2025年腰痛病诊疗方案

2023年腰痛病〔腰椎间盘突出症〕诊疗方案ICD-10M51.201祖国医学关于腰痛病的论述，散见于“腰痛为，腰为脊之下枢，藏髓之骨节，督脉之要道，藏诸筋，会诸脉。腰部扭挫、闪失，腰节受损，致使脊窍错移，气血瘀滞，筋肌挛急而痛。窍骸受损，突出于窍，碍于脊髓，诸脉络受阻，气血瘀滞于经络，则经气不通，经脉失掣，沿经脉所循而发为筋腿痛、麻木。35～55岁，是一种病症简洁多变的常见病多发病。一、诊断〔一〕疾病诊断中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准〔中华人民共和国中医药行业标准-。有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大局部患者在发病前有慢性腰痛史。常发生于青壮年。腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加〔如咳嗽、喷嚏〕时苦痛加重。下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可消灭肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消逝，拇趾背伸力减弱。〔6〕X线摄片检查可见：脊柱侧弯，腰生理前凸消逝，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。西医诊断标准参照《腰椎间盘突出症2023.9第三版和《临床诊疗指南—骨科学分册》中华医学会编著，人民卫生出版社出版，2023.1。诊断依据：在L4、L5或L5、S1棘间韧带侧方有明显的压痛点，腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域的苦痛。按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉特别和反射转变四种神经障碍体征中的两种征象。神经根张力试验：直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性。影像学检查：包括X线、CT、MRI或特别造影等特别征象与临床表现全都。诊断原则：临床表现与影像学所见相符合者，可以确诊。具有典型腰椎间盘突出症临床表现，而影像学所见正常者，应留意除外其他病前方可诊断。仅有影像学表现特别，而无腰椎间盘突出症临床病症者，不应诊断腰椎间盘突出症。影像学检查：〔1〕XX选择、治疗评价等供给影像学根底。腰椎正侧位片，腰椎伸屈动态侧位片，斜位摄片。正位片可见骨质变尖或横向增生，椎间隙狭窄；侧位片见腰椎顺列不佳、反曲、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘形成、椎体上下缘〔运动终板〕骨质硬化、发育性腰椎管狭窄等；过屈、过伸侧位可有阶段性不稳定；左、右斜位片可见椎间孔缩小、变形。有时还可见到在椎体前、后缘有高密度的条状阴影---腰椎前、后纵韧带钙化。腰椎CT：可以显示出椎管的外形及OPLL的范围和对椎管的侵占程度；脊髓造影协作CT检查可显示硬膜囊、脊髓和神经根受压的状况。MRI检查：可以清楚地显示出椎管内、脊髓内部的转变及脊髓受压部位及形态转变T2加权图像上表现为暗淡和灰暗影像。而脊髓水肿常以密度均匀的条索状或梭形信号消灭。〔二〕疾病分期急性期：腰腿痛猛烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。缓解期：腰腿苦痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。康复期：腰腿病病症根本消逝，但有腰腿发力，不能长时站立、行走。〔三〕中医证候诊断痛处拒按。舌质紫暗，或有瘀斑，脉弦紧或涩。寒湿型：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨苦痛加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。湿热型：腰部苦痛，腿软无力，痛处有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。肝肾亏虚型：①肾阳虚:少气懒言，腰腿发凉,或有阳萎、早泄，妇女带下清稀；舌质淡，脉沉迟。②肝肾阴虚:腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。〔四〕鉴别诊断腰椎结核：腰痛可伴有坐骨神经痛，低热，血沉增快。X线片显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。腰椎肿瘤：腰痛，但压痛不明显。正装呈渐发的持续加重，无缓解期，不因卧床休息而减轻，下肢感觉、运动障碍，大小便消灭特别。MRI检查可明确诊断。为本病特征。CT、MRI检查可明确诊断。强直性脊柱炎：中年男性多见，身体瘦弱，腰背及骶髂关节苦痛，脊柱强直，各方向活动X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊，后期脊柱呈竹节样转变。梨状肌综合征：患者的主要病症是臀部痛或臀腿痛，患髋关节内收内旋活动时苦痛加重，6060闭后苦痛会消逝。第三腰椎横突综合症多发于青壮年、腰背肌较弱者，男性多见，有外伤史和长期工作姿势不良者。主要病症表现臀肌筋膜炎:反复发作。急性发作时，局部肌肉紧急、痉挛，活动受限二、中医综合治疗方案〔一〕针灸治疗：中医辨证论治：〔1〕血瘀型治法：活血化瘀、通络止痛。主穴：以脊柱九宫穴为主，结合循经及辨证选穴。配穴：血海、膈俞，活血化瘀通络以止痛。手法：毫针泻法或平补平泻法。血海、膈俞可点刺出血。一日一次，每次30分钟，10天为一疗程。局部穴位可加拔罐法。并协作督灸以活血化瘀通络。〔2〕寒湿型：治法：散寒除湿通络。主穴：以脊柱九宫穴为主，结合循经及辨证选穴。配穴：肾俞、关元，益火之源，兴奋阳气而祛寒邪。手法：毫针泻法或平补平泻法。一日一次，每次30分钟，10天为一疗程。局部穴位可加拔〔3〕湿热型治法：清热除湿通络。主穴：以脊柱九宫穴为主，结合循经及辨证选穴。配穴：阴陵泉、中极，以清利湿热手法：毫针泻法或平补平泻法。一日一次，每次30分钟，10天为一疗程。局部穴位可加刺络放血及拔罐法。〔4〕肝肾亏虚型①肾阳虚证：治法：补益肾阳。主穴：以脊柱九宫穴为主，结合循经及辨证选穴。配穴：命门、腰阳关、肾俞，以补肾手法：毫针补法。一日一次，每次30分钟，10天为一疗程。局部穴位可加拔罐法，并协作督灸以散寒除湿温补肾阳通络止痛。肝肾阴虚证：治法：补益肝肾。主穴：以脊柱九宫穴为主，结合循经及辨证选穴。配穴：肝俞、肾俞、太溪手法：毫针补法。局部穴位可加拔罐法。一日一次，每次30分钟，10天为一疗程。2.经络辨证论治：主要归属督脉和足太阳经，下肢病症可分属足太阳、足少阳经脉。经络辨证治疗原则及选穴治疗原则：通络止痛。结合患者相应病症予相应穴位加减。〔2〕取穴：主要以督脉和足太阳经脉为主，可进展局部、接近和远端穴位协作。〔二〕辩证用药辩证选择口服中药汤剂或中成药〔1〕.血瘀型：治则：菀陈则除之。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。当归、川芎、没药、桃仁、羌活、红花、五灵脂、秦艽、香附、牛膝、地龙、炙草等。中成药：藤黄健骨片、舒筋活血胶囊。〔2〕.寒湿型：治则：寒者热之。治法：散寒行湿，温经通络。方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇。中成药：蠲痹颗粒，藤黄健骨片。〔3〕.湿热型：治则：热者寒之。治法：清热利湿，舒筋止痛。方药：大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。中成药：藿香正气软胶囊、参苓白术健脾颗粒。〔4〕.肝肾亏虚型：治则：虚则补之。偏于肝肾阴虚者治法：滋补肾阴，濡养筋脉。方药：左归饮合二仙汤〔熟地、山药、炙甘草、黄柏、知母、当归、黄芪、仙灵脾、仙茅、巴戟天、茯苓、山茱萸〕加减。中成药：藤黄健骨片、骨痹合剂。偏肾阳虚者：治法：补肾壮阳，温煦经脉。方药：右归丸加减〔肉桂、附子、鹿角胶、杜仲、菟丝子、熟地、山药、山萸肉、枸杞子〕中成药：藤黄健骨片、骨痹合剂。使用中药及其它静脉制剂：依据患者病情辩证使用前列地尔注射液、骨瓜提取物或注射用血塞通，活血化瘀，舒筋止痛，强壮筋骨。在急性期依据患者苦痛程度，选择性使用脱水、止痛、消退神经根炎症药物等对症治疗〔如甘油果糖、地塞米松、尼美舒利等〕〔三〕.推拿疗法：治则：虚则补之，实则泻之，寒者热之，热者寒之，菀陈则除之。治法：舒筋通络，活血止痛，整复错位运用我科传统推拿，依据不同分型、分期辩证施法，运用松解类手法、整复类手法等，急性透热、改善水肿吸取等。缓解期以整复手法为主，承受一指禅推法、俯卧拔伸法、腰部改进斜扳法，徒手牵引按压法、抖法、椎旁相对旋转调整法、棘突偏歪整脊法、按压腰骶等订正错位、舒筋通络、松解粘连、解痉止痛、改善受压部位等。恢复期以补肾壮腰为主，协作护理人员指导康复训练加强腰背肌和胸腹部肌肉力气。〔四〕牵引疗法：调整小关节的微细特别转变，使关节嵌顿的滑膜或关节突关节的错位得到复位；腰椎牵引治疗时必需把握牵引力的重量和牵引时间两大要素，才能取得牵引的最正确治疗效果。牵引方式：我科为骨盆牵引：围上牵引带后，卧牵引床上，上、下身作反向牵拉，,201次，可以承受连续牵引，也可用间歇牵引或两者相结合。牵引角度：一般按病变部位而定，以平牵为主。牵引重量：间歇牵引的重量可以其自身体重的30％～40％确定，持续牵引则应适当减20kg开头，以后渐渐增加。牵引时间：牵引时间以连续牵引20分钟，间歇牵引则20～30分钟为宜，每天一次，10～15天为一疗程。留意事项：应充分考虑个体差异，年老体弱者宜牵引重量轻些，牵引时间短些，年轻力壮则可牵重些长些；牵引过程要留意观看询问患者的反响，如有不适或病症加重者应马上停顿牵引，查找缘由并调整、更改治疗方案。牵引禁忌症：牵引后有明显不适或病症加重，经调整牵引参数后仍无改善者；脊髓受压明显、节段不稳严峻者；年迈椎骨关节退行性变严峻、椎管明显狭窄、韧带及关节囊钙化骨化严峻者。〔五〕〔位于前额正中〕治疗腰痛技术。取穴原则：定位取穴，穿插取穴原则。针刺特点：其刺以滑车上神经或左右刺以眶上神经消灭的正为宜。手法：针刺手法承受上下提插法，到达要求针感时，即可出针。单侧腰痛为平刺手法，不提插，对重症腰痛病人苦痛未完全把握，但在不发生晕针的状况下，可以留针。针感：以局限性，强化性针感消灭的酸麻胀为主。功能：活血化瘀，调整神经，止痛消炎〔六〕电针法：选择选择坎、离共为一组，艮与左侧环跳为一组。震与右侧环跳为一组。针刺得气后，通电5分钟后改疏密波，通电10-20分钟。具有止痛、消炎、改善局部养分和功能状态的作用。〔七〕应用中医诊疗设备：磁振热治疗仪：解除肌肉僵硬，缓解肌肉和神经苦痛，抑制神经肌肉兴奋，有冷静作用。医用智能中医汽疗仪：疏通经络、调和气血、使肌体内毒外出、扶正祛邪，最终到达治愈疾病的目的。电脑中频经络通治疗仪：大幅加速血液循环，改善血液养分吸取致痛介质的消退，促使蛋白质的微量分解，产生血管活性肽、脑啡吠、内啡吠等镇痛物质。〔八〕.拔罐治疗：取穴：肾俞、关元俞。风湿腰痛配环跳、委中、昆仑；肾虚腰痛配命门、腰眼、上髎；闪挫腰痛配志室、腰眼、阿是穴。取上穴留罐10～151次。具有通经活络，行气活血，消肿止痛的作用，此法适应于常规各期腰突症。〔九〕.中药湿热敷疗法：以行气散瘀、温经散寒、舒筋活络的中药自拟方“通经活血散〔桂枝、细辛、豨签草、千年健等型各期患者。〔十〕.穴位贴敷疗法：以我科特有的隔盐灸热疗贴消肿止痛的成效。本法均适用于腰痛病的各型各期患者。三、科室特色疗法：1.脊柱九宫穴电针疗法。治则：疏筋通督、行气活血、解痉止痛。取穴：脊椎九宫穴〔以突出的椎间盘所在椎间隙正中为中宫，上一椎间隙为乾宫，下一椎间隙为坤宫，挟乾、中、坤0.5--0.8寸，依次取巽、兑、坎、离、艮、震六宫。操作:进针挨次为:先针中宫,次针乾宫、坤宫,0.81.2寸,然后按坎、离、巽、兑、艮、震六宫穴依次进针,·针尖斜向椎体,1.52寸,获得针感后,行捻转补泻手法,九宫穴的行针挨次与次数,按“洛书九宫数”施行,即“戴九履一,左三右七,二四为肩,六八为足,,30分钟,0.25*40mm~0.25*75mm一次性针灸针进展针刺,进针深度1.5-35分钟后改疏密波，10-20分钟。〔2〕刺络拔罐法：用皮肤针重叩背脊两侧，使出血少许，加拔火罐。四、护理调摄急性期应确定平卧硬板床休息3天，包括饮食、大便等均不能起床，避开腰部负重，以缓解髓核对神经根的压迫，缓解苦痛。卧位护理：仰卧位时可以在膝下、腰下面垫一枕可减轻脊柱负荷，有利于创伤的修复，减轻脊柱旁肌肉痉挛所引起的苦痛；侧卧时应屈髋屈膝，两腿分开，上腿下垫软垫，避开踝部垫薄垫,使脊柱肌肉放松。观看苦痛的部位、性质、与体位变化的关系以及有无放射痛和皮肤感觉特别等状况，做好记录。留意患者有无二便功能障碍；做好皮肤护理，防止褥疮发生。外用及内服药物期间，留意观看用药反响，同时忌生冷、寒凉食物，外避风寒，以免加重病情。苦痛明显的患者，可遵医嘱予腰围固定，削减腰椎活动，以免加重苦痛；予中药湿热敷、微波治疗、温热式低周波、静脉点滴治疗等以散淤止痛，消退神经根水肿。病情缓解后可遵医嘱建议坚持腰背肌熬炼，加强腰背部及腹部肌肉力，有助于改善腰部血液循环，促进炎症的消退吸取，解除肌肉痉挛，减轻苦痛，促进身体康复。关注患者情志变化，做好思想疏导，树立信念，协作治疗和护理。五、疗效评价〔一〕评价标准参照《中医病证诊断疗效标准》〔中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1~001.9-94〕疗效评定。治愈：腰腿痛消逝，直腿抬高70°以上，能恢复原工作。好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。未愈：病症、体征无改善。〔二《苦痛视觉模拟评分法〔腰突症的临床疗效并加以分析。具体如下：苦痛视觉模拟评分法〔痛强度越大，疗效越差。1 2 3 4 5 6 7 8 9 10苦痛强度数值含义：1——无苦痛感。2——稍感不适。3——偶感苦痛。4——有苦痛感，但不明显。5——能忍受苦痛无须止痛药。6——苦痛较剧但可以把握不用止痛药。7——苦痛较剧服止痛药可完全止痛。8——苦痛较剧，服止痛药稍可止痛。9——苦痛猛烈，服止痛药难于止痛。10——苦痛猛烈，止痛药无效。腰椎活动度判定法：前屈运动：检查时患者取直立位，嘱患者先低头，然后向前作缓慢弯腰运动，估量腰椎的活动度，具体如下：正常：80°～90°良好：60°～70°较差：40°～50°差：20°～30°后伸运动：检查者一手扶住患者骨盆，一手扶住其肩部，防止骨盆前移和下肢弯曲而地使脊柱向后作过伸运动。估量腰椎的活动度，具体如下：正常：20°～30°良好：10°～20°较差：5°～10°差：0°～5°侧弯运动：患者取直立姿势，检查者双手固定其骨盆，防止左右倾斜。然后让患者作头胸向侧方弯曲运动，观看有何特别表现、障碍程度，并作双侧比照。估量腰椎的活动度，具体如下：正常：20°～30°良好：10°～20°较差：5°～10°差：0°～5°旋转运动：检查者双手固定患者两侧髂骨翼，保持骨盆平衡，然后嘱患者作左右躯干旋转，观看运动范围，并左右比较。估量腰椎的活动度，具体如下：正常：20°～30°良好：10°～20°较差：5°～10°差：0°～5°专科检查判定法：直腿抬高试验及加强试验，分级：°者为阴性-°者为阳性+，提示神经根受压。°者为强阳性++，提示神经根中度受压。°者为超强阳性+++屈颈试验〔阳性为未愈、弱阳性为好转、阴性为治愈：患者仰卧，也可端坐或者直立位，检查者一手置于患者胸部前，另一手至于枕后，缓慢、用力的上抬其头部，使颈前屈，假设下肢消灭放射痛，则为阳性。其主要机制是屈颈时，硬脊膜上移，脊神经根被动牵扯，加〔+经受压。仰卧挺腹试验及加强试验，分级：挺腹试验〔-〕:作挺腹试验时患者无自觉腿痛及下肢窜痛。加强试验无病症，提示无腰部神经根受压。挺腹试验〔+〕:作挺腹试验时患者自觉腿痛及下肢窜痛。挺腹试验〔++〕作挺腹试验时患者自觉猛烈腿痛及下肢窜痛。挺腹试验〔+++〕:作挺腹试验时患者自觉猛烈腿痛及下肢窜痛，甚而腰部无法抬离床面，腰部持续苦痛。拇长屈肌肌力测定〔阳性为未愈、弱阳性为好转、阴性为治愈：患者主动将双下肢第一跖趾关节背伸，患肢背伸功能减弱为阳性，假设比照不明显时，医者以拇指适度按压第一跖趾，L5神经受损。髋关节被动内收试验：患者仰卧，一侧膝关节屈曲，足置于床面节处于内收位。假设消灭腹股沟部位苦痛，提示髂腰肌紧急。“44”字外形放在伸直下肢近膝关节处，并一手按住膝关节，另一手按压对侧髂嵴上，两手同时下压。下压时，骶髂关节消灭痛者，并且或者曲侧膝关节不能触及床面为阳性4则需要X-ray,CT-scan,及其他试验室检查。1．骨盆挤压试验：用于诊断骨盆骨折和骶髂关节病