心血管系统疾病知识讲座

心血管的正常胚胎发育

一、心管形成

二、心腔形成：房隔形成室隔形成

心内膜垫发育

三、大血管分隔四腔心形成具有循环作用心内膜垫（第四周）分隔房室房间隔形成（第六周）第一房间隔（原发），原发孔、继发孔第二房间隔（继发隔），卵圆孔室间隔形成（第八周）

肌隔、膜部隔心脏胚胎发育动脉干发育（第八周）

纵嵴形成、螺旋扭转、和心室连接2-8周是关键时期原始心脏

（房室管）妊娠第2周形成心房心室心球纵直管道2-8周是关键时期心脏胚胎发育TA总干；BC心球；V心室；SA心房

心房心室间隔的胚胎发育房间隔的胚胎发生室间隔膜部的形成及室间隔的封闭房室管、心房及心室的分隔心脏胚胎发育胎儿血液循环小儿心血管系统解剖、生理特点

胎儿时期出生后动脉导管开放，(R－L)关闭(10-15h)卵圆孔开放，(R－L)关闭(3m)静脉导管开放关闭(3－7d)肺动脉数量少多壁厚趋薄肺血流8-10%

全部右室排出量右室排出量肺动脉压与主动脉相似降低肺动脉阻力高低体循环阻力低高

出生前后循环的变化从右心室占优势到左心室占优势的转变

胎儿时期

右心室排出量占65％肺循环阻力高左、右心室大小相似，壁厚度相似右心室构成心尖的一部分小儿心血管系统解剖、生理特点

出生后

右心室负荷降低，左心室负荷增高

LV:RV(重量)2.3~3.2:1(成)左室构成心尖部分小儿心血管系统特点

心脏呈横位；心胸比例大于成人。

小儿心率相对较快：

新生儿120~140次/分；

~1岁110~130次/分；

2~3岁100~120次/分；4~7岁80~100次/分；

8~14岁70~90次/分；

收缩血压=年龄×2+80mmHg（舒张血压=2/3收缩血压）

小儿心血管疾病的诊断病史小儿心血管疾病的诊断发病年龄3岁以内常见症状：喂养困难、声嘶、反复肺炎生长发育落后心功能不全青紫、缺氧发作母妊娠史体格检查全身表现：发育落后、青紫、杵状指趾、浮肿呼吸：气促、鼻扇、三凹征、肺罗音心脏：视诊：心前区隆起，心尖搏动

触诊：心尖搏动，抬举感，震颤叩诊：

听诊：心音：P2亢进、减弱

杂音：位置、性质、时限、响度、传导周围血管征：脉压差>40mg,股动脉枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征下肢血压>上肢血压主动脉缩窄X线胸片(ChestX-ray)了解：心房、室、大血管位置、大小、形态、

肺血多少和侧枝血管形成位置：前后位、左前斜位、右前斜位特殊心影：梨形（ASD）

火腿心（PDA）

靴形（F4）

球形（三尖瓣下移）

蛋形（大血管易位）X线胸片(ChestX-ray)

肺部充血、郁血、缺血

心脏大小、形状

内脏位置

小儿心血管疾病的诊断心电图检查(Electrocardiography)

心室、心房肥厚

心肌损害（缺血、缺氧）

心律失常

右位心

小儿心血管疾病的诊断超声心动图检查

(Echocardiography)

M型超声心动图小儿心血管疾病的诊断瓣膜活动、腔室内径、壁厚度、

左室功能

小儿心血管疾病的诊断超声心动图检查二维超声心动图显示心腔、血管结构，空间方位

及瓣膜活动超声心动图检查多普勒超声心动图小儿心血管疾病的诊断

P＝4×V2评估瓣膜、血管狭窄程度估算肺动脉压力超声心动图检查多普勒彩色血流显象小儿心血管疾病的诊断

在二维和M型基础上实时显示血流方向和相对速度

30/1295~99%72~86%73~83%64~84%4~80~5100/1030/5100/60心导管检查CARDIACCATHETERIZATION了解异常通道

各腔室的压力变化

不同部位血氧含量

95~99%95~99%心血管造影检查(ANGIOCARDIOGRAPHY)小儿心血管疾病的诊断了解心腔血管结构、大小、位置

异常通道：狭窄、闭锁

静脉造影适用右→左分流

动脉造影适用左→右分流

磁共振成象(MRI)小儿心血管疾病的诊断超声心动图心血管造影核素造影磁共振心内形态＋＋

±

＋心外大血管形态±＋

±＋血液动力学＋＋－±心功能＋

±＋＋分辨率佳好一般佳放射线－＋＋－造影剂－＋＋－价格＋

+++++++++创伤性无有无无小儿心血管疾病的诊断各种影像诊断的比较先天性心脏病概述病因及预防诊断方法治疗分类发病率

0.7~0.8%活产婴儿书上0.405-1.23%

每年15万活产婴儿年手术量4-5万例先天性心脏病总论先天性心脏病相对发病率病种%室间隔缺损VSD25~30房间隔缺损ASD6~8动脉导管未闭PDA6~8主动脉狭窄COA5~7肺动脉瓣狭窄PS5~7主动脉瓣狭窄AS4~7四联症TOF5~7大动脉转位TGA3~5左心发育不良HLH1~3右心发育不良HRH1~3永存动脉干TA1~2肺静脉异位TAPVC1~2三尖瓣闭锁TVA1~2右室双出口DORV1~2单心室1~2其他5~10病种%先天性心脏病总论病因内在因素：环境遗传因素(>90%)染色体异常(5%)单基因突变外在因素：宫内感染（TORCH）药物、射线代谢性疾病环境因素分类左向右分流型（潜在青紫型）

VSDASDPDA右向左分流型（青紫型）

TOFTGA无分流型（无青紫型）

PSASCOA先天性心脏病总论疑似心脏病（心脏杂音，心功能不全，紫绀）无紫绀有紫绀

胸片肺充血(＋)ECG左室大右室大ECG左室大右室大

胸片肺充血(＋)ECG左室大右室大ECG左室大右室大肺充血(－)肺充血(－)先天性心脏病总论VSDASDASPSTAPVCTGA/VSDTOFTVA（一）肺炎、心衰：左→右分流型

发病率高低取决于：缺损大小、流量多少、梗阻程度（二）感染性心内膜炎（三）脑栓塞与脑脓肿（四）缺氧发作并发症

房间隔缺损(A.S.D)

AtrialSeptalDefect发病率占1/1500CHD5-10%占非青紫型第三位女:男=2:1分类原发孔ASD（第一房间孔）型缺损15%继发孔ASD（第二房间孔）型缺损75%静脉窦型ASD上腔型和下腔型5%冠状静脉窦型ASD2%ASD血流动力学与临床表现示意图右房血增多左房血减少左室血减少多汗贫血乏力苍白消瘦右室血多肺血容量增多梨形心三尖瓣DMEKG:右偏、右室大RBBBVATV1>0.03哭、气促、反复上感P2亢进、固定分裂L2,3Ⅱ～Ⅲ°SM喷射状肺充血、肺门舞蹈主A结小ASD房间隔缺损

[血流动力学变化与临床表现]一.血流动力学变化:

动力:左房与右房压力阶差

左右心室顺应性

暂时性青紫:刚出生时右心压力高.右左分流随肺循环血量增多.左房压>右房右室舒张期负荷加重右室增大肺动脉血流增多肺动脉扩张压力增高左室血量减少体循环血量减少

1.症状:1)肺循环血多:哭气促

2)体循环血少:消瘦、乏力、多汗

3)发生肺高压晚

4)发生感染性心内膜炎少临床特点

2.体检:1)心前区隆起.抬举感

2)P2亢进.固定分裂

3)L2,3Ⅱ～Ⅲ°SM柔和无震颤

4)L4,5DM5)肺A高压时L2喀喇音

[辅助检查]一.X片:1.梨形心--右房室大2.肺动脉段突出3.肺血多、肺门舞蹈4.主动脉结小二、心电图(ECG)1.右偏

2.P-R延长

3.右房室大

4.RBBBV1呈M型

V1VAT>0.03”

(原发孔缺损:电轴左偏左室大

Ⅰ°AVB)[辅助检查]三.超声心动图:

1.右室大

2.室间隔与左室后壁呈矛盾运动

3.房隔连扫中断四.心导管检查:1.异行通道:通过ASD左房

2.右房与上下腔间血氧含量阶差超过1.9vol%3.了解右房、右室、肺动脉压力：正常范围轻度增高[辅助检查]M-modeEchocardiography右房、右心室大DopplerEchocardiographyASD位置和大小估测压力[鉴别诊断]单纯肺动脉瓣狭窄：1.临床：肺部感染少（因为无分流）满月脸2.体检:1)震颤明显杂音：喷射状粗糙带滚2）P2低colick音（瓣后扩张所致)3.X线:肺血不多主动脉结不小肺动脉段明显突出右室大4.EKG:电轴右偏右室大V1呈RsT直立5.导管:肺动脉右室压力阶差明显

[治疗]一.无症状:可观察随访，ASD自然闭合情况二.心导管检查：疑有合并畸形者作心导管检查三.手术治疗介入治疗：蘑菇伞堵闭外科方法：体外循环下直视手术修补

ASD介入手术过程DeliveryCableSheathIntroducerScrewAttachmentRUPVAngioALARARUPVBalloonSizingBCLADiskLADiskDWaistopen问题ASD杂音发生机制是什么？为什么ASD患儿常在2岁后才能听到杂音？ASD患儿为什么不易出现心功能不全？较晚出现艾森曼格综合症？ASD患儿的临床表现、X线及心电图特征。室间隔缺损(V.S.D)

VentricularSeptalDefect

VSD

可单独存在20-30%亦可伴其他畸形如:ToFTAPTATGADORV

VSD解剖分型(左室面)

分型⒈漏斗部缺损分①干下型，缺损位于肺动脉瓣环下，主动脉右与左冠状瓣交界处之前，②嵴上（内）型缺损，位于室上嵴之内或左上方。

⒉膜部缺损分三型，①嵴下型，位于室上嵴右下方，缺损多较大。②单纯膜部缺损，局限于膜部间隔的小缺损。③隔瓣下缺损，位于三尖瓣隔叶左下方。

⒊肌部缺损可发生在任何部位，可单发或多发。

缺损大小分类1.小型室缺(Roger病)<0.5cm或<0.5cm2/m2

2.中型室缺0.5-1.5cm或0.5-1.0cm2/m2

3.大型室缺>1.5cm或>1.0cm2/m2

形态:多数为单孔少数为多孔或筛孔

[病理生理与临床关系]血流动力学与三者有关缺损大小两侧心室压力阶差肺血管阻力

一.

小缺

肺循环不超过体循环50%1.临床:不气促不苍白活动不受限

2.体检:L3-4SM震颤特点:高调非全收缩P2稍高可自行关闭二.中缺

肺血流>体循环1-2倍肺血增多左房血量增加左室舒张期血量增多

1.临床:肺循环血多易肺部感染肺动脉扩张压迫喉返神经声音嘶哑体循环血少消瘦乏力气促多汗

2.体征:L3-4SM全收缩期粗糙肺血多P2亢进 左房室大 二尖瓣DM

室间隔缺损

三.大缺

肺血流量>体3倍肺循环持续增高肺小动脉动力性高压

1.临床:活动时头晕胸闷气促(大量左向右分流)2.体征:L3-4SM闷,不粗糙,弥散,震颤

P2亢进心前区隆起,抬举感(右室大)四.艾森门格综合征(器质性肺动脉高压)

肺动脉肌层增厚

血管内膜增厚

纤维化增厚

1.临床:右左分流

青紫气促胸闷右心衰

2.体征:L3,4杂音转轻，P2明显亢进问题为什么一般大的室间隔缺损较房间隔缺损更早出现艾森曼格？为什么室间隔缺损较房间隔缺损更易出现心衰？辅助检查

--X线片中大缺:

肺血多肺动脉段凸左右室大主动脉结小辅助检查

–心电图中缺:

左室大、肥厚

V5深Q波

T波直立高尖

三.超声心动图

1.左房室内径增大

2.左室长轴四腔位显示室缺位置

四.心导管右室房间血氧饱和度差别、右室和肺动脉压力

心血管造影左室造影

1.了解缺损部分大小

2.了解冠状动脉发育情况

2DEchocardiographyDopplerEchocardiographyDOPPLER：室间隔回声中断处探及左向右分流束，束宽10mm，CW测最大跨隔压差78mmHg，据主动脉收缩压120mmHg估测肺动脉收缩压42mmHg；收缩期左房内探及分布局限的二尖瓣反流束。Angiography[室缺的转归]小缺:50%关闭中缺:15%可关闭大缺:发生肺动脉高压艾森门格综合征心衰为膜周部和肌部VSD，干下型VSD不会闭合[并发症]

支气管肺炎充血性心衰、肺水肿感染性心内膜炎:5%

[治疗]内科治疗随访，VSD自然闭合情况控制心功能衰竭：强心、利尿、扩血管药物应用手术治疗介入治疗：蘑菇伞堵闭外科方法：体外循环下直视手术修补

TheProcedureofClosureABCDEFGH动脉导管未闭(P.D.A)

Patentductusarteriosus[概述]

一.发病率高:占13%男:女=1:3二.死亡率高:新生儿尸解中占25%

三.能手术根治[解剖学]一.动脉导管的位置:

一端肺总动脉分叉处或左肺动脉处一端左锁骨下动脉内侧主动脉处二.分类:漏斗型、窗型、管型

动脉导管未闭

[临床表现]症状:1.体循环供血不足-苍白、消瘦、乏力、多汗2.反复呼吸道感染3.肺动脉扩张压迫喉返神经:声音嘶哑4.器质性肺高压时:气促、紫绀(以下肢明显)体征:1.动脉脉差周围血管征(枪击音、水冲脉)2.心前区隆起、心尖搏动、L2震颤3.L2或左锁骨中线处连续性机器样杂音4.肺循环量>体1倍时心尖D.M(低调)[辅助诊断]一.胸片：火腿心1.肺充血2.肺动脉圆锥突出3.主动脉结宽4.左室大向左延伸二.EKG:1.电轴不偏或左偏2.左室高电压或肥厚3.肺高压时，电轴右偏，右室负荷男，5.5岁，发现心杂音5年，左二三肋间双期连续性。

A：平片示肺血增多，主动脉结增宽，左心房室增大。

动脉导管未闭三.超声心动图左房、左室内径增宽，主动脉内径宽，左房/主动脉>1.1B超：显示导管位置和粗细四.右心导管

1.肺动脉血氧含量>右室0.5vol%

2.肺动脉和右室压力正常或升高

3.部分导管可通过PDA至降主动脉

左心逆行造影可见主动脉和肺动脉同时显影[预后]与分流量大小有关分流量小：早期手术，预后好分流量大：心衰、肺炎感染性心内膜炎等并发症[处理]一.1岁以上心导管提示有分流均结扎伴心衰时主张药物控制后进行急诊手术二.早产儿:可用消炎痛关闭0.1-0.2mg/kg/次12-24h重复一次三.经皮股静脉蘑菇伞、弹簧圈堵塞导管达到闭合目的四联症OR单联症最常见的紫绀型先心病法洛四联症(tetralogyoffallot)病理

肺动脉狭窄（瓣下，瓣，总干，分支）

主动脉骑跨室隔缺损（对位不良型）

右室肥厚右位主动脉弓

20%法洛四联症(tetralogyoffallot)四联症的两个主要解剖异常，右心室流出道狭窄和心室间隔缺损均颇多变异室隔缺损主动脉骑跨肺动脉狭窄右室肥厚右房增大ECG（RVH）胸片（心尖上抬）心脏杂音P2

胸片（肺血减少）青紫杵状指（趾）结膜充血活动受限蹲踞血红细胞增多血细胞容积增高脑血栓脑脓肿法洛四联症(tetralogyoffallot)右－左分流右室收缩期负荷

肺血减少[临床表现]一.症状1.青紫2.蹲踞:<2岁喜屈曲位>2岁出现机理:1)静脉回流减少,减轻心脏负荷2)下肢动脉受压,体循环阻力增加,右向左分流减少,缓解缺氧症状[临床表现]二.体征:1.生长发育迟缓,呼吸深快,青紫2.心前区稍隆起,震颤,心界不大3.杂音:L2,3喷射性SML3,4SM4.P2减低或消失5.侧枝循环多:血管杂音---莹莹声6.杵状指趾[辅助检查]血象:RBC5~8x1012/LHb170~240g/L血球压积53~80vol%<130g/L贫血胸片法洛四联症(tetralogyoffallot)1.心脏正常或轻大2.肺血少,侧枝循环形成者肺野网状纹理3.心尖上翘,肺动脉段凹陷,呈靴形心电图:电轴右偏,右室收缩期负荷增加,V1呈Rs,T直立V5S深部分病人第Ｉ和第Ⅱ导联显示右心房肥大的高尖的P波法洛四联症(tetralogyoffallot)法洛四联症(tetralogyoffallot)超声心动图:主动脉骑跨于两室隔上,内径增宽右室流出道狭窄,左室内径缩小[辅助检查]右心导管:

1.可了解右室、肺动脉压力曲线明显压力阶差2.异常通道:可插入主动脉或左室