盆腔炎PID排除法诊断

盆腔炎PID排除法诊断盆腔炎（PID）：

***女性上生殖道结构的急性感染，可累及子宫、输卵管和卵巢的任何或全部；通常伴有邻近盆腔器官的受累。这些结构的受累可导致子宫内膜炎、输卵管炎、卵巢炎、腹膜炎、肝周炎和输卵管卵巢脓肿。根据定义，盆腔炎是由性传播病原体引起的社区获得性感染，这使其与医疗程序、怀孕和其他原发性腹部疾病引起的盆腔感染有所区别。首先，患者可能患有输卵管炎，排卵期可能出现卵巢炎。发生盆腔炎主要是一种性活跃女性的疾病。发病机制：

宫颈管起到屏障作用，保护通常无菌的上生殖道免受阴道内各种微生物的侵袭。一旦该屏障遭到破坏，阴道细菌便可通过宫颈管途径进入上生殖器官，感染子宫内膜，进而累及输卵管内膜、卵巢皮质、盆腔腹膜及其下方的间质。这就是盆腔炎（PID）的临床表现。急性盆腔炎是由宫颈微生物（包括沙眼衣原体和淋病奈瑟菌）以及阴道菌群（包括厌氧菌、肠道革兰氏阴性杆菌、链球菌、生殖支原体和阴道加德纳菌，后者与细菌性阴道病相关）引起的上行性感染。细菌性阴道病会导致阴道正常菌群发生复杂的改变，进而可能改变宫颈阴道环境中的宿主防御机制。高达75%的病例发生在月经来潮后的7天内，此时宫颈黏液的性质有利于阴道微生物上行感染。流行病学数据表明，所有导致宫颈内膜屏障功能紊乱的社区获得性病原体均为性传播。微生物学：盆腔炎的始发病原体包括淋病奈瑟菌和沙眼衣原体，估计占所有盆腔炎病例的三分之一，尽管大多数盆腔炎的病因不明。●混合感染：无论初始事件是什么，PID的微生物学特征，尤其出于临床目的，应该查看和被视为混合型（兼性厌氧和厌氧）多微生物菌群。感染。风险因素：

1）

多个性伴侣：最重要的风险因素。→独身女性不会患盆腔炎。→长期保持一夫一妻制关系的女性很少患盆腔炎。2）

伴侣状况：大约三分之一的淋病男性患者衣原体尿道炎通常无症状。出现症状（排尿困难、尿道狭窄）则提示可能存在衣原体感染。男性伴侣的精液分泌会大大增加女性患盆腔炎的风险。3）

年龄：原发性免疫缺陷病（PID）在15至25岁人群中发病率最高；35岁以上女性的发病率仅为年轻女性的七分之一。女性。4）

既往盆腔炎：约四分之一患有盆腔炎的女性会复发。不了解安全性行为5）

避孕方法：●屏障避孕法：可预防盆腔炎。避孕套是最有效的。预防50%的宫颈内膜炎淋病和衣原体感染。●口服避孕药：与亚临床盆腔炎风险增加有关。●宫内节育器和输卵管结扎术：如果患者在植入后第一个月出现盆腔炎症状，应取出植入物，并开始使用抗生素和口服避孕药。如果患者在第一个月后出现盆腔炎症状，则开始使用抗生素；如果无效，则移除装置。

现代宫内节育器引起的并发症很少，如果有的话，会增加患原发性免疫缺陷病（PID）的风险。患PID的风险主要限于前三项。宫内节育器植入后数周内发生，此后不常见。→长期留置宫内节育器与盆腔放线菌病有关，一种罕见疾病，可表现为盆腔肿块，伴有体重减轻和全身症状。●孕激素类避孕药：可能降低盆腔炎的风险，因为孕激素增稠宫颈粘液，从而可能增强其屏障作用。上行性感染。复方口服避孕药会增加亚临床盆腔炎（无症状但随着时间推移可能出现并发症）的风险。缩短出血期6）细菌性阴道炎：在患有盆腔炎的女性中更为常见。不会增加风险。7）月经期间的性生活。8）

阴道冲洗。掩盖症状，并可能促使机体进入泌尿生殖道。临床特征：

1）下腹痛：是盆腔炎女性患者的主要首发症状。●月经期间或月经结束后不久出现疼痛尤其具有提示性。●通常为双侧性，很少持续超过两周。2）异常子宫出血：发生于三分之一或更多的盆腔炎患者。性交后出血或经间期出血，或月经量过多3）体格检查：●发热：（>38.3）约占患者总数的一半。●腹部检查发现弥漫性压痛，以下腹部最为明显。它可能对称，也可能不对称。

反跳痛和肠鸣音减弱是常见症状。右上腹明显压痛并不能排除盆腔炎，因为约10%的此类患者患有肝周炎（菲茨-休·柯蒂斯综合征）。●盆腔检查时，如果通过窥阴器发现宫颈内有脓性分泌物，和/或双合诊时宫颈活动度明显，且附件触痛，则强烈提示盆腔炎。双合诊：将两根手指放入阴道，另一只手放在耻骨上，应检查子宫、宫颈、阴道和附件肿块。子宫：触痛，后倾固定（由于粘连），（后倾：PID相关宫颈：宫颈运动（双侧）异位妊娠）亚临床盆腔炎：●无症状。●组织学上定义为子宫内膜中存在中性粒细胞和浆细胞

组织。●亚临床盆腔炎严重到足以产生显著后遗症（例如，输卵管因素）。不孕症）。●亚临床发作在口服避孕药使用者中尤为常见。肝周炎（菲茨-休·柯蒂斯综合征）：治疗：粘连松解术和抗生素治疗●它包括肝包膜和腹膜前表面的感染右上腹受累，肝脏间质受累程度轻微。●症状通常表现为突然出现严重的右上腹疼痛疼痛伴有明显的胸膜炎症状，有时会放射至右肩。●氨基转移酶通常也正常。●腹腔镜检查：急性期表现为斑片状脓性纤维蛋白渗出物阶段性粘连（“小提琴弦”粘连），最显著地影响前表面肝脏（不是肝实质）。诊断考虑因素●盆腔炎代表一系列临床疾病，从子宫内膜炎到致命性疾病。腹腔内脓毒症。●目前有多种诊断金标准，因为他们之中没有一个人能够单独胜任。早期的研究通过以下方式定义PID：单一标准，例如腹腔镜下观察到明显的输卵管炎，是现在感觉缺乏敏感度。

1-口腔温度>101°F(>38.3°C)。

2.宫颈或阴道黏液脓性分泌物异常。3

.阴道分泌物生理盐水显微镜检查可见大量白细胞

。4

.红细胞沉降率（ESR）升高。5

.C反应蛋白（CRP）升高。6

.生殖道内

检出淋病奈瑟菌或沙眼衣原体。美国疾病控制与预防中心(CDC)建议采用一套最低限度的临床标准来对盆腔炎进行经验性治疗，包括宫颈活动压痛或子宫或附件压痛，同时伴有下腹部或盆腔疼痛。以下附加标准也可用于支持临床评估。

诊断

PID：●浆细胞子宫内膜炎：浆细胞性子宫内膜炎（PCE）已被确定为一种重要的PID的组成部分。80-90%的PID女性患者有PCE病史。浆细胞浸润密度与临床严重程度相关疾病。诊断标准和指南：，并伴有以下一项或多项症状的患者，均被视为“确诊”病例：组织学检查显示急性或慢性（浆细胞性）子宫内膜炎或急性输卵管炎活检评估。腹腔镜或剖腹探查术中发现明显的输卵管炎。从上生殖道清洁标本中分离致病菌无其他来源的炎症性/脓性盆腔腹膜积液。确诊诊断测试：

盆腔炎的非侵入性诊断测试包括寻找炎症迹象的一般实验室检查、宫颈或阴道分泌物的培养测试和显微镜检查以及影像学检查。1）实验室检测：-妊娠试验以排除宫外孕和宫内妊娠并发症怀孕。-CBC、ESR、CRP：虽然原发性免疫缺陷病通常是一种急性过程，但不到一半的原发性免疫缺陷病患者会出现这些症状。患者出现白细胞增多症。拭子​

（阴道高位及宫颈内）：用于显微镜检查和革兰氏染色以及培养结果（例如，阴道液中白细胞（WBC）增多）。核酸扩增试验

适用于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌。-尿液分析。其他：艾滋病毒检测/乙型肝炎表面抗原和表面抗体检测梅毒检测。→

宫颈内膜或阴道高位拭子沙眼衣原体和淋病奈瑟菌筛查结果为阴性并不能排除上尿路感染。感染。

2）成像技术：●经阴道超声（仅在输卵管卵巢脓肿时有帮助）：超声检查结果符合盆腔炎的特征，表现为增厚。充满液体的管道/输卵管，伴或不伴有盆腔游离液或输卵管卵巢复合体，有助于辅助诊断原发性免疫缺陷病。然而，未发现异常并不降低患原发性免疫缺陷病（PID）的可能性。不应以此为由延误治疗。结论：没有一种单一的检测方法或组合既灵敏又高效。专门用于诊断原发性免疫缺陷病。然而，某些组合可能具有较高的阴性预测值。

医疗保健提供者应保持较低的原发性免疫缺陷病（PID）诊断阈值。而性活跃的年轻女性，如果同时伴有下腹部疼痛，附件区和颈部活动性压痛应给予经验性治疗。

由伞部阻塞引起管内积液输卵管脓肿香肠输卵管卵巢脓肿。卵巢脓肿：壁厚+内容物异质性●腹腔镜检查：

腹腔镜检查的敏感性可能低至50%，特异性接近100%。因此，腹腔镜检查在确诊盆腔炎方面具有相当大的价值，但灵敏度不够高，不能作为诊断金标准。-建议对以下情况进行腹腔镜手术：1-疑似患有其他疾病（通常是阑尾炎）的重症患者。2-患有急性疾病且门诊治疗PID无效的患者。3.住院约72小时后病情未明显好转的患者盆腔炎的治疗方法。4-输卵管卵巢脓肿引流腹腔镜检查发现与盆腔炎相符的异常情况（输卵管红斑、水肿、粘连；脓性渗出物或直肠窝积液；异常伞端）●浆细胞性子宫内膜炎：（伴有异常子宫出血）浆细胞性子宫内膜炎（PCE）已被确定为一种重要的PID的组成部分。80-90%的PID女性患者有PCE病史。浆细胞浸润密度与临床严重程度相关疾病。原发性免疫缺陷病的长期并发症1）输卵管积水：●盆腔炎痊愈后，受损的输卵管可能会堵塞，充满无菌液体。积液，并增大。●输卵管积水可能伴有疼痛，也可能除输卵管肿胀外无其他症状

不孕因素。●接受体外受精（IVF）治疗的患者出现输卵管积水具有负面影响对妊娠率、着床率、早期妊娠丢失率的影响早产和活产。因此，建议在进行试管婴儿治疗前进行输卵管切除术。2）慢性盆腔疼痛：●定义为持续至少六个月的经期或非经期疼痛发生在脐下，严重时可导致功能障碍。●三分之一患有盆腔炎的女性会发展成慢性盆腔疼痛。●虽然确切病因尚不清楚，但疼痛可能是由瘢痕引起的，由感染过程中的炎症引起的粘连。3）不孕不育：●有症状和无症状的盆腔炎均可对输卵管造成永久性损伤，尤其是输卵管内膜。●输卵管的变化，包括纤毛功能丧失、纤维化和阻塞，会导致输卵管性不孕。此外，可能还有其他不孕机制。●输卵管性不孕及其他长期并发症的风险因素：

1-

衣原体感染：在引起盆腔炎的微生物中，衣原体感染是其中之一。沙眼衣原体感染似乎是导致不孕症风险最高的病原体。大约每……年

四名患有输卵管因素不孕症的女性在不孕症诊所寻求治疗。沙眼衣原体血清抗体。

2-

盆腔炎就医延误：患有盆腔炎但延误就医的女性持续3天以上的患者被诊断为不孕症的可能性是其他患者的三倍。比及时就医的女性更多。

3-

原发性免疫缺陷病（PID）发作次数不断增加。

4-

感染严重程度。

4）异位妊娠：●盆腔炎引起的输卵管损伤会增加输卵管妊娠的风险，以及不孕症，以及宫外孕的风险随着发作次数的增加而增加。以及PID的严重程度。5）卵巢癌：●有盆腔炎病史与以下风险增加近一倍相关：卵巢癌，其中患有多次盆腔炎的女性风险最高。●目前尚不清楚盆腔炎是否是卵巢癌的独立危险因素，因为盆腔炎增加低生育次数、未生育、未怀孕和不孕的风险，这些都是也是卵巢癌的风险因素。

盆腔炎的治疗

●临床医生应保持高度警惕，对诊断和经验性治疗保持高度警惕。治疗盆腔炎（PID）是因为如果长期不治疗，并发症会更常见。延迟。●盆腔炎是一种多微生物感染，通常需要广谱抗菌治疗。尤其是那些病情严重需要住院治疗的患者。●治疗反应取决于短期和长期结果。

临床治愈定义为“显著”或“完全”改善盆腔炎的体征和/或症状。

微生物治愈定义为根除淋病奈瑟菌或念珠菌。如果基线时存在沙眼，则进行检测。住院指征：建议住院治疗和使用肠外抗生素的适应症包括：●怀孕●对口服药物无反应或不耐受●未坚持治疗●因恶心呕吐而无法口服药物●严重临床症状（高烧、恶心、呕吐、剧烈腹痛）●并发盆腔脓肿（包括输卵管卵巢脓肿）的复杂性盆腔炎●可能需要手术干预或诊断探查以寻找替代方案病因（例如，阑尾炎）

住院治疗：

重度原发性免疫缺陷病患者应住院接受肠外营养治疗：一线治疗方案：对于重症原发性免疫缺陷病患者，美国疾病控制与预防中心(CDC)推荐以下两种肠外给药方案之一，这些方案可使90%以上的原发性免疫缺陷病病例达到急性期临床治愈：●头孢西丁（2克，每6小时静脉注射一次）或头孢替坦（2克，每12小时静脉注射一次）小时）加强力霉素

（用于治疗衣原体感染）（每12小时口服100毫克）。●克林霉素（900mg，每8小时静脉注射一次）加庆大霉素负荷剂量初始剂量（2mg/kg体重）随后进行维持剂量。每8小时1.5毫克/公斤。

庆大霉素每日一次静脉注射剂量可替代每日三次静脉注射剂量。

这些住院治疗方案可提供广泛的抗菌谱，包括链球菌、革兰氏阴性肠杆菌（如大肠杆菌、克雷伯氏菌属）。

spp和变形杆菌属

spp），以及厌氧微生物（即细菌性阴道炎相关菌群）。

对于

出现症状的患者，

应给予止吐和退烧药物。

通常

在持续临床症状改善24小时后，例如

发热、恶心、呕吐和严重

腹痛（如有）消退后，即可开始从

肠外给药过渡到口服给药。患者应完成为期14天的多西环素疗程（

每次100毫克，每日两次）。

孕妇：

虽然孕期发生盆腔炎的情况非常罕见，但这种感染可能发生在妊娠前12周，此时宫颈黏液栓和蜕膜尚未完全封闭子宫，无法阻止细菌上行感染。如上所述，妊娠是盆腔炎需要住院治疗和静脉注射抗生素的指征。-使用一线治疗方案，但口服阿奇霉素1克，而不是多西环素。门诊治疗：

轻度或中度原发性免疫缺陷病患者适合接受口服治疗，因为口服治疗和肠外治疗的临床疗效相当。一线治疗方案：

美国疾病控制与预防中心建议采用以下任何一种门诊治疗方案，可联合或不联合甲硝唑（仅对近期接受过器械治疗的患者加用）（500毫克，每日两次，疗程14天）：●头孢曲松（单次肌注250毫克）加多西环素（口服100毫克）每天两次，持续14天）。●头孢西丁（2克，单次肌注）与丙磺舒（