抗菌药物临床应用标准及奖惩执行方案

抗菌药物临床应用标准及奖惩执行方案一、总则为规范我院抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物合理应用水平，保障医疗质量和医疗安全，减少细菌耐药性的发生，减轻患者经济负担，依据国家相关法律法规及技术规范，结合我院实际，特制定本方案。本方案适用于我院所有涉及抗菌药物处方、调剂、使用、管理的临床科室及医务人员。抗菌药物临床应用管理秉持“安全、有效、经济、适宜”的原则，以促进合理用药为核心目标。二、抗菌药物临床应用标准（一）抗菌药物分级管理标准根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级进行管理。1.非限制使用级抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。临床医师可根据患者病情需要开具处方。2.限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。此类药物应根据患者病情，由主治及以上职称医师开具处方，并应在病历中记录选用理由。3.特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制，需经具有高级专业技术职务任职资格的医师会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。紧急情况下，医师可以越级使用，但仅限于一日用量，并需在病历中详细记录用药指征，事后及时补办会诊手续。（二）抗菌药物选用原则1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物：根据患者的症状、体征、实验室检查或影像学检查结果，初步诊断为细菌性感染者，或经病原检查确诊为细菌性感染者方可应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。2.根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物：尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。对于危重患者，在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予经验治疗，获知药敏结果后，对疗效不佳的患者应及时调整给药方案。3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药：各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药动学（吸收、分布、代谢和排泄）特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。4.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案：根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。（三）特殊情况下抗菌药物使用管理1.手术预防用抗菌药物：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。清洁手术通常不需预防用抗菌药物，仅在特殊情况时可考虑预防用药。清洁-污染手术及污染手术需预防用抗菌药物。预防用药应在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。2.联合用药：联合应用抗菌药物应有明确指征，如病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染；单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病；由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。3.特殊使用级抗菌药物：严格掌握用药指征，加强临床微生物检测和药敏试验结果应用，医师处方权限需经医院授权。使用特殊使用级抗菌药物前，必须组织院级或科室级相关专业技术人员进行会诊，并有详细记录。三、奖惩执行方案（一）组织领导与职责分工医院成立抗菌药物临床应用管理工作组，由医务、药学、感染控制、检验、护理等部门负责人及相关专业技术人员组成，负责本方案的组织实施、监督检查与评估。各临床科室主任为本科室抗菌药物合理应用第一责任人，负责本科室相关制度的落实与人员培训。（二）监督检查与考核评估1.日常监督：由医务科、药剂科定期或不定期对临床科室抗菌药物处方、医嘱进行抽查，重点检查抗菌药物分级管理、选用指征、用法用量、疗程、联合用药等规范性。2.专项检查：针对抗菌药物使用中存在的突出问题，如围手术期预防用药不规范、特殊使用级抗菌药物管理不到位等，开展专项监督检查。3.考核评估：将抗菌药物合理应用情况纳入科室医疗质量管理考核体系及医务人员个人业绩考核。考核指标包括抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术预防用抗菌药物比例、微生物送检率等。（三）奖励措施1.集体奖励：对在抗菌药物临床合理应用工作中表现突出的科室，医院给予通报表扬，并在科室绩效考核中给予适当加分或奖励。2.个人奖励：对抗菌药物合理应用意识强、规范使用抗菌药物且成效显著的个人，可授予“抗菌药物合理应用标兵”等荣誉称号，并给予适当物质奖励，奖励可与年度评优评先、职称晋升等挂钩。3.科研激励：鼓励开展抗菌药物合理应用相关的临床研究和学术交流，对取得优异成果者给予科研经费支持或表彰。（四）惩处措施对于违反本方案及相关抗菌药物管理规定的科室和个人，视情节轻重给予以下处理：1.轻微违规：对首次出现轻微不规范处方或医嘱的医师，给予约谈提醒，责令改正，并记录在案。2.中度违规：对于多次出现不规范处方或医嘱，或出现明显不合理用药情况的医师，给予通报批评，限期整改；取消其一定时期内（如1-3个月）限制使用级或特殊使用级抗菌药物处方权；扣除相应的绩效奖金。3.严重违规：对于严重违反抗菌药物使用规定，如无指征滥用抗菌药物、超剂量超疗程使用、违规使用特殊使用级抗菌药物且造成不良后果（如患者出现严重不良反应、引发医院感染暴发或细菌耐药性显著上升等）的，将视情节轻重给予以下处理：暂停其抗菌药物处方权3-6个月，甚至吊销处方权；当年年度考核不合格；情节严重者，按照医院相关规定给予行政处分，构成医疗事故的，按医疗事故处理条例相关规定处理。4.科室责任：对抗菌药物管理混乱、不合理用药现象突出、考核不合格的科室，给予通报批评，限期整改；科室主任需向医院抗菌药物管理工作组作出书面说明；扣减科室绩效考核得分，并取消该科室当年评优资格。（五）奖惩结果应用奖惩结果将作为科室和个人评优评先、职称晋升、绩效考核、处方权授予与限制等