应激性溃疡的预防

应激性溃疡的预防

应激性溃疡（stressJeer,SU）又称为急

性胃粘膜病变，是指在各种应激状态下，胃或十二指肠、食管发生的

急性粘膜糜烂和溃疡。

它可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。

据文献报道在各种严峻应激状态下，患者在数小时到数天（多

在3〜5天）内即可出现胃、十二指肠或上消化道的糜烂和/或溃疡,

内镜检查显示其发生率可达75%^100%,而应激性溃疡大出血的发生

率在0.1Q39%之间，平均约6%左右，一旦发生大出血其死亡率高达

50婷77%[1、4、11、14],因而预防SU是抢救重症病人不行

忽视的环节。

本文将对应激性溃疡的病因、发病机制、预防指征、监测指标，

预防措施及预防应激性溃疡与医源性肺炎、胃肠养分的关系等方面进

行综述。

一、应激性溃疡的病因：

多种疾病可导致应激性溃疡的发生，其中最常见的应激源有

[2、3]：

1、重症颅脑外伤（又称为Cushing溃疡）2、严峻烧伤（又

称为Curling溃疡）3、严峻创伤及各种困难、困难的大手术术后4、

全身严峻感染5、多脏器功能障碍综合征（MODS）和/或多脏器功能

衰竭（MOF）6、休克、心、肺、脑身苏术后7、心脑血管意外8、

严峻心理应激，如精神创伤、过度惊慌等二、应激性溃疡的发病机

理:

近年来，很多探讨证明除了部分颅脑损伤的患者的确存在胃酸

分泌增多外，大多数患者发生应激性溃疡的最主要缘由和最根本的条

件是胃粘膜血流量（GMBF）削减、胃粘膜微循环障碍[1、5、13]o

GMBF使胃粘膜爱护机制损伤，攻击因子（如胃酸等）相对增加，

最终导致消化道的糜烂、溃疡甚至大出血。

胃粘膜血流量（GMBF）降低，可以通过以下机制引起胃粘膜的

损伤：

1、胃粘膜血管收缩，胃粘膜灌注不足引起胃粘膜上皮细胞能量

代谢障碍，ATP合成障碍，粘膜内cAMP含量削减，粘膜上皮合成减

慢；2、胃粘膜缺血，HC03-的产生与转运功能减弱，细胞内外H

+浓度梯度不能维持，大量H+逆向扩散，过多的H+又因GMBF

降低而不能刚好带走而局部积聚，导致胃腔内酸碱平衡失调；3、胃

肠道粘膜缺血再灌注时，氧自由基产生增多，使血管通透性增加导致

粘膜的水肿损伤；4、循环障碍可导致胃肠运动紊乱，胃排空延缓，

胃内容物潴留可使胃窦膨胀，刺激胃泌素分泌增加，而致胃酸分泌增

加；胃十二指肠的不协调收缩使反流物清除障碍，反流入胃的胆汁酸

可进一步引起粘膜的炎性反应，进一步加重胃排空延缓和胃的高分泌

状态。

三、应激性溃疡的预防指征：

由于重症监护医学的发展，应激性溃疡出加（SUB）的发生率已

明显降低，但一旦应激性溃疡出血（SUB）发生，其死亡率是特别高

的，因此我们对高危人群应主动实行预防措施。

目前国内外［3、4、14］普遍认为具有以下高危因素一项以

上的患者应实行预防措施：

1）呼吸衰竭（机械通气超过48小时）2）凝血机制障碍3）

一年内有消化性溃疡或上消化道出血史4）颅胭损伤,GCS评分105）

烧伤面积35%6）器官移植，部分肝切除术7）多发伤（创伤程度积

分16）8）肾功能不全9）肝功能衰竭10）脊髓损伤具有以下

高危因素两项以上的患者应实行预防措施：

败血症,ICU住院时间大于1周，潜血持续天数6,应用大剂量

皮质醇（剂量相当于250mg/d以上的氢化可的松）。

四、应激性溃疡的监测指标：

应激性溃疡出血一旦发生，病情凶险，因此我们对高危人群在

预防性用药的同时，要亲密监测与发生应激性溃疡有关的几项指标，

以期刚好了解病情，指导临床治疗。

1、胃液pH值的测定°

攻击因子导致胃黏膜损伤的程度取决于胃液的酸度，因此监测胃

液pH值的变更对应激性溃疡的发生具有预警作用，它是目前应用最

广泛的指标。

在临床上，依据胃液pH值的变更调整防治应激性溃疡的用药也

很有意义。

据文献指出：

当胃液的川3.5时即为应激性溃疡出血的危急信号，当pl14时

-]),代入公式pHi=6.l+lg([HC03-])/(PCO20.031)可得。

据报道正常人群pHi的下限为7.32,7.32即为异样。

[7、8]另外，临床上也有应用大便或胃液潜血试验等作为

监测指标，这里就不一一介绍了。

五、应激性溃疡出血的预防措施：

1、主动治疗原发病，去除应激因素；2、胃肠减压和及早赐予

养分支持胃肠减压可以清除胃内潴留的胃液、胆汁，以免加重对已

损害黏膜的的侵蚀，并削减胃壁细小血管受压产生的循环障碍。

通过鼻(胃)十二指肠、空肠管进行肠内养分，赐予耍素饮食鼻

饲，既可以供应养分，又可中和胃酸，又具有促进胃肠道复原的功能,

刺激内脏与肝循环，改善粘膜血流。

由于危重患者多有胃排空障碍及贲门功能障碍，如胃内养分可出

现食物反流及增加胃内细菌的生长，因此，目前对MODS等危重病人

多采纳肠内养分。

3、拮抗氧自由基，可予别噪吟醇50mg口服，一日三次“

4、降低胃内酸度及爱护胃黏膜。

1)抗酸剂：

可以经胃管注入氢氧化铝与氢氧化镁的混合剂，每小时30"60mlo

2)硫糖铝经胃管灌胃。

用法为：

硫糖铝L0溶于30ml生理盐水后灌胃，每4小时1次。

3)制酸药物：

无论是相对的胃酸过多还是肯定过多（如颅脑损伤病人），限制

胃内pH都是预防应激性溃疡出血的关键。

多个探讨表明应用制酸药物较硫糖铝及抗酸药物有更好的效果，

因此制酸药物在临床上广泛应用于预防应激性溃疡。

常用的制酸药物有：

①H2受体拮抗剂，如西米替丁400mg,每天2次；雷尼替

T150mg,每天2次等。

尽管应用H2受体拮抗剂存在着半衰期较短（静脉推注后提

升胃液pH只维持4-8小时）及简洁出现耐受（可在24〜48小时

出现）等缺点[11、13],但在美国，绝大多数重症监护病房医师

仍首选H2受体拮抗剂预防应激性溃疡，占63.9%,PPIs及硫糖

铝分别占19.0%和12.2%[3]o

究其缘由，可能与以下因素有关：

H2受体拮抗剂用对PPIs较为便宜；危重病人多数不能口服

药物，须经静脉用药，而目前美国批准静脉应用的PPIs只有埃索美

拉嗖、兰索拉嘎及潘妥拉哇三种[20]；美国目前还缺少足够多的资

料或探讨去评价PPIs在预防应激性溃疡出血中的疗效[17]o

②质子泵抑制剂PPISO

PPIs抑制胃酸分泌的最终环节，并且是质子泵的不行逆抑制剂,

始终要到新的质子泵产生，壁细胞才能发挥泌酸功能，因此它抑酸作

用强，持续用药无耐受性，作用长久、递增，3〜5天达稳态，限制

胃内pH稳定。

由于PPIs上述的优点，其在预防应激性溃疡出血中比H2受

体拮抗剂有效，这已得到很多探讨的证明。

目前,PPIs在欧洲及亚洲是预防应激性溃疡的首选药物[20]o

目前，PPIs的给药方式主要有：

口服给药、静脉用药及通过胃管胃内给药的。

下面主要介绍一下通过胃管胃内给药的方法。

♦通过胃管胃内给药。

PPIs在酸性液体环境中均不稳定，口服遇胃酸也易降解，故制

药时将其制成肠溶胶囊，至小肠中才溶解吸取。

在昏迷的患者不能口服药物的状况下，如何经胃管给药而又避开

胃酸破坏呢？国外有报道，奥美拉哇胶囊及兰索拉噗胶囊里的内容

物为包有肠衣的PPI颗粒，把胶囊外壳去除后，将胶囊内容物溶于

水中，用注射器从胃管注入，由于肠衣的作用可避开药物被胃酸破坏,

起到制酸的效果。

但后来发觉PPI颗粒较大，颗粒外还有肠衣，很简洁发生堵管,

特殊对于较细的胃管，又有人改进了一下该方法：

把胶囊外壳去除后，将胶囊内的颗粒溶于碳酸氢钠溶液中，用注

射器从胃管注入。

一方面碳酸氢钠溶液中和胃酸，避开药物被胃酸破坏，另一方面

碱性液体可溶解肠衣，可降低堵管的发生率。

[20、26]己有几个探讨评估上述（把药物溶于碳酸氢钠溶

液,从胃管注入）的给药方法对胃液pH的影响。

Phillips等人［23］以及Lasky等人［24］分别对危重病患

者按该给药方法予奥美拉H坐20mg/d,首天两次，测得平均胃液pH分

别为5.9和6.7,整个探讨测得患者的胃液pH值均大于5o

Conrad等人的探讨，将359例机械通气随机分成两组，一组

通过胃内给药奥美拉理40mg/d,首天两次；另一组予以西米替丁

300mgiv,后50mg/hivdripo

结果：

3.9%奥美拉哇组及5.5%西米替丁组患者出现明显的大出血；而

较轻的出血，奥美拉哇组出现率为19.1%,西式替丁组为32.0%,明

显高于奥美拉哇组；两组并发肺炎率相当［25］o

上述探讨显示把包有肠衣的PPIs颗粒溶于碳酸氢钠溶液后，从

胃管注入，制酸效果志向。

但是，上述探讨并不能解除碳酸氢钠溶液对胃液pH的影响，并

且把药物溶于碱性液体可能会导致药物提早激活，另外，这种给药方

法对患者胃肠道功能有肯定要求。

因此，该给药方法的准确疗效还有待进一步探讨。

♦静脉用药。

静脉应用PPI提高胃内pH疗效准确，目前我国提倡对严峻创

伤、高危患者予以静脉应用奥美拉晚40mg每天2次。

六、预防应激性溃疡药物引起的不良反应［4］：

1、抗酸剂或硫糖铝简洁导致鼻饲管的堵塞；2、应用氢氧化

铝或硫糖铝时，简洁出现便秘、胃石等，而应用镁剂则易出现腹泻；

3、应用铝剂时，对于慢性肾功能不全或老年患者简洁出现铝离子浓

度的上升，而对于肾功能正常的人却易发生低磷血症；4、用H2受

体拮抗剂可出现肝炎、血少板削减[29]及对心血管、中枢神经系统

的毒性等。

七、应激性溃疡的预防（SUP）与医源性肺炎：

重症监护病房患者，患肺炎的死亡率高达70%,因此医源性肺炎

是ICU医护人员亲密留意的问题。

目前，医源性肺炎的发生率与应激性溃疡预防（SUP）的关系在

国内外均存在着争议。

[4、12、15]细菌进入肺脏有多种途径，包括：

吸入性、血源性扩散、接近组织播散、原位繁殖、分泌物的吸入

及上消化道细菌移位笔[18]o

有学者认为应用制酸药物或抗酸剂预防应激性溃疡时，胃内pH

上升，导致胃内细菌的繁殖，胃内细菌通过所谓的胃一肺通道，进入

肺内，引起肺部感染U

[4、12]然而，虽然胃内pH上升可导致胃内细菌的繁殖，

但这并不意味着制酸药物的应用与肺炎存在着线性关系。

[4]Marc等进行前瞻性随机双盲比照探讨中，把141名随机

分成两组，分别应用抗酸剂和硫糖铝（不变更胃液pH）预防应激性

溃疡，比较两种药物的制酸效果，胃内、咽部、气道细菌的繁殖状况

及与肺炎的关系，得出结论：

提高胃内pH虽可增加胃内的细菌繁殖，但与咽部、气道内的细

菌繁殖及肺炎的发生率并没有关系。

［12］在Cook等进行的随机双盲比照探讨中，把1200名患

者随机分成两组，分别应用雷尼替丁和硫糖铝（不变更胃液pH）预

防应激性溃疡，比较应用这两种药物的效果及与肺炎的关系，结果显

示596例应用雷尼替丁患者有114例（19.1%）,604例应用硫糖铝

患者有98例（16.3%）并发肺炎，差异并没有统计学意义。

［19］然而，Messori等人［21］及lopriore等人［22］的探

讨却显示应用H2受体拮抗剂比硫糖铝增加肺炎的发生率，但是胃

酸上升只是肺炎的众多可能病因之一，这方面的探讨有待进一步深

化。

八、应激性溃疡的预防（SUP）与胃肠养分：

早期的胃肠养分对危重病患者是有益的，它不仅可促进胃肠蠕

动复原，减轻腹胀，还可防止肠道粘膜萎缩，预防创伤应激时易于发

生的肠道菌群移位，降低感染率。

而有探讨也表明早期的胃肠养分也有利于预防应激性溃疡出血。

首先胃肠养分可提高胃内pH。

Valentine等人［28］的探讨将20例ICU病人分成两组，一

组经肠内养分，另一组经胃内养分，两组均不用其它预防应激性溃疡

的药物。

经肠内养分组，抽吸的143次胃液中，有46次pH4.5,占32%；

经胃内养分组，抽吸的223次胃液中，有196次pH4.5,占88%。

另外，应激性溃疡的主要发病机制是胃肠道黏膜的缺血、缺

氧，而胃肠养分可增加内脏血流量，使胃肠道血流合理分布，可降低

应激性溃疡的发生率。

这已得到动物试验的证明。

[27]然而，也有探讨证明经胃内养分可降低胃黏膜内pH

(pHi),而pHi降低是应激性溃疡出血的危急因子(经肠内养分没

有出现此种状况)。

[27]总的来说，目前普遍认为胃肠养分还不能作为预防应激

性溃疡的唯一措施，而它联合制酸药物同时应用则有助于预防应激性

溃疡出血[17]o

另外，值得一提的是，由于危重患者多有胃排空障碍及贲门功能

障碍，如胃内养分可出现食物反流及增加胃内细菌的生长，因此，目

前对MODS等危重病人多采纳肠内养分。

三严三实开展以来，我仔细学习了习近平总书记系列讲话，

研读了中心、区、市、县关于党的群众路途教化实践活动有关文件和

资料。

我对个人四风方面存在的问题及缘由进行了仔细的反思、查摆和

剖析，找出了自身存在的诸多差距和不足，理出了问题存在的缘由，

明确了今后努力的方向和整改措施。

现将比照检查状况报告如下，不妥之处，敬请各位领导和同志们

指责指正。

一、存在的突出问题一是学习深度广度不够。

学习上存在形式主义，学习的全面性和系统性不强，在抽时间和

挤时间学习上还不够自觉，致使自己的学习无论从广度和深度上都有

些欠缺。

学习制度坚持的不好，客观上强调工作忙、压力大和事务多，有

时不耐性、不耐烦、不耐久，实则是缺乏学习的钻劲和恒心。

学用结合的关系处理的不够好，写文章、搞材料有时上网拼凑，

求全求美求好看、结合本单位和实际工作的实质内容少，好用性不强。

比如，每天对各级各类报纸很少刚好去阅读。

因而，使自己的学问水平跟不上新形势的须要，工作标准不高，

唱功好，做功差，忽视了理论对实际工作的指导作用。

二是服务不深化不主动。

工作上有时习惯于按部就班，习惯于常规思维，习惯于凭老观念

想新问题，在统筹全局、分工协作、围绕中心、协调方方面面上还不

够好。

存在着为领导服务、为基层服务不够到位的问题，参谋和助手作

用发挥得不够充分U

比如，到乡镇、部门、企业了解状况，有时浮皮潦草，不够全面

系统。

与基层群众谈心沟通少，没有真正深化到群众当中了解一线状

况，驾驭的第一手资料不全不深，书到用时方恨少，不能为领导决策

供应更好的服务。

三是工作执行力不强。

日常工作中与办公室同志谈心谈话少，对干部思想状态了解不

深，疏于管理。

办公室虽然制定出台了公文办理、工作守则等规章制度，但执行

的意识不强，有时流于形式。

比如，办公场所禁止吸烟，这一点我没有严格执行，有时还在办

公室吸烟。

四是工作创新力不高。

有时工作上习惯于照猫画虎，工作只求过得去、不求过得硬，存

在着求稳怕乱的思想和患得患失心理，导致工作上不能完全放开手

脚、甩开膀子去干，缺少一种敢于负责的担当和气魄。

比如，做协调工作，有时真成了传话筒和二传手，只传达领导交

办的事项，缺乏与有关领导和同志共同商讨如何把事情做得更好，

创建性地开展工作。

五是深化基层调查探讨不够。

工作中，有时忙于详细事务，到基层一线调研不多，针对性不强,

有时为了完成任务而调研，多了一些官气、少了一些士气°

往往是听汇报的多，干脆倾听群众看法的少；了解面上状况多，

发觉深层次问题少。

比如，对县委提出的用三分之一时间下基层搞调研活动，在实际

工作中却没有做到。

即使下基层，有时也是走马观花，蜻蜓点水，让看什么看什么，

让听什么听什么。

在基层帮扶工作上，有时只留意出谋划策，抓落实、抓详细的少,

对群众身边的一些小事情、小问题关切少、关注不够。

六是主观能动性发挥不够。

自认为在办公室工作多年，已经能够胜任工作，有自满心情，缺

乏俯下身子、虚心请教、不耻下问的看法。

对待新问题、新状况，习惯于依据简洁阅历提出解决方法，创新

不足，主观上存在满意现状，不思进取思想，主观能动性发挥不够。

七是对工作细微环节重视不够。

作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、

知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、细微环节上没有做好，

导致工作落实不到位，出现偏差。

八是工作效率不是很高。

面对比较繁重的工作任务，工作有时拈轻怕重、拖拉应付、不够

仔细。

存在不推不动、不够主动，推一推动一动、有些被动。

比如，文稿材料的撰写，有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深化思

索。

有时也存在着推诿扯皮现象，不能刚好完成，质量也难以保证。

对于领导交办的事项，有时跟踪、督导的不够，不能刚好协调办

理，缺乏应有的紧迫感，缺乏开拓创新精神，致使工作效率不高。

一、产生问题的缘由分析仔细反思和深刻剖析臼身存在的问

题与不足，主要是自己没有加强世界观、人生观、价值观的改造，不

留意提高自身修养，同时受社会不良风气的影响，在详细应对上没有

很好地把握自己，碍于情面同流合污。

产生问题的缘由主要有以下儿方面。

（一）自身放松了政治理论学习。

对政治理论学习的重要性相识不足，重视程度不够。

尤其是在处理工作与学习关系方面，把工作当成硬任务，把学习

当作软指标，对政治理论学习投入的心思和精力不足，缺乏自觉学习

的主动性和主动性。

（二）宗旨意识有所淡化。

由于乡镇工作比较辛苦，从基层回到机关工作后，产生了松口气

的念头，有时不自觉产生了优越感和傲慢自满的心情。

听惯了来自各方面的赞誉之声，深化基层少，对群众的呼声、疾

苦、困难了解不够，没有树立较强的大局意识和责随意识，使得自己

有时会片面地认为只要做好本职工作，完成领导交办的任务就行了，

而未能完全发挥自身的主观能动性，缺乏做好工作应有的责任心和紧

迫感。

（三）忧患意识不强。

只是片面看到了自身工作生活环境的变更，吃苦耐劳的精神有些

缺乏，开拓进取、奋勉有为、敢于冲锋、勇于担当的锐气有所弱化。

有做太平官的意识，身处领导岗位，求新、求发展意识薄弱，表

率作用发挥得不够好，忽视了工作的主动性、主动性和创建性。

（四）勤政廉洁意识有所弱化。

随着自身经济条件的改善，降低了约束标准，勤俭节约的传统美

德有些淡化，对奢侈之风的极端危害性相识不足，没有引起高度重视。

诚然，造成自身存在问题的缘由远不止这些，还有很多，如自

身的固化思维方式，缺乏居安思危的深层次思索等。

三、今后的努力方向和改进措施查摆问题，剖析根源，关键

在于洗澡治病、解决问题。

本人决心从党性原则动身，端正看法、仔细对待，在今后的工作

中实行强有力措施，立行立改，取得实效。

（一）求真务实办公室主任作为承上启下、协调全局、沟通内

外的重要角色，要立足发展、改革的新形势、新状况，以务实的作风

和良好的品质做出表率。

一是增加大局意识。

要站在全局高度想问题，立足本职岗位做工作。

要留意换位思索，真正做到想领导之所想、谋领导之所谋，及早

提出比较成熟的看法和建议，供领导决策参考。

要擅长从纷繁困难的事务性工作中解脱出来，理清思路，明确F1

标，发挥自己应有的作用。

二是增加超前意识。

要仔细探讨领悟组织意图和领导思路，围绕领导关切的重大问题