宫外孕免责协议书

甲方（医疗机构）：

法定代表人：

地址：

联系电话：乙方（患者）：

姓名：

性别：

年龄：

身份证号：

联系电话：鉴于：

1.乙方因可能存在宫外孕情况到甲方处就医，甲方将为乙方提供相关的医疗服务。

2.宫外孕是一种较为复杂且具有一定危险性的妇产科疾病，在诊断、治疗过程中可能会出现各种难以预见和防范的情况。为明确双方权利义务，经双方充分协商，达成如下免责协议：一、医疗服务内容1.诊断服务甲方将运用专业的医疗设备和技术，对乙方是否患有宫外孕进行全面、准确的诊断。包括但不限于超声检查、血液检查（如人绒毛膜促性腺激素检测）等，以确定宫外孕的位置、大小及相关情况。2.治疗方案制定根据诊断结果，甲方将组织专业的医疗团队为乙方制定个性化的治疗方案。治疗方案可能包括保守治疗（如药物治疗）和手术治疗（如腹腔镜手术、开腹手术等），具体方案将根据乙方的病情、身体状况等因素综合确定。3.治疗实施若乙方同意治疗方案，甲方将严格按照相关医疗规范和操作规程为乙方实施治疗。在治疗过程中，甲方将密切关注乙方的病情变化，及时调整治疗措施。二、乙方的权利和义务1.权利（1）乙方有权了解自己的病情、治疗方案、治疗风险等相关信息，甲方应如实告知。

（2）乙方有权选择是否接受甲方提供的治疗方案，但应充分考虑自身病情和医生的建议。

（3）乙方有权对甲方的医疗服务质量进行监督和评价。2.义务（1）乙方应如实向甲方提供自己的病史、过敏史、家族病史等相关信息，不得隐瞒或虚报。

（2）乙方应积极配合甲方的诊断和治疗工作，按照医生的嘱咐按时服药、接受检查和治疗。

（3）乙方应遵守甲方的规章制度，不得干扰正常的医疗秩序。三、甲方的权利和义务1.权利（1）甲方有权根据乙方的病情和身体状况，合理制定治疗方案，并要求乙方配合治疗。

（2）甲方有权按照规定收取医疗费用。2.义务（1）甲方应按照相关医疗规范和操作规程为乙方提供医疗服务，确保医疗质量和安全。

（2）甲方应及时向乙方告知病情、治疗方案、治疗风险等相关信息，并解答乙方的疑问。

（3）甲方应保护乙方的隐私，不得泄露乙方的个人信息。四、风险告知1.宫外孕诊断风险（1）由于宫外孕的症状和体征可能不典型，早期诊断可能存在一定困难，可能会出现误诊或漏诊的情况。

（2）某些特殊情况下，即使采用了先进的检查手段，也可能无法准确判断宫外孕的位置和情况。2.治疗风险（1）保守治疗过程中，可能会出现治疗失败，需要转为手术治疗的情况。同时，药物治疗可能会引起一些不良反应，如恶心、呕吐、肝功能损害等。

（2）手术治疗可能会出现出血、感染、损伤周围组织和器官等并发症。例如，手术过程中可能会损伤输卵管、子宫等器官，影响今后的生育功能。

（3）麻醉过程中也存在一定风险，如过敏反应、呼吸抑制等。五、免责条款1.不可预见和不可抗力因素（1）对于因不可预见的情况，如宫外孕破裂导致的严重内出血、休克等紧急情况，尽管甲方已经尽到了合理的注意义务和医疗救治责任，但仍可能无法完全避免不良后果的发生，甲方对此不承担责任。

（2）因不可抗力因素，如自然灾害、突发公共卫生事件等导致医疗服务无法正常进行或影响治疗效果的，甲方不承担责任。2.乙方自身原因（1）若乙方隐瞒或虚报病史、过敏史等重要信息，导致诊断和治疗出现错误或不良后果的，甲方不承担责任。

（2）乙方不配合甲方的治疗方案，如不按时服药、不接受检查等，由此导致的不良后果由乙方自行承担。3.医疗技术局限性（1）由于目前医学科学技术的局限性，对于某些复杂的宫外孕情况，可能无法达到理想的治疗效果，甲方不承担因医疗技术局限导致的责任。

（2）对于罕见的、难以预见的并发症和不良反应，甲方在采取了合理的防范措施后仍无法避免的，不承担责任。六、费用承担1.医疗费用乙方应按照甲方的收费标准支付医疗费用，包括诊断费用、治疗费用、药品费用等。费用的具体金额以甲方出具的收费清单为准。2.特殊情况费用若因乙方自身原因导致治疗过程中出现额外的费用，如因不配合治疗导致病情加重而增加的治疗费用，由乙方自行承担。七、争议解决1.协商解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。2.诉讼解决若协商不成，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。八、协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：________________