心肺复苏-新进展

会议背景

会议于2005年1月在美国德克萨斯州的达拉斯举行。其议题是5年1次指南修订，使推荐方案更适于全世界范围，修订后的指南于2005年12月在美国《Circulation》杂志上以100页的篇幅面世，完成了制定全球性复苏指南的伟大使命。新指南是在目前条件下最有效和便于教学的指南，也是最新知识、研究成果和临床经验的结果。

世界各国几百名专家查寻文献资料。提出300多个复苏相关问题。系统回顾来评价推荐内容的安全性、有效性和可行性。每项内容分为大会、分组讨论和墙报展示等方式进行。按国际会议规定的标准进行。注重国际范围的代表性。设立利益冲突（COI）委员会来监督。发言、讨论及发表个人观点不受商业利益的左右参会者必须申明自己所受聘机构，所从事的涉及商业性科学研究和被商业机构资助背景，以及潜在的利益关系。保障所制定国际指南的公正性。时间就是生命Timeislife

心脏性猝死：美国每年约有30万人发生猝死，平均每分钟就有一人因心脏猝死而不治。

大约2/3冠心病引起的猝死发生在院外，通常发生在发病后两小时内，救治几率近乎为零。

心跳骤停95％死亡（无早期抢救治疗）

抢救成功率≤2%

≥15min几乎无抢救成功的可能

回顾1744年，Tossach第一个报导应用口对口呼吸取得成功。1878年，Boehm最早介绍胸外心脏按压，在以后约10年内成功地用于几例心博骤停患者。1956年，Zola首先应用胸外除颤获得成功：首次记载除颤器的应用。20世纪50年代，PeterSafar等人再次发现、倡导口对口呼吸在复苏占有突出的重要地位，口对口呼吸成为被广泛接受的好方法。1960年DrKouwenhoven等人发表经典的论文证明胸外心脏按压可以实现微弱有效的人工循环，胸外按压对恢复心脏骤停者的循环是有效的方法。于是诞生了现代心肺复苏术。以后将口对口呼吸、胸外心脏按压组合为初步的CPR。ABC复苏程序为世界各国复苏指南所广泛采用，被列为规范的复苏操作程序。20世纪60年代是现代心肺复苏起始的里程碑。1966，1974，1980，1992年反复修订。2000年2月，（AHA）再次修订了国际CPR指南2000。2005年1月，（AHA）再次修订了国际CPR指南2005。

新指南修订的目的:

提供一个最科学的救生方法,尽可能简化操纵步骤,以最有效的方式进行复苏,确保公众得到最先进的科学指导。便于教学和世界范围内的规范性。

概念（一）心博骤停(Cardiacarresi.CA)

（二）心肺复苏术（Cardio-PulmonaryResuscitatlon,CPR)心博骤停(Cardiacarresi.CA）心跳呼吸骤停原因1、原发性：心肺本身疾患如心肌炎、心肌梗死、肺梗死、呼吸道梗阻等。2、继发性：非心肺本身疾患，但由于其他部位或器官的疾患引发全身病理反应而发生。如电解质紊乱，迷走神经反射亢进等。

具体表现：1、意识突然丧失2、大动脉博动消失，血压测不到，心音消失3、呼吸断续，呈叹息样，很快呼吸停止4、瞳孔散大5、紫绀心肺复苏（CPR）（Cardio-pulmonaryResuscitation)

是针对心脏、呼吸停止所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主博动。同时用人工呼吸，代替自主呼吸，达到复苏和挽救生命的目的。又称现场心肺复苏术，是心肺脑复苏能否成功的关键。现代心肺复苏包括基本生命支持（BasicLifeSupportBLS）高级生命支持（AdvancedLifeSupportALS）持续生命支持（ProlongedLifeSupportPLS）4”生命链“1992年，美国心脏协会（AHA）介绍了一种心脏性猝死患者的治疗模式，称为”生命链“。包含了相互紧密依靠的四个环节（即“四早”）A.及早识别、呼救B.尽早徒手CPRC.尽早电除颤D.尽早高级生命支持BLS68图一、初级复苏或基础生命支持（BLS）A、（畅通气道）B、（人工呼吸）C、（建立循环）D、（早期除颤）A、畅通气道（Airway）舌根后缀是最常见的梗阻原因———仰头抬颏法（推荐）托颌法：清除口腔及呼吸道异物解除气道异物梗阻（FBAO）———腹部冲击法（Heimlish法）（适用于妊娠晚期或过度肥胖）上述方法无效时，有条件可行气管插管（操作时人工呼吸停止时间应﹤30秒）环甲膜穿刺、气管切开73图75图B、人工呼吸（Breathing）(1)评价、检查呼吸；看胸部起伏、听出气是否有气流、感觉气体流动；判断时间﹤10秒、不能确定通气是否异常，也应立即人工呼吸。（2）人工呼吸1.口对口呼吸：吹气1秒，见胸廓起伏为度，不必深呼吸。胸外按压30次连续吹气2次（即30：2）2.口对鼻呼吸：牙关紧闭、口唇创伤、溺水者3.口对面罩及面部防护板呼吸：闭合性好4.球囊—面罩通气：与气管插管效果相同5.环状软骨压迫法6.对于有脉搏者人工呼吸频率成人10－12次/分，婴儿和儿童12－20次/分。无脉搏按压（100/min）＋机械通气8－10次/分。78图79图80图81图82图83图84图85图有效人工呼吸的指标①、每1吹气时间为1s，见胸部起伏；②、吹气使肺膨胀后有阻力感；③、在呼气时可听到或感到有气体逸出。现在：无论是否有效，只要吹气2次就要行5个周期CPR（30：2）约2minC.建立循环(Circulation)无呼吸无咳嗽反射立即胸外按压刺激无反应标准CPR方法：按压部位：胸骨与乳头连线水平，婴儿稍下。手掌根部始终紧贴胸部，放松不离位。婴儿：中指与无名指按压。按压频率；都100次/分按压深度；成人4~5cm，婴儿和儿童约胸廓的1/3-1/2。下压/放松时间比：1︰1按压/通气比：成人无论单人与双人均为30︰2，儿童和婴儿双人按15：2，单人按30：2。双臂绷直，肘关节不得弯曲双臂形成一直线，与患者胸部垂直，用上半身重量垂直往下压强调按压的不中断性更重要。按压使胸内压增高，回心血少，心输出也少已有通气过度，肺血流减少，V/Q异常。因此，定为30：2。强调按压的质量，5个周期必须换人。强调检查有无脉或分析心律等的时间<10秒。即使AED后也不应停下检查，须5个周期CPR后再确定。90图89图按压有效的主要指标①、按压是能扪及大动脉搏动，收缩压﹥8.0KPa;②、患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；③、扩大的瞳孔再度缩小；④、出现自主呼吸；⑤、神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增强D、早期除颤Defibrillation大多成人突发非创伤性心跳骤停的原因是心室颤动和室性心动过速，最有效的治疗方法是早期电除颤。除颤时间的早晚是决定能否存活的关键，理想除颤时间：院内急救3min，院前急救5in。室颤后每延迟1分钟，复苏成功率↓7—10%。自动体外除颤（AED）是BLS中抢救生命的重要手段之一，新指南强烈建议装备除颤仪、培训专业急救人员，并尽可能早期除颤CPR和除颤何为先?有AED时，任何医务人员目击成人突然意识丧失，应立即除颤(Ⅰ级推荐)，未目击则先5个周期CPR后考虑AED目击儿童突然意识丧失，应立即求救，然后实施CPR，尽快应用AED。对于未目击的意识丧失的儿童，使用AED前，施救者应该给予5个周期(约2min)的CPR。★能量：传统除颤器为单向波：首选360J。（改变了2000指南连续三次AED和能量递增的做法，这耗时过多）双相AED：首选200J（默认）★部位：右锁骨下和心尖；或前后胸部电流穿过心赃。★要求：患者身体与大地、他人隔离、电极导电良好压力10kg/电极早期CPR和早期电击对出院存活率（％）的影响

发病到电击的时间发病到CPR开始的时间＜10min＞10min

＜5min37%7%＞5min20%0%AEDS傻瓜型：————自动化诊断————自动除颤————自动阻抗补偿————自动语音提示95图96图97图98图99图二、高级生命支持（ACLS）A、进一步用先进设备开放气道B、进一步用先进设备通气，并检查其有效性C、建立静脉通道，ECG监测，据心律选择用药D、寻找并治疗其可逆转的病因ACLS注意hlb1、最大程度减少因为心律脉搏检查、ACLS手段引起的胸外按压的中断。2、各种ACLS干预措施对改善预后的意义较即刻、高质量的CPR和早期除颤要逊色得多。3、新指南对于高质量不间断CPR的重视程度远远高于药物抢救人工气道的选择喉罩(LMA)食道气管导管(ETC)球囊面罩通气效果相似(IIa级推荐)。气管插管（限于经过充分培训者使用）。在BLS基础上使用药物以恢复自主心律

时机：AED后尽早给药●1、肾上腺素标准剂量1mg，可每3－5min给药。20005指南不推荐大剂量，也不递增剂量。途径：静脉(iv)或静脉的2~2.5倍(加5－10ml盐水注入气管)应是剂量骨髓(io)

（首推）

气管内给药，心内注射目前已不用●2、血管加压素：直接刺激平滑肌V1受体发挥缩血管作用，对心脏停博时间较长的效果较肾上腺素好，对用肾上腺素后仍未恢复心率者可能有效。在新指南中，血管加压素一般可在第1或第2次除颤后IV／IO给药一次。肾上腺素可每3～5min给药。血管加压素或许可替代第1或第2剂肾上腺素。剂量：40u/iv●3、胺碘酮（首推）

用法：电除颤，肾上腺素用后仍为Vf/无脉搏VT时首选，150mg/iv后1mg/分ivgtt×6h,0.5mg/分维持，最大剂量﹤2g/day,对复发性心律失常可重复给150mg补充剂量●4、利多卡因：不作为首选。但电除颤，肾上腺素，胺碘酮后仍为Vf/VT,血流动力学稳定的室速时使用，初始剂量：1.0~1.5mg/Kg.●5、钙剂、NaHCO3:心脏骤停时用钙剂无效，CPR无效心脏停博时间较长时才用NaHCO3●6、阿托品：治疗缓慢性心律失常有效剂量为0.5mg，iv，可重复给予直至总量达3mg如无效给予临时起搏。准备临时起搏期间或临时起搏无效，可考虑肾上腺素(2～10ug／min)或多巴胺2～10ug／kg·min静脉滴注。异丙基肾上腺素的有效性受到质疑，新指南删除了有关内容。三、延续生命支持（PLS）心功能支持：因为电击除颤和心跳骤停后的缺血一再灌流损伤可导致一过性心肌顿抑和心功能异常，常需应用血管活性药物。严格控制血糖:控制性低体温：体温降至32－34℃．并维持l2～24h(IIa级推荐)脑复苏1.充分供氧,保持良好的脑灌注，适当提高MAP,PaO2.●降低颅内压：过度通气，脱水疗法，高压氧，亚低温33—35℃。控制抽搐2、减少再灌注损伤3、恢复脑功能：高压氧总结：

2005年新指南变化的要点

1.CPR流程的变化:

I所有院外突然的意识丧失，应在打电话求救后，携AED迅速返回现场后开始CPR及除颤。II儿童不同于成人，主张先作5个周期的CPR,历时2分钟后再呼救。III医务人员急救时应根据不同年龄段、患者的猝死原因实施合理的复苏程序。IV对于呼吸停止的无意识患者时，用5－10s（<10s）检查是否存在呼吸，如无呼吸，先进行2次人工呼吸后立即开始胸外按压。V删除了非专业急救者开始胸外按压之前的生命体征的评估。VI指导非专业急救者识别心脏骤停后第1分钟后表现的叹息样呼吸。2.关于人工呼吸的变化:I所有人工呼吸（无论口对口、口对面罩、球囊对面罩或球囊对高级气道），有或无氧通气均应持续吹气1s以上。II口对口人工呼吸前，正常呼吸即可III通气以见到胸廓起伏为度，避免迅速而强力的人工呼吸而导致过度通气IV第一次人工呼吸未使胸廓起伏，再次开放气道，给予第二次通气，无论胸廓起伏与否，应立即开始胸外按压。V如已有人工气道（如气管插管、食管气管联合式导管）并且有二人进行CPR，则每分钟通气8－10次

VI在人工呼吸时，胸外按压不应停止VII心脏骤停时气道管理的最佳方法可有多种选择，但必须建立持续质量改进程序，以监督和建立维护气道的最佳状态。VIII必须了解复苏时气管插管的危险和益处，因为插管可能中断按压的时间。

IV急救人员应用呼气末CO2或食道监测器再确认插管位置3.关于胸外按压的变化:

I强调有效的心脏按压的重要性

II为使按压有效，按压应有力而快速,成人复苏按压为100次/分,按压幅度为4－5cm，婴儿为胸廓的1/3--1/2

每次按压后胸廓完全弹回，保证松开的时间与按下基本相同

按压中尽量减少中断，如中断应尽量少于10s

4.电除颤的变化:

I建议成人VF/无脉搏首次和系列电击能量选择，首次成人电击双向波为200J，对为360J（单向波）II双向波直线双向波为120JIII如急救人员不熟悉特定能量，建议使用默认能量200J

III实际每分钟按压数量由按压频率、开放气道、人工呼吸及AED分析引起的中断的次数和时间共同影响。IV本指南推荐按压通气的比例为30：2，目