CRAB不动杆菌感染治疗规范

CRAB不动杆菌感染治疗规范

讲解人：***（职务/职称）

日期：2026年**月**日CRAB感染的背景与挑战CRAB的耐药机制解析诊断标准与实验室检测治疗基本原则β-内酰胺类抗生素联合方案新型β-内酰胺类药物应用多粘菌素类药物治疗目录碳青霉烯类药物的再评价辅助治疗药物选择特殊部位感染治疗重症患者治疗策略院感防控措施治疗失败案例分析未来研究方向目录CRAB感染的背景与挑战01全球及国内CRAB流行现状区域与人群差异重症监护病区CRAB检出率高达77.8%，成人感染率显著高于儿童，肺泡灌洗液标本中CRAB检出率突出，显示院内传播与特定人群风险。中国高流行态势中国CRAB检出率从31.0%升至71.5%，2023年CARSS数据显示CRAB占鲍曼不动杆菌的55.5%，CHINET监测显示其对美罗培南和亚胺培南耐药率均超72%。全球耐药率攀升鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率持续上升，亚胺培南、美罗培南和多利培南的全球耐药率分别达44.7%、59.4%和72.7%，且2000-2023年间耐药趋势显著增强。CRAB感染的临床危害与死亡率死亡率显著增加CRAB感染患者年超额死亡率达27.2%（CSAB为15.4%），碳青霉烯耐药归因死亡率为11.8%，血流感染中死亡率最高（27.6%）。ICU与COVID-19关联COVID-19患者继发CRAB感染后ICU死亡率达76.4%，机械通气患者呼吸道CRAB定植率高，易进展为致死性感染。医疗负担加重全球AMR研究显示，CRAB相关年化死亡人数达7.81万，耐药菌株延长住院时间并增加治疗成本。耐药机制复杂CRAB通过β-内酰胺酶（如OXA-23）、外排泵高表达及膜孔蛋白缺失等多机制耐药，导致治疗选择受限。WHO对CRAB的优先级别划分新药研发需求WHO呼吁加速针对CRAB的新型抗生素（如厄拉环素）及快速诊断技术开发，以应对当前治疗困境。亚太地区重灾区ATLAS数据显示亚太CRAB检出率高达81.7%，中国仅次于韩国和印度，耐药率超70%，凸显区域防控紧迫性。最高威胁等级WHO将CRAB列为“关键优先级”病原体，因其高耐药性、快速传播及治疗手段匮乏，需全球协同防控。CRAB的耐药机制解析02碳青霉烯酶产生机制OXA型酶主导耐药中国99%的CRAB分离株携带OXA-23基因，该酶属于D类苯唑西林酶，能水解碳青霉烯类抗生素的β-内酰胺环结构，使其失去抗菌活性。鲍曼不动杆菌通过质粒或转座子获得外源性碳青霉烯酶基因（如OXA-51），这些移动遗传元件可促进耐药性在菌株间快速传播。部分菌株同时表达多种β-内酰胺酶（如A类KPC酶与D类OXA酶），通过不同机制协同破坏抗生素结构，导致更高水平的耐药性。酶基因水平转移多酶协同作用外膜通透性降低机制外膜脂多糖的化学修饰增加膜结构致密度，形成物理屏障阻碍抗生素分子进入，该机制常与酶降解途径共同存在。CarO等外膜通道蛋白表达缺失或结构改变，显著减少碳青霉烯类药物跨膜渗透速率，使胞内药物浓度低于杀菌阈值。AdeABC等RND型外排系统活性增强，将已进入胞内的抗生素主动泵出，与膜通透性下降产生协同耐药效应。环境压力可诱导菌体启动ompA等基因表达调控，实时调整外膜蛋白组成，形成适应性耐药表型。孔蛋白缺失突变脂多糖修饰外排泵过表达动态渗透调节生物膜形成与耐药关系物理屏障效应生物膜基质中的多糖-蛋白复合物可吸附并阻滞抗生素扩散，使深层细菌暴露于亚抑制浓度药物中，促进耐药亚群筛选。群体感应调控细菌通过AI-2信号分子协调生物膜形成过程，该系统同时激活外排泵和应激反应基因，形成多通路耐药网络。生物膜内层细菌进入低代谢表型，对抗生素靶点的依赖性降低，导致β-内酰胺类药物无法有效干扰细胞壁合成。代谢休眠状态诊断标准与实验室检测03临床标本采集规范采集前需彻底清洁患者接触部位，使用灭菌容器盛放标本，避免定植菌污染导致假阳性结果。呼吸道标本（如痰液）需深部咳出，并在抗菌药物使用前完成采集。严格无菌操作对于疑似CRAB感染患者，应同时采集血液、呼吸道分泌物（如支气管肺泡灌洗液）、伤口渗出液等标本，提高检出率。ICU患者需重点监测呼吸机管路、导管接口等高风险部位。多部位联合采样标本采集后需在2小时内送检，明确标注患者信息、采样部位及时间，避免因延迟或混淆影响检测准确性。快速送检与标识肉汤微量稀释法（BMD）：作为碳青霉烯类耐药性检测的金标准，可准确测定最低抑菌浓度（MIC），但操作复杂且耗时长，需在专业实验室开展。根据CLSI或EUCAST标准，结合CRAB耐药特性选择敏感性高、特异性强的检测方法，为临床提供精准用药依据。纸片扩散法（DD）与最低抑菌浓度测试条（MTS）：适用于常规筛查，与BMD一致性较高（如依拉环素敏感率检测中MTS/DD与BMD匹配度达90%以上），但需定期校准以避免假耐药结果。自动化药敏系统：如VITEK2或Phoenix系统，可快速检测多类抗生素敏感性，但对多粘菌素等特殊药物需结合BMD验证。药敏试验方法选择耐药基因检测PCR技术：通过扩增blaOXA-23、blaNDM等碳青霉烯酶基因，快速确认CRAB耐药机制，指导抗生素选择（如携带blaOXA-23菌株对舒巴坦复合制剂可能敏感）。全基因组测序（WGS）：用于暴发溯源分析，可识别耐药基因传播途径及克隆相关性，但成本较高，多用于科研或疑难病例。快速诊断技术MALDI-TOFMS：直接鉴定临床标本中的鲍曼不动杆菌，缩短报告时间至1小时，但需结合药敏试验确认耐药性。荧光定量PCR：针对高毒力株（如ST2型）设计特异性引物，实现早期预警，尤其适用于ICU等高危区域监测。分子生物学检测技术治疗基本原则04基于药敏结果的个体化治疗药敏试验指导用药感染部位差异宿主因素评估CRAB感染治疗前必须进行药敏试验，明确菌株对舒巴坦、多黏菌素、替加环素等药物的敏感性，避免经验性用药导致治疗失败。例如，若MIC显示对米诺环素敏感（≤4μg/mL），可优先选择该药物。需综合考虑患者肝肾功能、免疫状态及合并症（如COVID-19继发感染），调整药物选择。肾功能不全者需慎用多黏菌素B，肝功能异常者需调整替加环素剂量。根据感染部位（如肺炎、血流感染或CNS感染）选择组织穿透性强的药物。肺部感染优选舒巴坦-度洛巴坦（ELF穿透率86%），而CNS感染需联合鞘内给药多黏菌素B（5mg/日）。联合用药可降低耐药风险并增强疗效。推荐舒巴坦（6-9g/d）联合多黏菌素B或米诺环素（200mgq12h），尤其对高MIC菌株（如替加环素MIC>1μg/mL时需高剂量联合）。协同杀菌作用单药易诱导异质性耐药，如头孢地尔单用易因TBDR基因（piuA/pirA）调控失效。联合方案（如多黏菌素+替加环素）可提高病原清除率。减少单药治疗失败率CRAB可能携带多种β-内酰胺酶基因（如OXA-23），舒巴坦-度洛巴坦可抑制D类酶，与碳青霉烯联用（美罗培南延长输注3h）可突破耐药屏障。覆盖潜在耐药机制COVID-19继发CRAB肺炎需抗病毒（奈玛特韦/利托那韦）与抗菌联合，避免药物相互作用（如调整舒巴坦剂量避免肝肾毒性叠加）。特殊人群联合策略联合用药的必要性01020304剂量优化原则根据PK/PD参数调整剂量，如多黏菌素B需负荷剂量2-2.5mg/kg，维持2.5-3mg/(kg·d)分次给药；替加环素高剂量方案（首剂200mg，维持100mgq12h）用于高MIC菌株。剂量调整与疗程规划疗程个体化轻中度感染疗程通常14天，但需根据临床反应（如体温、炎症指标）动态调整。脓毒性休克或深部感染（如骨髓炎）需延长至4-6周。治疗监测与评估定期检测血清药物浓度（如多黏菌素谷浓度2-4μg/mL）及肝肾功能，及时调整剂量。治疗72h无效需重新评估药敏或更换方案（如换用头孢地尔2gq8h）。β-内酰胺类抗生素联合方案05氨苄西林-舒巴坦（2:1配比）通过舒巴坦抑制β-内酰胺酶，显著增强氨苄西林对CRAB的抗菌活性，尤其适用于呼吸道、腹腔等混合感染场景，需采用每日12g（分4次）的高剂量方案以突破耐药屏障。氨苄西林-舒巴坦大剂量应用重症感染的核心选择对于肌酐清除率15-30ml/min患者，给药间隔需延长至12小时；血液透析后需追加剂量，避免因清除率变化导致血药浓度不足。肾功能动态调整每克药物需稀释至50ml液体，输注时间≥30分钟，以平衡疗效与静脉炎风险，溶液稳定性研究表明冷藏保存不超过24小时。输注方式优化头孢哌酮-舒巴坦（1:1配比）凭借舒巴坦对鲍曼不动杆菌的独特活性及头孢哌酮的广谱覆盖，成为CRAB感染的一线选择，尤其适用于肝胆系统及多重耐药菌感染。头孢哌酮经胆道排泄（60%-70%），肾功能不全者无需调整剂量，但胆道梗阻或肝功能Child-PughC级患者需减量25%-50%。双通道排泄优势采用3g（1.5g舒巴坦）q8h、延长输注至3-4小时，可使%fT>MIC达到100%，显著提升重症感染治愈率。延长输注策略因头孢哌酮含NMTT侧链，可能抑制维生素K合成，需联合维生素K1（10mg每周2次）预防出血，尤其对ECMO或抗凝治疗患者。凝血功能监测头孢哌酮-舒巴坦的优化使用极端耐药菌株的挽救治疗当CRAB对常规联合方案耐药时，可尝试舒巴坦单药每日6-9g（分3次）持续输注，通过饱和β-内酰胺酶结合位点恢复其他β-内酰胺类药物活性。需联合多黏菌素或替加环素，利用协同效应降低耐药风险，临床数据显示联合方案可将细菌清除率提高至65%-78%。特殊人群的剂量调整儿童患者按舒巴坦每日100-150mg/kg分3-4次给药，早产儿需减少至75mg/kg并延长间隔至12小时。ECMO患者因表观分布容积增大，需增加20%-30%负荷剂量，并通过治疗药物监测（TDM）调整维持量。舒巴坦单用的特殊指征新型β-内酰胺类药物应用06铁载体偶联机制药代动力学优势耐药性预警广谱抗耐药活性双重作用靶点头孢地尔的药理特点头孢地尔通过劫持细菌的铁摄取途径（如pirA/puiA受体）主动穿越外膜，克服传统孔蛋白依赖的被动扩散限制，显著提升药物渗透效率。在周质空间优先结合PBP3抑制细胞壁合成，同时通过氧化应激反应（oxyR/nfuA通路）破坏细菌代谢平衡，形成多靶点杀菌效应。对碳青霉烯酶（OXA-23/24）阳性菌株仍保持强效，因独特转运机制可规避β-内酰胺酶介导的耐药性。在骨骼、肌肉组织浓度达血清水平的31-43%，胆汁分布较低但足以覆盖胆道感染。临床分离株中发现TonB受体突变（pirA/puiA）联合β-内酰胺酶上调可导致交叉耐药，需监测铁摄取通路基因变异。舒巴坦-杜罗巴坦的临床数据1234死亡率改善治疗CRAB所致HABP/VABP的28天全因死亡率非劣于多黏菌素E，且临床应答率提升23%（IDSA2024指南核心数据）。相比多粘菌素组35%的肾损伤发生率，舒巴坦-杜罗巴坦组仅8%出现肾功能异常。肾毒性优势酶抑制协同度洛巴坦可有效抑制ADC型β-内酰胺酶，使舒巴坦对PBP2靶点的抑制作用提升4-8倍。中国共识推荐2024版CRAB诊疗共识明确其作为肺部感染一线方案，尤其适用于氨苄西林耐药率＞50%的地区。新型药物的联合用药策略头孢地尔+阿维巴坦仅对摄取通路完整且β-内酰胺酶高表达菌株有效，联合使用可使MIC降低8-16倍。基于IDSA指南的强化方案，碳青霉烯可维持PBP1a靶点压力，延缓耐药突变出现。在重度感染中可联合多粘菌素B，通过破坏外膜协同增强β-内酰胺类药物渗透（需监测肾毒性）。舒巴坦-杜罗巴坦+碳青霉烯三联疗法多粘菌素类药物治疗07多粘菌素E与B的比较化学结构差异多粘菌素B的肽环第6位为苯丙氨酸，多粘菌素E为亮氨酸；多粘菌素B以硫酸盐形式直接给药，多粘菌素E需通过甲磺酸盐前体药物在体内转化后生效。肾功能影响多粘菌素B主要通过非肾途径清除，肾功能不全时无需调整剂量；多粘菌素E甲磺酸钠主要经肾排泄，肾功能下降需调整剂量。药代动力学差异多粘菌素B静脉给药后1-2小时达峰，更适合血流感染；多粘菌素E甲磺酸钠约20%经肾转化为活性成分，尿中浓度高，更适用于尿路感染。肾毒性监测与管理毒性机制需每日监测尿量、血肌酐和尿素氮；每周2-3次电解质（尤其钾、镁），因肾毒性常伴低钾血症和低镁血症。监测指标风险分层预防措施多粘菌素通过破坏肾小管上皮细胞膜完整性导致急性肾损伤，表现为血肌酐升高、尿量减少及肾小球滤过率下降。基础肾功能不全、高龄（>65岁）、合并使用其他肾毒性药物（如万古霉素、氨基糖苷类）者风险显著增加。避免与其他肾毒性药物联用；维持有效循环血容量；考虑使用抗氧化剂（如N-乙酰半胱氨酸）可能减轻肾损伤。雾化吸入的局部应用适应症选择主要用于医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP），尤其对碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌或铜绿假单胞菌肺部感染。多粘菌素B25-50mg（50万-100万IU）或CMS30-60mg，每日2次雾化，需联合静脉用药增强全身疗效。可能引发支气管痉挛（预先使用β2受体激动剂可预防）；长期使用可能导致耐药菌定植，需严格评估疗程。给药方案不良反应管理碳青霉烯类药物的再评价08高剂量延长输注方案药效学优化通过延长美罗培南输注时间至3小时以上，可维持血药浓度超过病原菌MIC的时间（%T>MIC），显著提高对MIC≤32μg/mL的CRAB菌株的清除率。01剂量调整策略对于重症感染，推荐美罗培南2gq8h或亚胺培南1gq6h的强化剂量方案，需根据肾功能调整给药间隔。联合用药基础该方案常作为联合治疗的基石，与多黏菌素或替加环素联用时可产生协同效应，降低细菌负荷。临床监测要点需密切监测肝肾功能及癫痫发作风险，尤其对于老年患者或合并中枢神经系统疾病者。020304中枢神经系统感染应用血脑屏障穿透性美罗培南在脑膜炎时脑脊液浓度可达血浆水平的20%-40%，优于亚胺培南（15%-25%），是CRAB脑膜炎的首选碳青霉烯类药物。给药方案特殊性需采用最大耐受剂量（如美罗培南2gq8h持续输注），必要时联合鞘内注射多黏菌素。治疗周期延长中枢神经系统感染疗程通常需4-6周，且需通过重复腰穿评估脑脊液灭菌情况。联合用药必要性单药治疗易诱发耐药，推荐联合米诺环素（可穿透血脑屏障）或利福平（需药敏支持）。敏感性下降菌株的处理MIC分层管理对MIC8-32μg/mL菌株，采用高剂量延长输注；对MIC>32μg/mL者应停用碳青霉烯类，换用其他敏感药物。02040301表型筛查价值改良碳青霉烯灭活试验（mCIM）可快速鉴别碳青霉烯酶表型，指导是否保留碳青霉烯类药物。耐药机制鉴别需通过分子检测区分产碳青霉烯酶（OXA-23/24/58）与膜孔蛋白缺失导致的耐药，前者可尝试酶抑制剂联合方案。交叉耐药应对注意碳青霉烯耐药常伴随对β-内酰胺类/喹诺酮类耐药，但可能保留对四环素类（米诺环素）或多黏菌素的敏感性。辅助治疗药物选择09替加环素的合理使用适应症与限制替加环素适用于18岁以上患者的复杂性腹腔感染、皮肤软组织感染及社区获得性肺炎，但对碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）需谨慎。其全因死亡率较对照组增加0.6%，尤其呼吸机相关性肺炎患者死亡率差异显著，故仅在其他抗生素无效时经感染科专家评估后使用。剂量调整与不良反应成人首剂100mg静脉输注，维持剂量50mgq12h；重度肝损伤者需减量至25mgq12h。常见不良反应包括恶心（26%）、呕吐（18%），需警惕严重皮肤反应、艰难梭菌腹泻及肝功能障碍。磷霉素的协同作用耐药性管理磷霉素单用易诱发耐药，需严格避免单独使用。药敏试验中若显示敏感，可作为联合治疗的“增效剂”优先选择。临床方案推荐静脉输注磷霉素（每日12-16g分次给药）联合氨苄西林-舒巴坦或多粘菌素，用于中重度CRAB感染。需监测电解质紊乱及肝功能异常。机制与联合优势磷霉素通过抑制细菌细胞壁合成早期阶段，与β-内酰胺类或多粘菌素联用可产生协同效应，尤其对CRAB生物膜穿透性增强。其独特作用位点可延缓其他抗生素耐药性出现。氨基糖苷类的联合价值氨基糖苷类（如阿米卡星）通过浓度依赖性杀菌作用，对CRAB具有快速杀菌效果，尤其适用于血流感染。其与细胞壁抑制剂（如舒巴坦）联用可增强胞内药物摄取。药效学特性需根据肌酐清除率调整剂量，每日单次给药优化峰浓度/MIC比值。耳肾毒性风险高，疗程不宜超过7-10天，需监测尿常规及听力。应用注意事项0102特殊部位感染治疗10医院获得性肺炎管理4环境防控措施3疗程与监测2呼吸支持干预1联合用药方案严格执行接触隔离制度，对呼吸机管路、湿化瓶等设备彻底消毒，避免交叉感染。对于重症患者需及时评估氧合状态，必要时采用无创通气或气管插管机械通气，同时加强气道分泌物引流以改善肺部感染控制。治疗周期通常需持续14天以上，期间需动态监测炎症指标（如PCT、CRP）和影像学变化，评估治疗效果并调整方案。优先选择含舒巴坦类药物的抗生素组合，如舒巴坦/度洛巴坦联合碳青霉烯类药物（亚胺培南或美罗培南），以增强对CRAB的抗菌活性并减少耐药风险。血流感染控制策略器官功能支持密切监测血流动力学指标，对脓毒性休克患者及时进行液体复苏和血管活性药物支持，预防多器官功能障碍。感染源清除排查并处理潜在感染灶（如中心静脉导管），必要时拔除导管并进行导管尖端培养以指导后续治疗。早期靶向治疗根据血培养药敏结果快速启动敏感抗生素治疗，推荐以多黏菌素B或黏菌素为基础，联合替加环素或磷霉素的强化方案。伤口感染局部处理在全身用药基础上，可局部使用多黏菌素E溶液或银离子敷料，提高创面药物浓度并减少全身毒性。彻底清除坏死组织并建立充分引流，必要时采用负压封闭引流技术（VAC）促进创面愈合。对于慢性感染伤口，联合使用乙酰半胱氨酸或EDTA冲洗以破坏细菌生物膜结构，增强抗生素渗透。优化患者蛋白质摄入和血糖控制，纠正低蛋白血症，为创面修复提供代谢支持。清创与引流局部抗菌应用生物膜破坏策略营养与代谢管理重症患者治疗策略11免疫调节治疗通过皮下或静脉注射胸腺肽α1，可增强T细胞功能，改善重症患者的免疫抑制状态，尤其适用于长期使用免疫抑制剂或合并脓毒症的患者。01静脉注射丙种球蛋白可中和细菌毒素，调节炎症反应，对CRAB感染合并严重炎症反应综合征的患者具有辅助治疗作用。02粒细胞集落刺激因子对于中性粒细胞减少症患者，使用G-CSF可促进骨髓造血功能恢复，增强机体对细菌的吞噬清除能力。03通过雾化吸入干扰素-γ，可激活肺泡巨噬细胞的杀菌活性，特别适用于呼吸机相关性肺炎患者。04补充精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸等免疫营养素，可改善患者的营养状态和免疫功能。05免疫球蛋白输注营养免疫支持干扰素-γ雾化胸腺肽应用器官功能支持机械通气策略采用小潮气量（6-8ml/kg）联合适当PEEP的肺保护性通气策略，可减少呼吸机相关性肺损伤，改善氧合指数。连续性肾脏替代治疗对于合并急性肾损伤的患者，采用CVVHDF模式可有效清除炎症介质，维持水电解质平衡。血流动力学监测通过PiCCO或Swan-Ganz导管监测血流动力学参数，指导液体复苏和血管活性药物使用。肝脏功能维护应用N-乙酰半胱氨酸和还原型谷胱甘肽等保肝药物，预防多重耐药菌感染导致的肝功能障碍。药物剂量调整原则肾功能不全剂量调整对于肌酐清除率<50ml/min的患者，多黏菌素E需减量至每日100-150万单位，并监测血药浓度。治疗药物监测对使用多黏菌素的患者应定期检测峰谷浓度，维持稳态血药浓度在2-4mg/L范围内。肝功能异常调整严重肝损伤患者使用头孢哌酮舒巴坦时，舒巴坦每日剂量不应超过4g，并密切监测肝功能指标。院感防控措施12单间隔离优先对CRAB感染患者实施单间隔离，若条件不足可将同种耐药菌患者集中安置，并在病房门口悬挂醒目标识。专用设备配备为隔离患者配备专用听诊器、血压计等医疗设备，避免交叉使用导致病原体传播。分级防护装备接触患者时必须戴手套，污染风险操作需加穿隔离衣，呼吸道暴露风险时佩戴医用外科口罩或N95。探视人员管理严格限制非必要探视，必须探视时需指导访客执行手卫生并穿戴防护装备。转运特殊要求患者外出检查需提前通知接收科室，转运过程中覆盖感染部位并采取相应防护措施。隔离防护标准0102030405每日至少2次使用含氯消毒剂擦拭床栏、门把手、监护仪按钮等高频接触表面。高频接触面重点消毒环境消毒规范患者转出或出院后，需对病房进行终末消毒，包括紫外线空气消毒和物体表面彻底擦拭。终末消毒流程呼吸机管路等复用器械需先消毒后清洗再灭菌，一次性物品按感染性废物处理。医疗设备处置患者使用过的床单、被服应装入专用袋密封运送，采用高温洗涤（≥70℃）并延长消毒时间。织物特殊处理对ICU等高危科室患者定期进行鼻拭子、肛拭子等多部位主动筛查。主动筛查机制建立CRAB检出率预警机制，当科室检出率超过基准值时启动暴发调查。预警阈值设置对分离菌株进行脉冲场凝胶电泳（PFGE）或全基因组测序，确定传播链和克隆关系。分子流行病学追踪耐药菌监测系统治疗失败案例分析13常见失败原因多重耐药机制复杂CRAB通过外膜蛋白缺失、β-内酰胺酶分泌、外排泵过表达等机制对碳青霉烯类、多粘菌素等关键抗生素产生耐药性，导致传统联合用药方案失效。ICU患者常合并免疫功能低下、多器官功能障碍或开放性伤口，抗生素渗透性差，感染灶清除困难，增加治疗失败风险。CRAB在导管或呼吸道形成生物膜，降低抗生素敏感性；临床误判定植为感染可能延误精准治疗时机。宿主因素影响疗效生物膜形成与定植混淆对于全耐药菌株，可尝试舒巴坦-度洛巴坦（如病例中23天疗程成功案例）或头孢地尔联合治疗，但需监测新耐药性产生。避免无效联用（如多粘菌素+美罗培南双药），推荐三联方案（如多粘菌素B+替加环素+舒