自残学生免责承诺书

甲方（学生监护人）：

姓名：

身份证号：

联系电话：

联系地址：乙方（学校）：

法定代表人：

学校地址：

联系电话：鉴于：

学生[学生姓名]（身份证号：[具体身份证号]）系乙方学校[年级][班级]的在校学生。为了明确在学生可能出现自残行为的情况下双方的权利和义务，经双方友好协商，达成如下免责承诺内容。一、学生情况说明1.学生基本状况学生[学生姓名]在入读乙方学校前，身体和心理状况已经如实告知乙方，具体情况为[详细描述学生已知的身体疾病、心理问题等情况，如曾患有抑郁症，有轻微自残史等]。2.学校了解途径乙方通过甲方主动告知、入学体检报告、既往病史资料等途径，充分了解学生的上述情况。二、学校的教育与管理义务1.安全教育乙方应定期组织开展心理健康教育课程和安全教育活动，向学生普及心理健康知识、生命安全知识以及应对压力和挫折的方法。2.日常关注乙方教职工在日常教学和管理过程中，应关注学生的行为表现、情绪变化等情况。如发现学生有异常表现，应及时与甲方沟通，并采取适当的措施进行疏导和干预。3.应急处理若学生在学校发生自残行为，乙方应立即采取必要的急救措施，并及时通知甲方和相关医疗机构。同时，配合医疗机构和相关部门做好后续的处理工作。三、监护人的责任与义务1.如实告知义务甲方应如实向乙方告知学生的身体和心理状况，不得隐瞒或虚报。若因甲方隐瞒或虚报情况导致的后果，由甲方承担全部责任。2.日常监管义务甲方应加强对学生的日常监管和教育，关注学生的心理变化和情绪状态，给予学生足够的关爱和支持。积极配合乙方开展的心理健康教育和相关工作。3.及时处理义务当乙方通知甲方学生出现异常情况或自残行为时，甲方应在接到通知后尽快赶到学校或相关地点，积极配合乙方和医疗机构进行处理。四、免责情形1.学校无过错情形在乙方已经履行了本承诺书中规定的教育、管理和应急处理义务的情况下，若学生因自身原因（如个人心理问题、突发的不可预见的情绪冲动等）发生自残行为，导致的人身伤害及相关后果，乙方不承担责任。2.不可抗力情形因不可抗力因素（如自然灾害、战争等）导致乙方无法履行教育、管理义务，而学生发生自残行为的，乙方不承担责任。3.第三方原因情形若学生的自残行为是由第三方的过错行为导致的，且乙方在该过程中无过错，相关责任由第三方承担，乙方不承担责任。五、风险告知与理解1.风险告知乙方已向甲方充分告知学生因自身情况可能存在的自残风险，以及学校在应对此类情况时的措施和能力范围。2.甲方理解甲方充分理解学生存在的自残风险，并同意自行承担因学生自残行为可能带来的一切后果。同时，甲方认可乙方在履行本承诺书规定的义务后，不应对学生的自残行为承担责任。六、保密条款1.保密内容双方应对在本承诺书签订和履行过程中知悉的对方商业秘密、学生个人隐私等信息予以保密。2.保密期限保密期限为自本承诺书生效之日起[X]年。3.违约责任若一方违反保密条款，应向对方支付违约金[具体金额]，并赔偿因此给对方造成的损失。七、承诺的变更与解除1.变更条件本承诺书的内容如需变更，须经双方协商一致，并签订书面变更协议。2.解除情形（1）经双方协商一致，可以解除本承诺书。

（2）若学生转学或毕业，本承诺书自动解除。八、争议解决1.协商解决双方在履行本承诺书过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。2.诉讼解决若协商不成，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.生效时间本承诺书自双方签字（或盖章）之日起生效。2.份数与留存本承诺书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字）：__________________

日期：______年____