牙科洁牙签约合同2025年标准版

牙科洁牙签约合同2025年标准版甲方（牙科诊所）：________________________法定代表人/负责人：________________________统一社会信用代码/注册号：________________________地址：____________________________________联系电话：________________________________乙方（患者）：________________________身份证号码：________________________住址：__________________________________联系电话：________________________________鉴于甲方为合法注册并取得执业许可的医疗机构，拥有提供牙科诊疗服务的能力和资质；乙方因自身口腔健康需要，自愿前往甲方处接受洁牙服务。甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据相关法律法规，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1甲方同意为乙方提供以下牙科洁牙服务：（1）超声波洁牙，包括牙结石和牙菌斑的清除；（2）喷砂洁牙，用于去除牙颈部和邻面的色素沉着；（3）全口抛光，使牙面光滑，增强美观；（4）其他可能包含的服务：________________________（如需，请列明）。1.2具体的服务项目、流程及使用的主要器械、材料，甲方应在服务前向乙方进行充分告知。第二条服务费用与支付2.1本协议项下的洁牙服务费用总额为人民币____________元（大写：________________________元整）。2.2费用明细如下：（1）超声波洁牙：人民币____________元；（2）喷砂洁牙：人民币____________元；（3）全口抛光：人民币____________元；（4）其他费用：人民币____________元。2.3乙方应于服务开始前/服务结束后/________________________（请选择或填写）时，向甲方支付全部服务费用。2.4甲方收款后应向乙方开具合法的发票或收据。第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务：（1）甲方有权按照国家及行业规范，为乙方提供安全、规范的洁牙服务。（2）甲方应确保参与服务的医师及工作人员具备相应的执业资格。（3）甲方应使用合法、合格并经严格消毒的器械和材料。（4）甲方应确保服务环境符合卫生标准，采取有效措施防止交叉感染。（5）服务前，甲方有义务向乙方详细告知洁牙服务的具体流程、大致时长、可能出现的正常反应以及需要乙方配合的事项。（6）甲方有义务为乙方建立并妥善保存口腔诊疗记录。（7）甲方应保护乙方的个人隐私和口腔健康信息不被泄露。（8）甲方应按照约定收取服务费用，并开具相应票据。3.2乙方的权利与义务：（1）乙方有权获得安全、有效的洁牙服务。（2）乙方有权了解洁牙服务的详情、风险、替代方案及费用。（3）乙方有权要求使用符合国家标准的消毒器械。（4）乙方应如实告知甲方自己的既往病史、过敏史（药物、食物等）、目前正在服用的药物、是否处于妊娠期或哺乳期，以及任何可能影响洁牙安全的活动或身体状况。（5）乙方应积极配合医师进行口腔检查和洁牙操作，并按照医师的指导进行配合。（6）乙方应遵守甲方的规章制度，特别是关于消毒隔离的要求（如按要求洗手、佩戴口罩等）。（7）乙方应按照本协议约定按时足额支付服务费用。第四条风险告知与免责4.1甲方已向乙方充分告知洁牙过程中可能出现的正常反应，如短暂牙龈出血、牙齿敏感、个别牙齿酸痛等，以及可能出现的低概率并发症，如但不限于：牙髓刺激、牙隐裂、器械误入牙髓、软组织损伤、感染、过敏反应等。4.2乙方确认已充分理解并自愿承受本协议第一条约定的洁牙服务可能伴随的风险。4.3若乙方未如实告知本协议第三条第4.4款所述的自身健康状况或重要信息，或因乙方自身特殊体质、未受控制的疾病（如未控制的糖尿病、严重的凝血功能障碍等）或不当行为导致在接受洁牙服务期间或之后出现任何不良后果或并发症，甲方在已尽到合理告知和注意义务的前提下，不承担由此产生的任何赔偿责任。但甲方因违反操作规程、消毒措施不当、使用不合格器械或工作人员重大过失直接导致的损害，甲方应依法承担相应责任。第五条诊疗记录与隐私保护5.1甲方承诺为乙方建立完整、规范的口腔诊疗记录，包括本次洁牙服务的检查记录、操作过程、所使用的药品及器械名称、批号、生产日期等，并妥善保管。5.2甲方承诺对乙方的口腔健康信息及个人隐私负有保密义务，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定或为履行法定职责的除外。第六条消毒与感染控制6.1甲方承诺严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规及标准，实施规范的口腔诊疗消毒隔离措施。6.2甲方保证本次洁牙服务所使用的所有一次性器械均为一次性使用，或可重复使用的器械均经过严格的高温高压灭菌或其他有效消毒程序处理。6.3甲方保证诊疗环境（如治疗椅、操作台、地面、空气等）符合消毒要求。第七条争议解决7.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。7.2协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第八条合同生效与终止8.1本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。8.2甲方完成本协议第一条约定的全部洁牙服务后，本协议即告终止。乙方按约定支付全部费用后，双方权利义务关系终止。第九条其他条款9.1本协议未尽事宜，可由双方另行协商并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。9.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。9.3本协议所述“甲方所在地”指甲方的主要经营地址：__________________________________。甲方（盖章）：