成人癌症疼痛全程管理专家共识2026

成人癌症疼痛全程管理专家共识2026疼痛会给癌症病人造成极大的身心痛苦，因此疼痛治疗是癌症综合治疗中不可或缺的重要组成部分。疼痛是“一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历”。它被认为是继体温、血压、脉搏/心率、呼吸频率之外的第五大生命体征。疼痛按发病持续时间分为急性疼痛与慢性疼痛。慢性疼痛不仅是一种症状，也是一类疾病。长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统的病理性重构，导致疼痛疾病的进展并使其愈加难以控制。而及早控制疼痛，可以避免或延缓这一过程的发展。大量的研究表明，重视癌症疼痛的全程管理，有助于改善癌症病人的生存质量。疼痛是癌症病人最常见的症状之一，严重影响癌症病人的生活质量。流行病学数据显示约有80%的癌症病人在疾病的不同时期经历过不同程度的疼痛，其中1/3为重度疼痛。初诊癌症病人疼痛发生率约为25%；接受癌症治疗的病人癌症疼痛发生率约为59%，晚期癌症病人疼痛发生率约为64%，治愈性治疗后病人中疼痛发生率约为33%。疼痛若得不到有效缓解，病人将感到极度不适，并可能会引起或加重焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响病人日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。国家高度重视癌症疼痛管理工作，为进一步规范我国癌症疼痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提升医疗机构癌症疼痛诊疗水平，改善癌症病人生活质量，保障医疗质量和医疗安全，原卫生部(现国家卫生健康委员会)于2011年制定并发布《癌症疼痛诊疗规范(2011年版)》，并于2018年修订更新，用以指导全国癌症疼痛规范化诊疗工作。北京市疼痛治疗质量控制和改进中心高度重视癌症病人的疼痛管理。为了推进北京市癌症疼痛诊疗工作，于2017年制定了《北京市癌症疼痛管理规范(2017年版)》，并以此为标准在北京地区进行了全面的培训和督导检查工作，极大地促进了北京地区癌症疼痛规范诊疗和管理。随着癌症疼痛治疗理念的更新和镇痛药物应用的进展，癌症疼痛管理工作亦需与时俱进。经北京市疼痛治疗质量控制和改进中心癌痛专家组充分讨论，对2017年版癌症疼痛管理规范部分内容进行了更新修订，形成本共识。共识形成过程本共识汇集肿瘤内科、麻醉科、康复心理科、老年科、疼痛科、药剂科、护理学等领域的专家，组成规范制定专家组。专家组制定工作计划，通过文献检索、证据总结、专家讨论会，形成本共识的框架。经过多次讨论修改、专家组审议与投票表决，最终形成终稿。文献检索数据库包括PubMed、WebofScience、Embase、中国知网、万方数据知识服务平台。检索时间为建库开始至2025年6月，纳入文献类型包括临床指南、专家共识、综述、荟萃分析和原创论著。采用推荐意见分级的评估、制定及评价(GRADE)分级体系对纳入的证据进行质量评价及分级(见表1)，证据质量分为高(A)、中(B)、低(C)、极低(D)，推荐强度分为强推荐、弱推荐和良好实践声明(GPS)，由专家组投票产生推荐意见。号:PREPARE-2025CN2033)。本共识的使用者为北京市各级医疗机构及管理部门的癌症疼痛管理工作者。目标人群是成人癌症疼痛病人。癌症疼痛的定义、病因、机制及分类2020年国际疼痛学会(IASP)发布了对疼痛的最新定义，同时给出了6条附加说明:①疼痛始终是一种主观体验，同时又不同程度地受到生物学、心理学以及社会环境等多方面因素的影响；②疼痛与伤害性感受不同，纯粹生物学意义上的感觉神经元和神经通路的活动并不代表疼痛；③人们可以通过生活经验和体验学习、感知疼痛并认识疼痛的实际意义；④个体对自身疼痛的主诉应该予以接受并尊重；⑤疼痛通常是一种适应性和保护性感受，但疼痛同时也可对身体机能、心理健康和社会功能产生不利影响；⑥语言描述仅仅是表达疼痛的方式之一，语言交流障碍并不代表一个人或动物不存在疼痛感受。疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛。癌症疼痛可以是单纯伤害感受性疼痛或单纯神经病理性疼痛，但以两者均存在的混合性疼痛为主。伤害感受性疼痛是由躯体组织受损引发的生理性疼痛反应，属于伤害感受器激活所介导的疼痛类型，被定义为生物体对外周组织损伤的警告信号。伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体痛常表现为钝痛、锐痛或压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位不清晰及对刺激的分辨力差，对机械性牵拉、缺血、痉挛、炎症更加敏感，多描述为弥漫性疼痛和绞痛。神经病理性疼痛是由损伤或疾病累及躯体感觉神经系统所导致的疼痛，常表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、麻木痛、幻觉痛，多合并自发性疼痛、痛觉过敏和痛觉超敏。放疗、化疗、手术后慢性疼痛通常归属于神经病理性疼痛。IASP将区分急性和慢性疼痛的持续时间定义为3个月，癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规镇痛治疗疗效不佳等特点。慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也存在差异。慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等。癌症病人发生疼痛的原因多样，大致可分为以下三类：①肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨组织等所致；②抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗以及细胞毒化疗药物治疗后产生；③非肿瘤相关性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。癌症疼痛通常是指第1种和第2种情况，是癌症病人疼痛最主要的原因，也是癌症疼痛管理的重点讨论内容。2018年世界卫生组织(WHO)新版国际疾病分类ICD-11首次将慢性癌症相关性疼痛(CCRP)列入国际疾病分类，慢性癌症疼痛不仅是一种症状，也是一类疾病。CCRP是指由原发癌症本身或肿瘤转移所致的疼痛(慢性癌症疼痛)或癌症治疗引起的疼痛(慢性癌症治疗后疼痛)。慢性癌症疼痛分为慢性内脏性癌症疼痛、慢性骨性癌症疼痛、慢性神经病理性癌症疼痛和其他慢性癌症疼痛。慢性癌症治疗后疼痛分为癌症药物治疗后的慢性疼痛、慢性放射治疗后疼痛、慢性癌症术后疼痛和其他慢性癌症治疗后疼痛。癌症疼痛管理的理念已从“单一镇痛”提升为“全程管理”，癌症疼痛全程管理的目标更加明确—结局需达到“5A”标准：①Analgesia/镇痛(优化镇痛)；②Activities/活动(优化日常生活活动)；③Adverseeffects/不良反应(尽量减少不良反应)；④Aberrantbehavior/异常用药(监测异常用药行为)；⑤Affect/情感(疼痛和情绪之间的关系)。癌症疼痛的评估癌症疼痛的评估是合理、有效进行镇痛治疗的前提。癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。癌症疼痛的评估必须以病人本人的主观自我评估为依据，不可由家属或医务人员代替完成。（一）常规评估医护人员应主动询问癌症病人有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录。癌症疼痛的评估应该是病人的自我评估，应在病人入院后8小时内完成。对于存在疼痛症状的癌症病人，应将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。若疼痛由肿瘤急症(如病理性骨折、脑转移、感染、肠梗阻等)引起，应优先处理原发急症。（二）量化评估疼痛作为病人的主观感受，在使用疼痛程度评估量表等量化标准进行评估时，需由病人掌握正确评估方法并密切配合。量化评估疼痛时，应重点评估近24小时内病人最严重、最轻及通常情况的疼痛程度。癌症疼痛量化评估可使用数字分级评分法，对于表达困难的病人可使用面部表情评分量表等。中、重度疼痛应该有医护交班记录。临床常用的疼痛单维度评估工具如下：1.数字分级评分法(NRS)将疼痛程度用0～10共11个数字依次表示，0表示无痛，10表示可以想象到的最剧烈疼痛(见图1)。交由病人自己选择1个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问病人：你的疼痛有多严重?由医护人员根据病人对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛(1～3分)，中度疼痛(4～6分)，重度疼痛(7～10分)。2.面部表情疼痛评分量表(FPS-R)包含6个面部表情选项，每个表情对应特定疼痛评分(见图2)，最左侧的表情代表无痛，最右侧的表情代表极度痛苦，疼痛程度自左向右逐渐加重。病人选择出最能代表自身疼痛程度的表情，适用于存在表达困难的病人，如儿童、老年人、存在语言或文化差异及其他交流障碍的病人。对于昏迷或终末期的病人，可能存在神志异常，无法进行自主疼痛评估，需要医护人员结合病人的临床表现判断疼痛情况，可借助重症监护疼痛观察工具(CPOT)》(见附录表1)等进行评估。（三）全面评估全面评估是指对癌症病人疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型(躯体性、内脏性或神经病理性)、疼痛发作情况(疼痛性质、加重或减轻的因素)、镇痛治疗情况、重要器官功能情况、心理精神情况、家庭及社会支持情况以及既往史(如精神病史，药物滥用史)等。应在病人入院后24小时内进行首次全面评估，在治疗过程中，需要再次全面评估，原则上不少于每月2次。癌症疼痛全面评估建议使用简明疼痛评估量表(BPI)，可联合使用IDPain量表、DN4量表等辅助诊断神经病理性疼痛(见附录表2～4)。（四）动态评估动态评估是指持续、动态评估病人的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况、爆发性疼痛发作情况、疼痛减轻及加重因素以及镇痛治疗的不良反应等。动态评估对于药物镇痛治疗、剂量滴定尤为重要。在癌症疼痛全程管理期间，应记录用药种类、剂量滴定、疼痛程度及病情变化。病理性骨折、脊髓压迫、颅内高压、肿瘤出血、肿瘤感染、消化道梗阻、穿孔等，应作为急症处理，需积极治疗。肿瘤急症相关疼痛不纳入本共识规范管理范围。推荐意见1：医护人员对疼痛病人进行主动筛查与常规评估是癌症疼痛管理的重要内容，是有效、持续管理癌症疼痛的必要前提。（1A，专家赞同率100%）癌症疼痛的治疗（一）治疗原则癌症疼痛应采用综合治疗的原则，根据病人的病情和身体状况，快速、有效缓解疼痛，预防并控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，在有效控制疼痛的同时，保持病人的功能状态和舒适度。（二）治疗方法癌症疼痛的治疗方法包括病因治疗、镇痛药物治疗和非药物治疗。（三）针对病因治疗癌症疼痛多由恶性肿瘤进展所致，最根本的治疗方法仍为有效的抗肿瘤治疗，包括手术、放射治疗、化学治疗、免疫治疗等。（四）镇痛药物治疗1.基本原则根据WHO“癌痛三阶梯镇痛治疗”指南，使用镇痛药物治疗的5项基本原则如下：（1）口服给药：口服为首选给药途径，对不宜口服病人可选用其他给药途径（静脉、皮下、直肠、经皮给药等）。（2）按阶梯用药：指应根据病人疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。A.轻度疼痛:NRS≤3分，可选用非甾体抗炎药(NSAIDs)，如果存在使用NSAIDs的禁忌证，也可考虑使用小剂量阿片类药物；B.中度疼痛:4≤NRS≤6分，可选用弱阿片类药物，也可使用小剂量强阿片类药物或含有小剂量阿片类药物的复方制剂；C.重度疼痛:NRS≥7分，选用强阿片类药物，可联合使用NSAIDs、辅助镇痛药物。（3）按时用药：指按适当的固定时间间隔规律性给予镇痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前，缓释药物临床使用日益广泛，强调以缓释阿片类药物作为基础用药的镇痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予即释阿片类药物对症处理。如起始使用即释阿片类药物进行滴定的癌症疼痛病人，24小时后即可转换为等效剂量的口服缓释阿片类药物。（4）个体化给药：指按照病人病情和癌症疼痛缓解需求制定个体化用药方案。使用阿片类药物时，由于个体差异，无标准用药剂量，应根据病人的病情，使用合理剂量药物，使疼痛得到有效缓解。同时，还应鉴别是否存在神经病理性疼痛，并考虑联合用药可能。（5）注意具体细节：对使用镇痛药物的病人，要密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施以尽可能减少药物的不良反应，提高病人的生活质量。推荐意见2：WHO“三阶梯镇痛治疗”仍然是癌症疼痛治疗的基本原则。“口服给药”是最常用的给药方式，不宜口服的病人可以选择其他无创给药途径，以优化癌症疼痛管理、提高病人舒适度。“按阶梯用药”以弱阿片类药物为经典方案，但目前已有更多的用药方案，可使用小剂量强阿片类药物或含有小剂量阿片类药物的复方制剂。（1A，专家赞同率95.65%）2.镇痛药物选择与使用方法应当根据癌症病人疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择镇痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂量和/或给药频率，防治不良反应，以期获得最佳镇痛效果，减少不良反应发生。NSAIDs和对乙酰氨基酚的使用方法及注意事项：NSAIDs和对乙酰氨基酚常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛，尤其是作为慢性骨性癌症疼痛治疗的辅助药物。常用于癌症疼痛治疗的NSAIDs包括布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、塞来昔布等。对乙酰氨基酚的作用机制不同于NSAIDs，无外周抗炎活性。由于两种NSAIDs联合应用并不增加疗效，但可能增加毒副反应，故不建议联合使用。NSAIDs常见的不良反应包括消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤等。使用对乙酰氨基酚需要高度警惕不可逆肝功能损害，发生时即为坏死性肝炎、急性肝功能衰竭。以上药物不良反应的发生与用药剂量、使用持续时间以及合并疾病相关。另外，当用药剂量达到最大剂量时，增加用药剂量并不能增强其镇痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，规定日限制剂量为:布洛芬每日3600mg，塞来昔布每日400mg，对乙酰氨基酚每日2000mg。特别注意，复方制剂内所含有的NSAIDs和对乙酰氨基酚需要计算在每日总剂量之中。作为合剂使用时，对乙酰氨基酚每日药量不宜大于1.5g，连续使用不宜超过10日。若需长期用药或每日剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类镇痛药；如为联合用药，则只增加阿片类镇痛药用药剂量。对乙酰氨基酚可能影响免疫疗法的疗效，因此在免疫治疗中应慎用对乙酰氨基酚。使用NSAIDs和对乙酰氨基酚要遵循NCCN指南原则进行风险评估和监测。风险评估内容包括:A.肾毒性的高危人群:年龄>60岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物和经肾排泄的化疗药物；B.胃肠道毒性的高危人群：年龄>60岁、消化性溃疡病或酗酒史、重要器官功能障碍、长期使用或大剂量使用NSAIDs；C.心脏毒性的高危人群：心血管病史、存在心血管疾病、心血管疾病并发症高危病人。非选择性的NSAIDs与抗凝药物合用可显著增加出血风险。监测项目包括：基础血压、尿素氮、肌酐、肝功能(ALT、AST、LDH、碱性磷酸酶)、全血细胞计数、大便潜血。定期复查以保证安全性。对有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素、血小板减少或出血性疾病的病人，慎用NSAIDs。考虑到肝脏毒性，应该慎用对乙酰氨基酚或不用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂。NSAIDs毒性反应的治疗：A.肾毒性：如果BUN或肌酐水平升高1倍，或出现高血压、或原有高血压加重，则停用NSAIDs；B.胃肠道毒性：如果病人出现胃部不适或恶心，考虑停用NSAIDs或换为选择性COX-2抑制剂。考虑加用抑酸药如H2受体拮抗剂、米索前列醇、奥美拉唑。如果出现消化道溃疡或出血，停用NSAIDs。如果肝功能高于正常值上限1.5倍，停用NSAIDs；C.心脏毒性：如果出现高血压或原有血压加重，停用NSAIDs。推荐意见3：对乙酰氨基酚和NSAIDs使用时注意短疗程、最低有效剂量、避免两种以上NSAIDs同时使用，用药前注意风险评估，用药期间做好不良反应监测。（1A，专家赞同率95.65%）（2）阿片类药物的使用方法与注意事项：阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。对于慢性癌症疼痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期使用阿片类镇痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时也可考虑其他给药途径(包括静脉、皮下、直肠、经皮给药等)。阿片类药物是癌症疼痛治疗的基础用药，无论是肿瘤相关性疼痛或抗肿瘤治疗相关性疼痛(如放疗)均适用。对于癌症相关神经病理性疼痛，可联合抗抑郁药物和抗惊厥药物辅助治疗。【剂量滴定】阿片类镇痛药的有效性和安全性存在较大的个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最合适的用药剂量，称为剂量滴定。阿片类药物滴定的目的是迅速缓解中度至重度疼痛，为药物转换提供合适剂量，避免镇痛不足或药物过量。重度疼痛的病人必须进行滴定，中度疼痛的病人可以选择进行滴定。滴定过程推荐使用短效阿片类药物(见图3)，也可以考虑给予小剂量的长效阿片类药物作为背景用药，联合短效药物处理爆发痛的方式进行滴定(见图4)。在滴定时选择药物初始剂量时，应区分阿片类药物耐受和阿片类药物未耐受。根据国际公认的相关标准，阿片类药物耐受病人是指服用至少以下剂量药物者：口服吗啡每日60mg，芬太尼透皮贴剂25μg/h，口服羟考酮每日30mg，口服氢吗啡酮每日8mg，或等效剂量其他阿片类药物，持续1周或更长时间，未达到此标准则视为阿片类药物未耐受。如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度≤3，应考虑将滴定剂量下调10%～25%，并重新评价病情。在滴定过程中，也可给予缓释药物为背景用药，同时给予即释药物处理爆发痛。根据病人的疼痛控制情况，缓释药物可考虑12小时进行剂量调整，以获得更佳的疗效。推荐意见4：公认的标准阿片类药物滴定方式是短效阿片类药物滴定，口服滴定是最常用的滴定方式，不推荐复方制剂用于滴定。（1A，专家赞同率91.3%）【维持治疗】阿片类药物滴定后应转换为长效阿片类药物进行维持治疗。我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、氢吗啡酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应备用短效阿片类药物(如吗啡片、羟考酮胶囊、吗啡注射液或羟考酮注射制剂等)用于处理爆发痛。当病人因病情变化，长效阿片类药物剂量不足，或发生爆发痛时，立即给予短效阿片类药物解救，解救剂量为前24小时阿片类用药总量的10%～20%。每日短效阿片解救用药次数大于2次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药物按时给药。爆发痛的处理应使用纯阿片受体激动剂，不推荐使用复方制剂、布桂嗪、哌替啶等。阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表(见附录表5)。换用另一种阿片类时，仍需要仔细观察病情，并个体化调整用药剂量。推荐意见5：处方缓释阿片类药物时，同时处方即释药物用于处理爆发痛，不推荐哌替啶用于癌症疼痛治疗。（1A，专家赞同率100%）【减量与停药】病情稳定的病人经充分评估后，可以考虑阿片类药物减量。减量或停药应采用逐渐减量法，初始可减少总剂量的5%～10%，后续剂量减少量最好低于当前总剂量的20%。直至每日剂量相当于口服吗啡30mg，继续服用2日后即可停药。阿片类药物减量是个体化的过程，目标是改善或维持当前的疼痛控制和功能状态，并尽量减少戒断症状。如果病人的疼痛加重、功能下降或戒断症状恶化，应考虑减缓、暂停或终止阿片类药物减量。推荐意见6：经充分评估后再考虑阿片类药物减量或停药，减量的过程应尽量缓慢，最大程度避免出现戒断症状。（1A，专家赞同率100%）【不良反应防治】阿片类药物的不良反应主要包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。应将预防和处理阿片类镇痛药物不良反应作为镇痛治疗计划的重要组成部分。恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应，多出现在未使用过阿片类药物病人的用药初期。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予5-HT3受体阻断剂，如口服昂丹司琼等预防恶心呕吐，如无恶心呕吐症状，则可停用止吐药。便秘症状通常会持续发生于阿片类药物镇痛治疗全过程，并不会随镇痛药物使用时间延长而缓解，多数病人需要使用缓泻剂防治便秘。若普通缓泻剂治疗便秘效果不佳，且便秘确定与阿片药物治疗有关，可选择外周阿片受体拮抗剂进行治疗，如羟考酮、纳洛酮缓释片等。对于顽固性阿片类药物所致便秘，考虑将阿片类药物轮换为芬太尼透皮贴剂、丁丙诺啡或美沙酮，这些药物引起便秘的风险可能较小。（常见不良反应处理见附录表6）。推荐意见7：阿片类药物不良反应管理是癌症疼痛全程管理的重要内容，与镇痛治疗同等重要。（1A，专家赞同率100%）（3）辅助镇痛药物的使用方法与注意事项：辅助镇痛药物包括抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、糖皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA)拮抗剂和局部麻醉药等(常用辅助用药及用法见附录表7)。辅助药物能够增强阿片类药物镇痛效果或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待。伴有炎症的疼痛，可以试用NSAIDs、糖皮质激素；不伴有肿瘤急症的骨痛，可以试用NSAIDs、双膦酸盐、糖皮质激素；神经的压迫或炎症，可以试用糖皮质激素；神经病理性疼痛，可以试用抗惊厥药物、抗抑郁药物。推荐意见8：抗惊厥药物和抗抑郁药物是治疗癌症疼痛相关神经病理性疼痛的一线辅助镇痛药物，与阿片类药物联合应用可以提高镇痛疗效，并减少阿片类药物剂量。（1A，专家赞同率100%）使用镇痛药物治疗期间，应在病历中记录疼痛评分变化及药物的不良反应，以确保病人癌症疼痛得到安全、有效、持续缓解。特殊人群的镇痛药物治疗：特殊人群主要包括肝肾功能异常的病人、老年病人、呼吸困难的病人，此类群在使用镇痛药物治疗时具有一定特殊性。①特殊人群使用NSAIDs和对乙酰氨基酚的注意事项：所有NSAIDs药物都会产生肝脏损害。应用NSAIDs药物导致肝功能损害，常见表现为ALT/AST显著升高、黄疸、乏力、恶心等，停药后多可恢复。以舒林酸、保泰松及双氯芬酸的肝毒性为最高。因此，对于严重肝功能不全(如肝硬化、活动性肝炎)病人应禁用NSAIDs药物；对于轻中度肝功能不全病人需减量，并监测肝功能。需注意避免多种NSAIDs合用或与其他肝毒性药物(如抗结核药)联用。对乙酰氨基酚可能会导致坏死性肝炎，对于合并慢性活动性肝炎、黄疸肝功能受损、其他各种药物性肝炎病人，禁用对乙酰氨基酚及相关复方制剂。NSAIDs会导致或加重肾功能损害。故对于肾功能不全者应用NSAIDs药物需谨慎，应优先选用肾毒性较低的COX-2抑制剂(如美洛昔康)。对于重度肾功能不全(GFR<30mL/min)或透析病人，禁用此类药物；轻中度肾功能不全病人需调整剂量，监测肾功能变化，避免长期大剂量使用。NSAIDs在老年病人中使用时需谨慎，并注意以下问题：A.年龄超过75岁、既往有胃肠疾病史、慢性肾脏病史、心脑血管病史的老年病人应禁止或避免使用NSAIDs；B.发生充血性心力衰竭、原有高血压加重、肾功能恶化、肝功能指标超过正常上限值1.5倍、用药期间出现胃肠不适时应停用NSAIDs；C.避免长期使用NSAIDs；D.避免同时联用两种NSAIDs药物；E.老年病人使用需从低推荐剂量开始，尽量缩短用药疗程，严禁超过极量。②特殊人群使用阿片类药物的注意事项：肝肾功能不全会对阿片类药物的药代动力学产生影响，从而使毒副反应发生率上升。肝功能不全会导致药物代谢减慢，生物利用度升高，易蓄积中毒(如吗啡的M6G转化受阻)。肾功能不全则会导致活性代谢产物(如吗啡的M6G、可待因的C6G)无法排泄，进而引发呼吸抑制等毒性反应。对于严重肾功能不全，需要透析的病人，由于部分药物(如吗啡、羟考酮)的原药与代谢产物会被透析膜快速滤过清除，影响药物疗效与不良反应，故需更加谨慎(肝肾功能不全病人使用阿片类药物的注意事项及推荐用药见附录表8、9)。老年病人使用阿片类药物的起始剂量应为年轻病人的30%～50%，增量宜缓慢，每日最大增量为前24小时总量的50%～100%。弱阿片类药物曲马多可降低癫痫发作阈值，有癫痫发作史、癫痫发作危险因素或正在服用5-HT的老年病人应禁用曲马多。强阿片类药物由于存在较大的个体差异，可增加跌倒和骨折的风险，谵妄发生率亦显著升高，需从低剂量起始，谨慎滴定，严密观察，及时处理相关不良反应。晚期及终末期癌症病人常合并呼吸困难。发生原因包括：合并基础疾病(如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、哮喘等)；肿瘤本身进展的恶性胸腔积液、大气道阻塞、正常肺组织被肿瘤侵犯、心包积液、纵隔填塞、大量腹水等；治疗所致的肺纤维化；晚期肺癌容易合并肺部感染、肺不张、肺栓塞等。除积极治疗导致呼吸困难的病因及对症治疗外，对于仅存在上述原因所致的呼吸困难无癌症疼痛的病人，可给予小剂量强阿片缓释剂型改善上述症状；同时存在呼吸困难及癌症疼痛的病人，确定阿片类药物剂量时不需要考虑呼吸困难这一症状，仅需要按照前述方法计算即可，同时加强监护。③特殊人群使用辅助镇痛药物的注意事项：抗抑郁药物和抗惊厥药物是治疗癌症相关神经病理性疼痛的一线药物，老年病人应低剂量起始，缓慢增量，肝肾功能不全病人需酌情减量使用。抗抑郁药物应尽可能采用最小有效剂量，禁忌与单胺氧化酶抑制药(MAOIs)联用。抗惊厥类药物包括加巴喷丁和普瑞巴林，仅适用肌酐清除率≥60mL/min的病人。常见不良反应为头晕、嗜睡和外周性水肿，且呈剂量相关性。3.病人自控镇痛技术病人自控镇痛(PCA)技术是一种由医护人员预设药物剂量参数，病人通过控制装置按需追加镇痛药物，从而实现疼痛“自我管理”的治疗技术。PCA具有起效迅速、血药浓度波动小、镇痛效果好、按需给药、个体化程度高等优点。近年来PCA技术越来越多地被推广用于癌症疼痛的治疗，不仅可有效缓解病人疼痛，也明显减轻了医护人员的工作负担。适应证：①口服用药困难、胃肠道功能障碍或消化道肿瘤导致的肠梗阻病人；②口服大量镇痛药但效果不佳或长期使用镇痛药出现耐受的病人；③口服药物出现严重不良反应的病人；④阿片类药物的滴定；⑤爆发痛频繁发作(每日≥5次)的病人。绝对禁忌证：①昏迷或意识障碍；②认知功能障碍，无法正确理解和操作PCA装置；③病人拒绝使用。病人若有使用PCA镇痛的必要，应咨询或转诊至疼痛专科，由相应的专科医师制定并实施治疗方案。推荐意见9：PCA可用于阿片类药物的滴定、轮替、频繁爆发痛处理、不能口服药物病人的镇痛治疗。（1A，专家赞同率100%）（五）非药物治疗用于癌痛的非药物治疗包括：物理治疗(如经皮神经电刺激)；心理治疗(如认知-行为训练、社会心理支持治疗等)；中医治疗(如中药内服外敷、针灸针刀、按摩、芳香疗法等)；神经介入治疗(如神经阻滞治疗、神经损毁治疗、温控射频消融、液氮冷冻等)；针对瘤体与病灶的微创及介入治疗(如经皮椎体成形术、放射性核素粒子局部植入、骨消融、瘤体消融术等)；姑息性放疗；神经调控(如脊髓及外周神经电刺激疗法)；硬膜外/鞘内药物输注系统(如蛛网膜下腔置管给药、硬膜外腔置管给药等)。此外，部分肿瘤并发症，需要相关外科干预和处置(如脊