；患者能准确说出饮食禁忌、内瘘护理要点，独立完成血糖监测及饮食记录；家属能熟练进行内瘘穿刺后按压、异常情况识别（如震颤消失及时就医）。并发症：住院期间无感染、高血压急症、内瘘血栓等并发症发生。（二）护理反思优势：护理措施个性化：针对患者高钾血症、内瘘血流稍慢等具体问题，制定精准干预方案（如葡萄糖酸钙降钾、绳梯式穿刺保护内瘘），