培训资料-多发伤护理查房

教学查房多发伤和复合伤一例多发伤患者的护理

骨二科

查房目的

1、规范查房程序

2、交流多发伤患者的护理体会

3、检查基础护理及专科护理质量

4、检查健康教育落实情况

5、掌握封闭式负压吸引的相关知识。查房程序

管床护士介绍病人情况床边看病人（视频）讨论健康教育与功能锻炼介绍封闭式负压吸引的相关知识护士长讲评管床护士介绍病人情况病情介绍病史：

患者男，64岁，因“2010年8月16日在高约8米处施工时不慎坠落，致全身多处疼痛、活动受限3小时”而入院。X片、CT检查示：右胫骨平台粉碎性骨折、左胫骨中下段骨折，胸12椎体压缩性骨折。门诊拟诊多发伤收住我科，入院后予双跟骨牵引、脱水、抗炎治疗，当日下午在全麻下行胸12椎体切开复位内固定术，术后恢复好，待双下肢肿胀消退后于8月25日在全麻下行双下肢胫骨平台切开复位内固定术。术后第三天出现右小腿肿胀，少许血性渗出，皮下触及波动感，体温波动在36.6℃~38.9℃，伤口分泌物细菌培养示：大肠埃希菌、粪肠球菌感染，于9月9日在全麻下行右小腿扩创、负压吸引术。术后感染得到控制，现病情稳定继续行进一步康复治疗。辅助检查：X片、CT、实验室检查右胫骨平台粉碎性骨折左胫骨干粉碎性骨折胸12椎体压缩性骨折正位片侧位片CT片T11T12床边看病人（视频）讨论存在哪些护理问题？焦虑与担心预后有关预期目标：病人焦虑程度减轻或消失。体温过高与术后感染、吸收热有关预期目标：病人体温维持正常水平。体液不足与创伤后出血、创面大量渗液、发热有关预期目标：病人体液维持平衡。疼痛与创伤有关预期目标：病人自述疼痛减轻，舒适感增加，未因疼痛而影响休息。护理问题与护理目标护理措施做好心理护理1、主动关心，通过和蔼的态度，亲切的语言、精湛的技术取得病人的信任。2、通过沟通交流，鼓励病人表述思想情绪的变化，有的放矢的进行心理疏导。3、及时向病人介绍成功的病例，帮助其树立战胜疾病的信心和勇气。发热的护理

1、严密观察体温变化，增加测量体温的频率并做好记录。2、指导患者多饮水，体温高于39℃时行物理降温，必要时遵医嘱给予退烧药。3、出汗较多时及时给予擦浴、更换衣物，并观察体液丢失情况。体液不足的护理

1、遵医嘱行抗炎、补液治疗。

2、观察伤口引流情况、汗液多少。

3、嘱病人多饮水、加强营养，促进机体恢复。

4、观察皮肤弹性、干湿度和温度；口唇颜色和干燥程度，定期实验室检测电解质情况。疼痛护理：1、催眠与暗示、听音乐、陪患者聊天等，以分散注意力，减轻焦虑与不适。2、给予按摩、翻身、拍背等，促进病人的舒适，以减轻症状。3、遵医嘱用药。感染与软组织缺损坏死严重有关预期目标：病人感染得到控制。躯体移动障碍与创伤有关。预期目标:病人卧床期间能在床上独立进行四肢活动。自理能力缺陷与骨折肢体固定后活动或功能受限有关。预期目标：病人卧床期间的基本要求得到满足，生活自理能力逐渐恢复。便秘与长期卧床、活动受限、液体摄入不足有关。预期目标:病人住院期间恢复并保持正常的排便规律，无便秘不适。护理问题与护理目标感染预防控制

1、遵医嘱应用抗生素，定期做伤口分泌物检查。

2、注意无菌操作，做好敷料的处理。

3、严密观察伤口情况，查看有无红肿、胀痛等。

4、定期做好病房空气消毒，医护人员做好卫生洗手防止交叉感染。生活护理：整理床单位，保持皮肤的清洁；即时更换潮湿的衣物、被套，每日温水擦浴促进患者舒适；协助患者进食等。便秘的护理：多饮水；多食蔬菜、水果以及富含粗纤维的饮食；禁忌食产气的食物；腹部环形按摩；必要时遵医嘱用药。指导病人循序渐进的进行功能锻炼，促进各肢体功能恢复。皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关预期目标：病人皮肤完好，无压疮发生。有废用综合征的危险与长期卧床缺乏功能锻炼有关预期目标：病人能主动参与功能锻炼，关节肌肉未出现僵硬。潜在并发症出血下肢深静脉血栓形成预期目标：护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理。知识缺乏缺乏骨折后预防并发症和康复锻炼的相关知识预期目标：病人及家属能复述预防并发症和康复锻炼的相关知识。护理问题与护理目标预防压疮1、评估和告知

2、使用全身和局部减压装置3、减少摩擦力和剪切力4、皮肤清洁和保护，严格交接班。

气垫床减压贴R形垫减压装置预防并发症

1、遵医嘱使用低分子肝素钙5000U皮下注射，抗凝预防血栓。2、适当抬高患肢，促进血液回流。

3、严密观察肢体肿胀情况，加强功能锻炼。营养指导1、告知患者营养的重要性2、促进伤口愈合的饮食3、促进骨折修复的饮食

注意翻身技巧各种引流管护理1、封闭式负压引流管护理2、留置尿管护理3、静脉留置针护理效果评价病人心情愉快，焦虑症状缓解。病人体温维持正常水平，感染症状得到控制细菌培养阴性。病人水、电解质维持平衡，生命体征稳定。病人卧床期间基本要求得到满足。病人自诉疼痛缓解，排便规律无便秘发生。病人皮肤完整无压疮发生。病人能在床上独立进行肢体的活动，需要协助床上大小便及翻身。病人骨折愈合良好，无并发症发生。病人能自诉功能锻炼的相关知识。手术前手术后手术前手术后手术前手术后手术成功＝良好功能？依靠正确有效的康复训练功能锻炼期的早期康复训练

有利条件：关节内与关节外软组织尚未形成粘连或有粘连尚未完全机化，锻炼难度不大，可较快地恢复肢体功能。锻炼原则：早期开始，循序渐进，被动和主动，等长和等张；在无痛的情况下进行。包括足趾的屈曲背伸运动、股四头肌锻炼。通过肌肉的收缩、上下关节的活动，有利于血液循环、消肿、防止肌肉萎缩和关节僵硬。协助患者翻身时，应避免压迫患肢，影响血运，尽量翻向健侧。注意患者的末梢血运状况及感知觉状况，如肢体末梢有麻木、疼痛及血运不好应及时通知医生。因患者右胫腓骨损伤严重局部血运差，抗感染力低，因此，要注意保持切口敷料清洁、无污染，如有渗出应及时更换。康复训练注意事项进行患肢的局部按摩，促进血液循环要求：手法轻柔避开伤口保护引流管协助病人行膝关节的被动屈伸运动要求：手托于膝下角度合适病人无痛感可耐受协助病人进行踝关节被动屈伸运动要求：一手固定胫骨下段一手协助活动踝关节范围尽可能大病人无痛感防旋鞋足趾被动锻炼功能锻炼期的重要性术后功能锻炼是手术成功的关键，对肢体活动障碍的预防和治疗，莫过于早期进行康复锻炼。早期进行活动的有利条件是关节内与关节外软组织尚未形成粘连或有粘连尚未完全机化，锻炼的难度不大，可较快地恢复功能，故以治疗原则的指导，达到恢复肌力及活动关节的目的。患者出院前的指导患者试回归家庭的指导：(1)患者情绪保持稳定；(2)饮食方面的指导，注意治疗饮食的继续；(3)注意保持大便通畅；(4)家中训练时间的指导和注意生命体征的变化；(5)安全方面的指导及回家发生意外时与医院联络的方法；追踪期康复护理追踪期康复护理追踪期康复护理：功能康复锻炼是艰苦的，要持之以恒。患者出院后要定期对其随访，不断地鼓励患者树立康复信心，最大限度地调动其康复的积极性，并与之密切配合，了解患者和家属是否按照康复治疗小组所制定的家中康复计划实施，才能取得预期的康复效果。负压封闭引流技术（VSD）

VSD（vacuumsealingdrainage）,即负压封闭引流技术是指以聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫填塞机体皮肤或软组织缺损、感染、坏死后形成的创面，充当创面与引流管之间的中介，将传统的点状引流变为全方位引流；以生物半透膜为全密封材料，覆盖、封闭整个创面和腔隙，同时将引流管与负压源连接，使整个与VSD敷料相接触的创面处于一个全表面封闭负压引流状态，以促进创面、腔隙内的渗液、液化坏死组织及时排出体外；隔绝创面与外环境之间的感染机会；对与VSD敷料接触面下的毛细血管起拔苗助长的作用，加快创面的肉芽组织均匀整齐地生长；敛合创面及腔隙。武汉维斯第医用科技有限公司www.VSD-VAC.com负压封闭引流技术（VSD）优点：◆可控制的负压，促进血流量增长和蛋白合成，促进肉芽生长，加快创面愈合；◆高效引流，预防积液；◆面状引流，保证了能随时将创面的每一处的坏死组织和渗出液，及时排除体外；◆大幅度减少抗生素的使用；◆避免各种化学治疗带来的副作用；◆护理方便，减少换药次数等。二.VSD必备的物质条件武汉维斯第医用科技有限公司www.VSD-VAC.com半透膜三通接头维斯第敷料负压源VSD原理

武汉维斯第医用科技有限公司www.VSD-VAC.com适应症武汉维斯第医用科技有限公司www.VSD-VAC.com骨科创伤烧伤褥疮普外科糖尿病性溃疡适应症大面积皮肤缺损撕脱伤、脱套伤开放性骨折合并软组织损肌腱外露或骨外露慢性骨髓炎合并创面经久不愈合骨筋膜室综合症腹腔内感染/部分消化道瘘/急性重症胰腺炎/各种腹腔内预防性引流/乳腺癌根治术后创面引流/直肠癌Miles根治术后引流/会阴部创面的引流陈旧性烧伤创面/新鲜的烧伤创面，如果一期无法植皮的

禁忌症武汉维斯第医用科技有限公司www.VSD-VAC.com禁忌症裘华德教授：我个人认为,基本没有禁忌症，相对于现有的各种外科引流技术，VSD是一种革命性进展。癌性溃疡伤口活动性出血伤口术后观察要点武汉维斯第医用科技有限公司www.VSD-VAC.com负压源的负压力是否在规定范围内：-125mmHg-----450mmHg（--0.017Mpa-----0.060MPa）维斯第（VSD）敷料是否塌陷引流管管形是否存在有无大量新鲜血液被吸出只有在正常区间内才能保证效果塌陷后才能直观显示产品是否工作表现是否堵管、漏气、负压源异常防止活动性出血护理：

1、保持有效负压是引流成败的关键，需注意观察负压压力确保负压装置的通畅。易压迫的部位应经常更换患者体位，防止引流管被压迫或者折叠而阻断负压源。2、观察引流是否通畅、有无大量新鲜血液吸出。3、观察贴膜下有无积液，VSD材料有无塌陷。4、及时更换吸引瓶，为防止引流管内液体回流到VSD材料内，先钳夹住引流管，关闭负压源，然后更换吸引瓶。

特殊情况处理1.维斯第（VSD）敷料干结变硬，可能是因为密封不严所造成的维斯（VSD）敷料脱醇变硬，也可能是因为创面液性被引流物被吸引干净。如前48小时变硬，可以从引流管中缓慢逆行注入生理盐水，浸泡维斯第（VSD）敷料使其重新变软，然后再次接通负压，仔细检查密封不确实处，有时可通过贴近敷料时，听到的漏气声来查找漏气的位置，最常见的漏气部位为引流管或珊氏固定钉的系膜处，以及三通接头连接处，边缘有液体渗出处、皮肤皱折处，甚至是无序贴膜导致膜与膜之间有“漏贴空白”处。这时需要重新用S&N半透膜密封漏气处。若是48小时之后变硬，引流管中已无引流物持续流动，此时可以不做处理，一般也不会影响VSD的最终效果。维斯第（VSD）敷料变干的特性，也可以帮助护理人员检查是否漏气或引流是否完全，作为辅证，观察负压封闭引流是否确实。武汉维斯第医用科技有限公司www.VSD-VAC.com

特殊情况处理2.引流管堵塞：有时可见引流管中有一段变干的引流物堵塞管腔，并因此截断了维斯第（VSD）敷料的负压源，甚至使敷料鼓起，不见管形，这时可逆行缓慢注入生理盐水浸泡，堵塞的引流物变软后，重新接通负压源，如有必要需要多次操作，甚至更换VSD敷料。3.维斯第（VSD）敷料鼓起，看不见管形。常见的原因，除了引流管堵塞外，还应考虑负压源异常，如吸引机损坏所致负压力不够、中心负压表头损坏、引流通道接头处漏气、停电、电源断路、中心负压停止、引流管被病人体重压迫、折叠等，此时需要根据具体原因具体处理。