2026年病案质量试题及答案

2026年病案质量试题及答案一、单项选择题1.根据《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C2.首次病程记录中，“诊疗计划”部分必须包含的内容不包括？A.拟实施的检查项目B.初步治疗方案C.患者家属经济状况评估D.病情观察要点答案：C3.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C4.电子病历中，手术记录的书写者必须是？A.住院医师B.实习医师C.主刀医师或第一助手D.科主任答案：C5.病案首页中，“主要诊断”的选择原则是？A.花费最高的疾病B.对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病C.患者最关注的症状D.入院时已明确的诊断答案：B二、多项选择题1.下列属于病案首页必填项的有？A.患者身份证号B.入院途径C.离院方式D.门（急）诊诊断答案：BCD2.病程记录中需由上级医师审核签字的包括？A.首次病程记录B.疑难病例讨论记录C.日常病程记录（实习医师书写）D.抢救记录答案：ABCD3.影响病案内涵质量的关键因素包括？A.诊断与治疗的逻辑关联性B.检查检验结果的分析记录C.医患沟通内容的完整性D.病案纸张的规格答案：ABC4.下列哪些情况属于病案书写不规范？A.主诉为“咳嗽、咳痰2天，加重伴发热1小时”B.手术记录仅记录“顺利完成手术”，未描述术中出血、组织切除范围C.出院记录中未记录出院带药的用法用量D.首次病程记录的“初步诊断”未标注诊断依据答案：BCD5.关于病案归档时限，正确的说法是？A.出院病案应在患者出院后3个工作日内归档B.死亡病案应在死亡讨论完成后及时归档C.未完成的病案可延迟归档，但需注明原因D.电子病案归档后不得修改答案：AB三、判断题（正确√，错误×）1.抢救记录可在抢救结束后6小时内补记，并注明补记时间和补记人。（）答案：√2.上级医师查房记录中，实习医师可代替上级医师签字。（）答案：×3.病案中所有检查检验报告均需粘贴或电子化归档，缺失报告视为病案不完整。（）答案：√4.电子病历修改时，仅需删除原内容并录入新内容，无需保留修改痕迹。（）答案：×5.新生儿病案中，出生体重、Apgar评分属于必填项。（）答案：√四、案例分析题患者张某，男，65岁，因“突发胸痛3小时”入院。住院医师王某书写入院记录如下：主诉：胸痛。现病史：患者3小时前无明显诱因出现胸痛，未处理，来院就诊。首次病程记录：初步诊断“冠心病？”，诊疗计划：“完善心电图、心肌酶检查”。手术记录（患者行PCI术）：由住院医师李某书写，记录“手术顺利，置入支架1枚”。出院记录：未记录出院后随访要求。上级医师未在首次病程记录上签字。检查检验报告中，心肌酶结果未归档。问题：请指出该病案存在的5项主要质量问题，并提出整改建议。答案：质量问题：1.主诉书写不规范，未体现症状持续时间（应为“突发胸痛3小时”）；2.现病史描述不完整，缺失胸痛性质（如压榨性）、放射部位、伴随症状（如冷汗）及缓解/加重因素；3.首次病程记录“初步诊断”不严谨（“冠心病？”需结合症状、体征或检查支持，应注明“急性冠脉综合征待排”等），且无上级医师审核签字；4.手术记录书写者不符合要求（应由主刀医师或第一助手书写），内容不详细（未记录术中血管情况、支架型号、术后血流等）；5.出院记录缺失随访要求，心肌酶报告未归档导致病案不完整。整改建议：1.规范主诉书写，确保包含症状、部位及时间要素；2.补充现病史中胸痛的具体特征、伴随症状及鉴别信息；3.完善首次病程记录的诊