健康体检自测问卷(试行)

健康体检自测问卷(试行)本问卷旨在帮助您系统了解自身健康状况，通过多维度评估生活方式、身体机能及潜在健康风险，为后续健康管理提供参考依据。请根据近3个月内的实际情况如实填写，部分问题需结合日常习惯综合判断。所有信息仅用于健康分析，不会对外泄露。一、基础信息采集（请根据实际情况填写或勾选）1.性别：□男□女2.年龄：______岁（请填写具体数值）3.身高：______cm（精确到1cm）4.体重：______kg（精确到0.1kg）5.腰围：______cm（站立位，平静呼吸时，沿肚脐上缘水平绕腹一周的长度）6.职业类型：□久坐办公（如行政、IT、教师）□体力劳动（如建筑、运输、保洁）□自由职业□其他（请注明：______）7.居住环境：□城市社区□城乡结合部□农村□其他（请注明：______）二、生活方式评估（请根据实际情况勾选或填写具体数值）（一）饮食行为1.每日进餐规律：□规律（三餐时间固定，间隔4-6小时）□较规律（偶尔错过1餐）□不规律（经常漏餐或暴饮暴食）2.主食选择：□全谷物/杂粮（如燕麦、糙米、红薯，占比＞50%）□精制米面（如白米饭、白馒头，占比＞50%）□混合（两者占比相近）3.每日蔬菜摄入量：□≥500g（约1斤，生重）□300-500g（约6两至1斤）□＜300g（约不足6两）注：深色蔬菜（如菠菜、西兰花）应占蔬菜总量的1/2以上4.每日水果摄入量：□≥200g（约1个中等苹果大小）□100-200g□＜100g或不吃注：果汁、果干不计入新鲜水果量5.肉类摄入：□以鱼虾、禽肉为主（每周≥3次）□红肉（猪牛羊）为主（每周≥3次）□加工肉（香肠、火腿）为主（每周≥2次）□基本不吃6.油脂摄入：□每日≤25g（约2-3瓷勺）□25-30g□＞30g（常吃油炸、肥肉）7.每日盐摄入量：□≤5g（约1啤酒瓶盖）□5-7g□＞7g（常吃腌制食品、重口味菜肴）8.饮水习惯：□每日1500-2000ml（7-8杯，温水为主）□1000-1500ml□＜1000ml（常喝饮料替代）注：含糖饮料（可乐、奶茶等）每日建议＜200ml（二）运动与活动1.每周中等强度运动（如快走、慢跑、游泳，心率约110-130次/分）频率：□≥5天（每次≥30分钟）□3-4天□1-2天□几乎不运动2.每周高强度运动（如跳绳、篮球、HIIT，心率＞130次/分）频率：□≥3天（每次≥20分钟）□1-2天□几乎不运动3.日常活动：□每日步数≥8000步□5000-8000步□＜5000步（久坐时间＞6小时/天）注：久坐定义为连续坐姿＞1小时且无起身活动4.运动后恢复情况：□无明显疲劳（休息30分钟内缓解）□轻度疲劳（需1-2小时恢复）□明显乏力（需次日恢复）□运动后不适（如胸闷、头晕）（三）睡眠与作息1.每日入睡时间：□≤22:30□22:30-23:30□23:30-24:00□＞24:002.夜间觉醒次数：□0次（一觉到天亮）□1-2次（能快速入睡）□≥3次（频繁醒后难再睡）3.睡眠质量：□深度睡眠充足（晨起精力充沛）□浅睡眠为主（晨起仍感疲倦）□失眠（入睡困难＞30分钟，或早醒）4.午睡习惯：□无□≤30分钟□30-60分钟□＞60分钟（常睡后昏沉）（四）烟酒与其他习惯1.吸烟情况：□不吸烟□偶尔吸（每周＜3支）□经常吸（每日≥1支）□已戒烟（戒烟时间：______年）注：二手烟暴露（每周≥3次，每次＞30分钟）请勾选：□是□否2.饮酒情况：□不饮酒□偶尔饮（每月＜2次，每次酒精量＜15g）□经常饮（每周≥2次，酒精量男性＞25g/天、女性＞15g/天）□已戒酒（戒酒时间：______年）注：酒精量=饮酒量（ml）×酒精度数×0.8（如500ml啤酒，酒精度4%，酒精量=500×4%×0.8=16g）3.其他习惯：□常嚼槟榔□长期喝浓茶/咖啡（＞5杯/天）□无特殊不良习惯三、身体症状与机能自测（请根据近3个月内出现频率勾选）（一）心血管系统1.胸闷/胸痛：□从未□偶尔（每月＜1次）□有时（每周1-2次）□经常（几乎每日）注：疼痛是否放射至肩背/手臂？□否□是（具体部位：______）2.心悸（心跳过快/漏跳）：□从未□偶尔□有时□经常3.头晕/眼前发黑（非体位性）：□从未□偶尔（如久坐站起时）□有时（无诱因）□经常4.下肢水肿（按压有凹陷）：□从未□仅足背□小腿□大腿及以上（二）消化系统1.胃痛/上腹痛：□从未□空腹时□餐后1小时内□无规律□夜间痛醒2.反酸/烧心（胸骨后灼热感）：□从未□偶尔（吃辣/甜食后）□有时（每周≥2次）□经常（每日）3.排便习惯：□规律（每日1-2次，成型软便）□便秘（每周＜3次，干硬）□腹泻（每日＞3次，稀便）□交替（便秘与腹泻交替）4.便血/黑便：□从未□偶尔（鲜红色，附着于粪便表面）□有时（黑色如柏油）□经常（三）呼吸系统1.咳嗽：□从未□晨起/夜间轻咳□无痰干咳□有痰（白痰/黄痰）□活动后加重2.气短（呼吸费力）：□从未□爬3层楼后□平地快走时□安静状态下3.打鼾：□无□偶尔（劳累后）□经常（每晚）□被家人告知有呼吸暂停（停顿＞10秒）（四）神经系统1.头痛：□从未□单侧搏动性（偏头痛）□前额/后枕部紧箍感（紧张性头痛）□持续钝痛□伴恶心/呕吐2.记忆力减退：□无（能回忆近期事件）□偶尔（忘记钥匙/日期）□有时（重复提问）□经常（记不清重要事件）3.手脚麻木/刺痛：□从未□单侧（如左手/右腿）□双侧（手脚对称）□仅指尖/脚趾□夜间加重（五）其他症状1.皮肤异常：□无□反复皮疹（湿疹/荨麻疹）□皮肤泛黄（眼白同步黄染）□黑痣变大/破溃2.口腔问题：□无□牙龈出血（刷牙时）□牙齿松动□口臭（非饮食引起）3.视力/听力：□无异常□视物模糊（需眯眼）□眼前飞蚊（黑影飘动）□听力下降（需重复说话）四、心理与情绪状态评估（请根据近2周内的感受勾选）1.情绪基调：□积极（常感到开心）□平稳（无明显波动）□低落（高兴不起来）□压抑（常无故叹气）2.压力感受：□无压力□轻度（可自我调节）□中度（影响睡眠/食欲）□重度（无法集中注意力）3.焦虑表现：□无□偶尔紧张（如考试/演讲前）□经常心慌（无明确原因）□坐立不安（无法静坐）4.兴趣减退：□对事物保持热情□兴趣减少（如不再追剧/运动）□几乎无兴趣（对任何事提不起劲）5.睡眠相关情绪：□睡眠后精神好□因担忧失眠而焦虑□早醒后情绪低落□白天因困倦烦躁五、既往健康史与家族史（请如实填写）1.已确诊的慢性疾病（如高血压、糖尿病、哮喘等）：□无□有（请注明：______；控制情况：□良好□一般□较差）2.手术/外伤史：□无□有（手术时间：______年；类型：______；术后恢复：□良好□一般□仍有不适）3.过敏史（药物/食物/环境）：□无□有（过敏原：______；反应：□皮疹□呼吸困难□其他：______）4.直系亲属（父母、兄弟姐妹）患病情况：□无重大疾病□有（请注明：高血压/糖尿病/心脑血管病/肿瘤等：______）六、健康管理意识与需求（请勾选或填写）1.过去1年是否做过体检：□是（最近一次时间：______年；异常结果：______）□否2.对自身健康的关注程度：□非常关注（主动学习健康知识）□一般（偶尔留意）□不关注（无健康意识）3.希望通过问卷了解的健康方向：□饮食调整□运动计划□睡眠改善□慢性病预防□心理调节□其他（请注明：______）填写说明：-部分问题需结合日常习惯综合判断（如“每日蔬菜摄入量”可参考餐盘比例）