临床血尿影像诊断及鉴别

血尿的影像诊断及鉴别血尿概述

为何必须了解血尿的影像评估?·血尿是最常见的泌尿系统疾病之一，约占泌尿外科就诊量的20%以上·定义：在三次规范留取的尿液标本中，至少两次镜检每高倍视野≥3个红细胞

√

镜下血尿：尿中每高倍镜视野≥3个红细胞；见于9~20%健康人√

肉眼血尿：全程或分段血尿，呈洗肉水样、鲜红或含血凝块；30-40%为恶性病变·

常见病因：尿路感染、尿石症、创伤、肾实质疾病及恶性肿瘤·鉴别诊断范围广泛，发现潜在癌症的风险高度取决于所存在的危险因素如何检查?·

非肾小球性血尿、尤其疑诊恶性：可能来源于上皮

细胞，应至泌尿外科就诊Nonglomerular1.Renalcalculi2.Renal

vein

thrombosis3.Arteriovenous

fistulas4.Wilm's

tumor5.Hypercalciuria6.Drugs:NSAIDs,Cyclophosphamide,anticoagulants7.Cystitis8.Trauma9.Manchaussen

syndrome血尿Glomerular1.PIGN/IRGN2.Ig

AN3.MPGN4.HSP

Nephritis5.LN6.Alport's

syndrome7.Nail

Patella

syndrome8.Thin

basement

membranedisease9.Good

Pasture's

syndrome·

肾小球性血尿：或同时伴红细胞管型、蛋白尿、肌

酐升高或高血压，可能起源于肾小球或肾小管疾病，应至肾内科就诊血尿的评估正常尿与泌尿系统恶性肿瘤

发展相关风险因素·

男性·

>35岁·

吸烟·

芳香胺职业暴露·

膀胱癌·

泌尿道慢性炎症EAU

Guidelines

2025尿液镜检蛋白尿检测等非肾小球起源

肾小球起源年龄≥40岁

年龄<40岁肾功能检查免疫学检查肾脏超声超声引导下肾脏活检血尿的评估应从寻找潜在的良性原因开始，包括月经、剧烈运动和感染等血尿诊断思路肉眼血尿镜下血尿CTU+

膀胱镜

CTU/超声+膀胱镜血尿的病因血管感染其他：药物中毒，

凝血障碍等创伤肿瘤结石肾盂输尿管先天性血管性肾脏膀胱血尿的病因范围广泛尿路成像方式的选择将取决

于个体患者因素，例如年龄、

恶性肿瘤危险因素的存在、肾功能、

结石疾病和妊娠史，以及其他因素低危患者的初始影像学检查-超声检查和膀胱镜检查高危患者的初始影像学检查-CTU

和膀胱镜检查血尿的影像学检查方法CTU

MRUIVUUSTrigger200HUinNephrographieUnenhanced

Codicomedlsy

phaseand

excrotoryphase

(25secdelay)phaseLV"bols

I(

-

152"

oinlusdeay()2-5min

delay)·新的重建算法(例如基于迭代和深度学习的重建)提高了图像质量，同时减少

了辐射剂量约70%·

双能CT虚拟平扫减少辐射剂量约25-35%,

但对小结石不敏感，虚拟平扫不够准确目前的指南建议，在血尿患者的初步评估中选择CTU作为首

选影像学检查方法，MRU适用于：肾功能差或碘过敏患者Eur.Urol.2025CTU

Protocols—血尿首选检查单期三次注射扫描方案LV.1'bolus

LV.2"bolu5-

15LV3bolus

at100delay

sec

delay双期分次注射扫描方案三期单次注射扫描方案UnemancedIV

contrast

injeclionphase

(25sec

aner

theil

bolus)corticomedulary.and

excretoryCorticomedulay(25see

doiay)CombinednephrogenicTrioper.200HUinBortEcrelory(10-15mnNophropreonic(40

sec

deiay)phasedolay)phas0ghase传统三期CTU:

平扫、肾实质期、排泄期CTU

分析思路：·

平扫：判断有无结石、高密度血凝

块；判断病灶有无强化·

排泄期：显示输尿管病变最佳·

调整窗宽：用宽

窗

(~骨窗)来观

察那些可能被对比剂掩盖的小病灶肾盂内充盈缺损(调整合适窗宽/位)·

有的病灶横断位显示不佳，可行三维重建提高敏感性中大医院放射科住培系列讲座2025I、

尿石症/结石口肾结石口输尿管结石口膀胱结石<5mm

结石(小结石)·90%可自行排出，尤其位于输尿管下段(靠近膀胱)者·影像结果可用于保守治疗决策与患者管理≥5mm

结石(较大结石)·

自行排出率低，通常需泌尿外科干预·通过超声或CT

明确大小与位置选择治疗方式·

肾、输尿管、膀胱结石是血尿的常见病因·CT

仍是泌尿系结石诊断的金标准影像报告要点·

形态·

大小·数

目·位置·

解剖关系·

伴随征象·

并

发

症尿石症又CT:

99%

结石在CT平扫上可见，但密度差异很大·草酸钙+/

-磷酸钙：400-600HU·

鸟粪石(三磷酸盐):通常不

透明但可变·纯磷酸钙：400-600HU·尿酸：100-200HU·胱氨酸：与尿酸结石相似

射线可透结石·

药物(蛋白酶抑制剂)结石·

纯基质结石双能CT

在尿石症中的应用·

使用双能CT

评估结石成分·

双

能CT也被证明可以预测体

外冲击波碎石术的成功诊断尿酸结石可选择药物溶解

治疗而不是手术干预尿酸结石

非尿酸结石

混合成分结石尿石症磷酸铵镁结石感染性结石，常呈鹿角形感染性并发症·反复急性肾盂肾炎·

肾脓肿·

黄色肉芽肿性肾盂肾炎·

肾实质萎缩/丧失·

肾脂肪替代巨大膀胱结石临床罕见，分层状结

构(如洋葱皮),提

示长期形成过程泌尿系结石的特殊类型与并发症Jackstone几乎全为二水草酸钙，核心致密、周边放射状突起，通常与前列腺肿大有关梗阻并发症·

肾功能衰竭

·

尿漏肾钙质沉着(Nephrocalcinosis)-肾实质内弥漫钙化血管钙化-

动脉壁钙化，沿血管走行静脉石

(Phleboliths)-盆腔静脉钙化，圆形伴中央透

亮，易误诊为远端输尿管结石尿路上皮肿瘤钙化-表面点壳状钙化·静脉石≠结石，排泄期CT

是鉴别关键·尿路上皮肿瘤钙化提示肿瘤较大且可能坏死，需警惕恶性·报告时应明确：钙化位置、形态、是否位于肿瘤内部或表面按部位鉴别泌尿系钙化灶Ⅱ、感染性病变口急性肾盂肾炎口黄色肉芽肿性肾盂肾炎口膀胱炎口

.

.

..泌尿系感染形成机制肠道中的尿路致病菌污染尿道周围区域细菌定植尿道并侵入膀胱膀胱炎症反应及纤维蛋白原的积聚中性粒细胞浸润细菌增殖并逃避免疫系统细菌毒素和蛋白酶导致上皮损伤细菌上行至并定植于肾脏宿主组织被细菌毒素破坏Hematogenous

SpreadStaphylococcusE.coliIntrarenal

reflux_VesicoureteralrefluxPoorlyfunctioningvesicoureteraljunctionBacterial

invasion(aggravated

bycatheterisation)HypertrophyBacterialcolonizationand血尿可由泌尿道任何部位的感染引起，最常见的是膀胱(膀

胱炎)或肾脏(肾盂肾炎)泌尿系感染ascendinginfectionE.coliEnterococcusProstatitisProstatic急性肾盂肾炎·

临床：年轻女性，血尿·

危险因素：糖尿病，免疫力低下·

实验室检查：感染指标个·

影像诊断标准

(满足1和/或2作为诊断急性肾盂肾炎的标准)①肾盂壁弥漫性轻度增厚、线样强化②肾实质内楔形低强化区

(髓质肾乳头

延伸至皮质表面)③肾周脂肪间隙渗出和/或肾周筋膜增厚④可伴肾周脓肿⑤肾盂结石短期随访，感染性病变发展和消退迅速中大医院放射科住培系列讲座2025多为上行性感染肾盂、输尿管壁弥漫性轻

度均匀增厚、线样强化肾实质内楔形低强化区急性肾盂肾炎·

男，66岁，血尿·

尿红细胞83个·

尿白细胞586个·

尿细菌142个感染指标升高影像表现-肾内楔形低强化灶-

肾盂肾盏壁增厚-

肾周渗出输尿管壁全程均匀增厚、强化，管腔

无狭窄黄色肉芽肿性肾盂肾炎·

女，40岁，体检发现右肾结石1年余，血尿10天·

尿常规：白细胞计数：598/

μL(正常值0-8/μL)·

尿培养：阴道加德纳菌(+)-

鹿

角状结石-

熊掌征-

肾皮质萎缩-

肾周炎症反应一种罕见的慢性破坏

性肉芽肿性疾病，继

发于慢性细菌感染病因：鹿角形结石

(最常见)或继发于

狭窄或罕见情况下的

尿路上皮肿瘤的梗阻非复杂性膀胱炎CT表现包括：·膀胱壁弥漫性或局限性增厚·膀胱周围浆膜水肿·

黏膜(尿路上皮)不规则常伴有排尿疼痛(尤其是耻骨上区疼痛)、尿频、尿急和血尿等症状气肿性膀胱炎是一种罕见的复杂

性泌尿道感染，其特征性表现是

膀胱壁和腔内出现气体影像学在理解细菌的迁移路径以及阴道、膀胱与胃肠道之间

的解剖关系中起着关键作用膀胱炎Ⅲ、肿瘤性病变口肾细胞癌口尿路上皮癌口集合管癌口转移瘤口……尿路上皮癌的危险因素·

男性·

年龄>35岁

·

吸烟·

接触致癌物·

既往病史肾细胞癌、髓质癌、集合管癌尿路上皮癌

(UCC)、

鳞癌、腺癌UCC、鳞癌、腺癌、小细胞癌、肉

瘤、副神经节瘤、淋巴瘤影像报告要素·

基本特征

·

部位·

侵袭性·

血管情况

·

其他影像检查建议·

胸部、腹部及盆腔CT:

用于肿瘤分期·MRI:用于局部侵犯评估涵盖多种肿瘤，包括膀胱、肾脏、输尿管和尿道

所有出现肉眼血尿的患者都应进行全面的泌尿科评估，并应在排除恶性前视为恶性部位

常见肿瘤类型肾脏肾盂与输尿管膀胱与尿道泌尿系肿瘤进展期/晚期肾细胞癌·6-9%的患者会出现侧腹痛、血尿和可触及的腹部肾肿块肾细胞癌(RCC)的经典三联征，如果存在，则强烈提示局部晚期疾病和预后不良·CT

和MRI分别被推荐用于检查，并且被认为在分期和诊断方面是平等的提

示IVC

壁受侵的影像征象·

肾静脉开口扩张·IVC腔完全闭塞·瘤栓直径>血管腔·

IVC壁连续性中断·局部管壁变薄/增厚/外突·动脉期IVC壁强化Mayo

Clinic

Classification·

尿路疾病是血尿的常见病因·

上下尿路肿瘤中，尿路上皮癌(UCC)

最常见，老年男性好发，膀胱多见；

高危因素：苯胺类暴露、吸烟、放

疗等，临床表现为无痛性血尿·

鳞癌和腺癌少见尿路上皮癌

(UCC)肾盂UCC输尿管UCC

膀胱UCC

膀

胱UCC-T3b5-10%UpperTractUrothelialCancer(UTUC)90-95%在尿路上皮癌影像随访时评估整个泌尿系很有必要-

2-4%膀胱癌发生UTUC-

约

4

0

%UTUC

发生膀胱癌-多灶性肿瘤见于约10-20%病例尿路上皮癌一同时性/异时性/多灶性同时性：双肾积水，左侧输尿管远端梗阻，右侧输尿管中下段狭窄梗阻异时性：6个月后

随访CTU,左肾盂壁增厚进展，浸润

肾实质多灶性：

左肾

积水，左侧肾

盂及输尿管多

发乳头状突起膀胱癌术后，左侧肾盂壁均匀对称增厚，提示炎症·

肺癌是最常见的原发性恶性肿瘤(44%)·通常位于肾皮质或皮髓质交界处，双侧多灶性肿块更常见·

28%呈浸润性生长，低强化，可以出现囊

变坏死、出血和钙化·

肾静脉和下腔静脉侵犯不常见肺癌术后，右肾转移瘤·

腹痛，可触及的腹部肿块和肉眼血尿·以肾髓质为中心，延伸至肾皮质和肾盂，

并伴肾窦脂肪移位·

容

易坏死，边缘模糊，无假包膜，湖泊样、

地图样坏死；轻-中度渐进性延迟强化肾集合管癌肾转移瘤IV、创伤性病变口输尿管支架置入术后并发症口肾创伤口输尿管损伤口膀胱损伤·

输尿管支架移位、穿孔与尿漏-在经输尿管顺行或逆行操作(如内镜手术)过程中，可能

发生输尿管穿孔，导致尿液外漏-

延迟期影像(注射对比剂后5-20分钟)是发现尿漏的关键：含碘尿液随时间积聚，尿瘤的CT

值逐渐升高，易于识别输尿管支架置入术并发症存在多种先天性或获得性解剖变异，可影响泌尿外科干预的方式选择与操作安全性There

are

multiple

variants

of

genitourinary

anatomy

that

mayinfluence

the

appropriateness

andtype

of

urologicintervention.分级损伤类型描述I级肾挫伤镜下或肉眼血尿，泌尿系检查正常血肿非扩展性肾包膜下血肿，无肾实质裂伤IⅡ级血肿非扩展性肾周血肿，局限于腹膜后裂伤肾皮质浅裂伤<1cm,未累及集合系统Ⅲ级裂伤肾实质深裂伤>1cm,未累及集合系统IV级裂伤裂伤贯穿肾皮质、髓质及集合系统血管损伤肾动/静脉主干损伤，但出血局限V级裂伤肾脏完全碎裂或肾盂输尿管连接部撕脱血管损伤肾蒂撕脱或血栓形成，致肾脏完全失活·CT是肾损伤分级和手术决策的核心工具·高级别损伤

(IV-V)常需介入或手术处理Normal

Grade

1

·血管性损伤(如肾蒂撕裂)可致肾完全失活，需紧急干预肾创伤Grade2Grade4Grade

3Grade

5·

包膜下血肿：沿肾脏

周围聚集，较小时呈

新月形，较大时呈双

凸形，由于包膜边缘

的限制，扭曲并压印

在肾实·Page肾

：包膜下血肿

并肾轮廓变形，较正

常肾延迟增强出血量较大或压力升高，血肿可

能破入集合系统，从而导致血尿肾包膜下血肿分级I级Ⅱ

级Ⅲ级IV

级V级损伤描述仅血肿裂伤<周径50%裂伤>周径50%完全断裂，缺血段<2cm完全断裂，缺血段≥2cm·输尿管损伤少见，占所有泌尿系统创伤<1%,但可致明显

并发症与死亡率输尿管损伤肾盂尿路上皮癌、输尿管镜术后，近端输尿管穿孔分级

类型影像表现I级

膀胱挫伤形态正常lⅡ级

壁间损伤对比剂进入膀胱壁，无外渗Ⅲ级腹膜外破裂

(EP)单

纯

型

：外渗局限于膀胱周围复

杂

型

：外渗延伸至腹膜后、

前腹壁、阴囊或会阴IV级腹膜内破裂对比剂外渗至结肠旁沟、(IP)

Douglas窝、肠袢间、肝脾周围V级混合型破裂同时存在IP+EP·

膀胱破裂多由骨盆骨折合并钝/穿透伤引起·

CT膀胱造影延迟期是判断外渗的金标准膀胱损伤V、血管性病变口胡桃夹综合征口肾AVM/AVF口夹层口假性动脉瘤口肾梗死口骼动脉-输尿管瘘胡桃夹综合征(前型):·左肾静脉在腹主动脉与肠系膜上动脉之间受压所致·主要临床表现为：血尿及骨盆或腰背部疼痛

后胡桃夹现象：LFT

RENAL

VeIN

SQuEEZEDIMREASED

PReSSUREHeMAT

UB1AFLANK

PAINVARICOLLE(MeN)TREATMENT*W6l₆HT

GAI胡桃夹综合征顽固性镜下或肉眼血尿NUTCPACKERSYNDROME·罕见疾病，左肾静脉在腹主动脉与椎体之间受压SuPGRIoRMESENTERICAPteRYABDDMIJALAOP1A前胡桃夹现象后胡桃夹现象SURG6RY肾动静脉分流动静脉畸形AVM·AVM

有毛细血管床-早期增强引流肾静脉显影

严重甚至致命性血尿动静脉瘘AVF·AVF

主要是由于外伤引起的

(通常是肾活检的医源性)·AVF

没有毛细血管床中大医院放射科住培系列讲座2025假性动脉瘤是受损动脉局部膨出。动脉有三层结构，血液穿透其中1~2层，在动脉外形成血肿囊腔。任何动脉均可发生，破裂可引发急症常见原因：经皮肾造瘘管置入术、碎

石术等，与真性动脉

瘤不同，任何大小的假性动脉瘤通常需要治疗薄壁瘤体在动脉高压下破裂(或渗血)后与

肾集合系统沟通，使动脉血直接进入尿液假性动脉瘤NormalarteryPseudoaneurysm可能是由于以下过程而发生：·主动脉夹层延伸至累及肾动脉·

医源性(例如导尿术)

·

外伤·

动脉粥样硬化·纤维肌发育不良·结缔组织疾病(例如马凡综合征)·特发性/自发性肾动脉夹层会导致肾动脉狭窄或闭塞，引发肾缺血甚至梗死，坏死组织可破入集合系统，引起镜下或肉眼血尿肾动脉夹层·

是一种罕见的缺血事件，由肾主动脉或其段支完全或部分闭塞引起，

最终导致缺血性肾坏死·

若患者出现突发腹痛或腰痛，伴肾功能下降、LDH

升高、血尿或蛋

白尿，且无尿石症或其他可解释病因时，应考虑肾梗死可能增强CT:肾梗死表现为楔形或完全的肾实质无强化区域，远端梗死表现为区域皮质缺失和实质萎缩肾动脉狭窄或闭塞，引发肾缺血甚至梗死，坏

死组织可破入集合系统，引起镜下或肉眼血尿肾梗死皮质边缘征

(corticalrimsign)肾淋巴管扩张症·

一种罕见良性病变，特征为肾门

周围、肾周及肾内淋巴管扩张·

常见表现为血尿、腰痛和腹痛·

肾周液体密度影，CT

值通常为

0-10

HU骼动脉-输尿管瘘·

最常见的症状是间歇性肉眼血尿·

输尿