临床压力性损伤风险评估单书写规范

书写规范压力性损伤风险评估单汇报人：时间：目录Contents

评估目的及意义

书写规范3

病例应用Part01评估目的及意义有计划、有目的、有系统地收集皮肤状况资料的过程◆为分析并正确作出皮肤护理诊断提供依据。◆获得对病人及家属进行皮肤健康管理的基本资料。◆为皮肤护理管理提供科研积累资料，为皮肤的分层

管理或分级管理提供依据。对于皮肤护理管理的有效运行具有重要意义皮肤评估是皮肤护理程序的第一步皮肤评估的目的及意义Part02书写规范2.1填写要求2.2评估时机2.3填表要求2.4评估项目许估项目评估结果评估项目详估结果体型[a控便能力[神能力]危险部位皮肤饮食[]性别食欲[

童年龄活动情况)

1组织营养不良忘液质神经性障碍糖尿病]心票多化性硬化1外用血管病】临血管意外贫直[】感觉障碍]抽烟C大手

术外伤外科/腰以下滑柱[

用】药物治疗大剂量类固酵物[]手术时间>2小时[细胞毒药物]大剂量抗生素[]内容：患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、诊断、评分值等。评估项目：在相应适当的栏目画“

√”。记录时间：年-月-日的形式填写。签名：责任护士记录后签全名。(评估值，>10分危险；>15分高度危险，>20分非常危险)评估时间，[2024-06-0215:24]

分值：6

护士签名：一告地根据压疮风险评估表患者(肝体为，们会尽力帮助患者减少压疮的发生，希望

得到事者的家属的理配会。评估分值：10-14分有发生压疮的风险15-19分高度危险

≥20分非常危险三、填表要求6口存在风险因素的患者，入院时即进行评估口首次评分≥10分以上的患者，48h内进行第二次评估口住院一个月以内，无病情变化，每周一次口住院一个月以上，无病情变化，每月一次持续评随时评患者有病情变化，随时动态评估二、评估时机初评复评心功能不全休克生活自理能力

<45分护理能力≤40分表皮一真皮皮下组织皮脂腺汗腺导管汗

腺毛

囊皮神经皮下血管

一、适用人群营养不良、

消瘦、水肿适用范围感觉或运动

障碍年龄≥65岁实测体重与标准体重相比●0分正常：+/-<10%●1分偏胖：+10%-20%●2分肥胖：+>20%●

3分消瘦：

-10%-20%明显消瘦：

<20%

四、评估项目1.体型正常：皮肤颜色、湿度、等弹性正常菲薄：皮肤紧张发亮变薄，或皮下脂肪减少、肌肉萎缩皮肤干燥：无汗时皮肤异常干燥水肿：皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多潮湿：皮肤处于潮湿状态，需要不定期更换衣物2分

颜色异常：皮肤颜色发红、苍白、发绀、色素沉着等四、评估项目

D2.

危险部位皮肤●2分腹泻/尿/大便失禁：小便或大便失禁或有腹泻腹

泻

：排便次数增多，一天10次以上，便质稀薄，或带有黏液、脓血或未经消化的食物●3分大小便失禁：●0分正常/置尿管：完全自控，或小便失禁留置尿管●1分偶失禁：基本自控，偶尔有尿或(和)大便失禁四、评估项目

3.控便能力二便均失禁110分正常：进餐次数、用餐时间长短、进餐方式、摄入食物种类、量等正常2分鼻饲：留置胃管，从管内灌注流质食物、营养液、水分和药物2分流质：一切食物呈流体，易吞咽、易消化、无刺激性

3分禁食：长期禁食>2天以上，术后为1天以上0分正常：消化功能正常1分差：食欲差，摄入食物种类、量等减少3分厌食：无食欲或其他原因，患者不愿(拒绝)进食四、评估项目

D

4.饮食与食欲饮食食欲0分正常：

意识清楚，身体活动自如，不受限制，自主体位1分躁动：意识模糊，烦躁不安，不自主活动增多2分懒动：

意识淡漠，活动减少3分活动受限：不能随意调整或变换体位4分活动迟缓/牵引：存在感觉运动功能障碍，自主变换体位能力减弱或医疗限制(牵引)5分固定体位：强迫体位或被动体位等不会自主变换体位或要求变换体位等

四、评估项目5.活动能力床休息液

质

：极度消瘦者，蛋白<30g称为恶液质心

衰

：伴有临床症状的心功能不全，通常伴有肺循环和(或)

体循环淤血外周血管病(PVD):心脏以外的血管病变，如动静脉闭塞症、动脉瘤、静脉血栓等贫

血

：外周血液血红蛋白量低于正值的下限成年男性<110g/L,,女性<110g/L,

孕妇<100g/L抽

烟

：每天吸烟已知且持续一年或以上四、评估项目

D

5.组织营养不良脑血管意外由各种病因是脑血管发生病变而导

致脑功能缺损的一组疾病。运动障碍评分标准：√

肌力0-11级，6分√肌力Ⅲ级，5分√

肌力

IV级，4分感觉障碍评分标准：√

浅感觉减退，4分√

浅感觉消失或深感觉减退，5分

√

深感觉消失，6分评分标准：·

肢体麻木感，疼痛不明显，日

常生活自理，4分·

感觉异常，有烧灼感，蚁走感

触觉过敏，刺激后感觉减弱，

需协助生活自理，5分·

肢体疼痛加剧，全身乏力，肌

肉萎缩，6分口肢体无力常影响下肢，轻则

疲劳，重则瘫痪。口上肢可单独受累，亦可与下

肢一起受累，呈截瘫、偏瘫、

单瘫、四肢瘫或三肢瘫一组常见代谢内分泌病，分原发

性和继发性两类。青壮年起病的中枢神经系统炎性

脱髓鞘病，女性发病率高于男性。四、评分项目

D

6.神经性障碍糖尿病

多发性硬化症●电子病历系统三项内容统一以5分来计4-6分5分

所有外科/腰以下/脊椎手术5分

所有外科/腰以下/脊椎手术且手术时间>2h以上评估有效时间为术后24h内7.大手术或创伤评分项目四、包括糖皮质激素、盐皮质激素、性激素，长期应用超生理剂量的糖皮质激素，引起水、盐、糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，出现向心性肥胖、满月脸、皮肤变薄、肿、易感染等类库欣综合症的表现。在细胞分裂时能够选择性地杀死细胞的药物，如环磷酰胺、甲氨喋呤、硫唑嘌呤等药。4分细胞毒性药≥3种4分大剂量类固醇四、评分项目

D

8.其他-药物治疗Part03病例应用病

例评分0

分5

分0

分4

分评估分值：17分

高度危险项

目体重控便能力皮肤活动能力饮食食欲项