我国弱势群体的医疗保障制度研究

一、选题的背景城市弱势群体在社会转型时期是必然存在的，随着我国经济的不断发展和改革的不断深入，带来了越来越多的社会问题。经济的迅速腾飞会导致贫富差距大、社会不安定，保障制度也随之不完善、不公平，特别是弱势群体的社会保障难以得到保护，其中医疗保障问题是最值得被关注的。弱势群体指的是那些在生活物质方面，社会声望方面、权利方面、行动能力方面、发展机会方面和各种能力有缺陷的处于弱势的群体。我国的基本医疗保障制度针对于城镇职工，把很多人都排除在外，弱势群体尤为突出。首先，农民工没有任何关于医疗方面的保障，第二，大量的失业人员和灵活就业的人群被排挤到了制度之外，第三，没有经济实力，困难企业的员工得不到医疗保障制度的庇护。虽然我国在社会保障问题上面下了很多功夫，也建立了一些相对应的措施，并取得了一定的成效，但是缺陷还是存在的，特别是对于弱势群体的医疗保障制度。我国在弱势群体的医疗保障上还面临着很多的问题，制度也相对不完善，弱势群体承受着不公平的待遇。我国弱势群体的医疗保障现状是很严峻的，不容乐观的，低收入家庭因为缺乏医疗保障，随之对疾病治疗心存畏惧，导致有病不医的现象普遍存在，因病致贫的现象十分严重。疾病是加剧弱势群体生活困难的重大因素同时也是新贫困产生的重要原因。弱势群体的健康问题和医疗保障问题已经到了刻不容缓的时候了。二、选题的意义我国对医疗保障制度没有一个明确的定位和概念，20多年的改革虽然使人民过上好日子，但由于当初所设想的共同富裕没有真正的实现，导致了贫富差距扩大，弱势群体也因此“因病致贫，因病返贫”。社会保障制度的程度高低，反映了本国的经济发展情况和社会进步的情况，完善医疗保障既可以促进经济发展，又可以维护社会公平、公正，因此我们要建立城镇弱势群体的医疗保障制度。建立弱势群体的医疗保障制度意义重大，首先，体现了社会的公平性：由于弱势群体在社会中处于不利地位，因而利益都得不到保障，反之他们对本国的经济建设付出了巨大的贡献，却没有享受到应有的待遇。其次，可以维护社会的稳定：由于社会资源分配的不公平，产生了社会冲突，很多弱势群体的形成原因就是资源分配的不合理，导致他们在社会中处于不利地位，改善弱势群体现有的状况与社会稳定有着密切的联系。医疗保障有助于解决弱势群体的健康问题，同时也解决了社会因疾病而产生的不稳定因素。再次，是保障人权的需要：人权指的是应当享有的权利和权益，马克思认为：“一切人，至少是一个国家的一切公民或一个社会的一切成员，都应当享有的平等的政治地位和社会地位”，医疗保障属于公民的一项权利。最后，实现了社会和谐：建立和谐社会，强调以人为本，人人平等，维护弱势群体的医疗保障利益，让更多的人享受到医疗保障带来的福利。文献综述一、国内学者关于弱势群体和医疗保障的内涵和定义的研究吕春、王智勇在《城镇弱势群体医疗保障问题探析》（2012）中提到：“城镇弱势群体”是指社会转型期间出现的一个特定群体．是指主要集中于城镇中凭借自己力量难以维持一般生活．需要国家和社会扶助、支持的社会困难群体。”申曙光、马颖颖在《中国医疗保障体制的选择、探索与完善》（2012）中提到：“医疗保障是关系到全体国民切身利益的民生大事，建立一个覆盖全体国民的医疗保障体制，不仅能够使人人都能享有基本医疗服务，而且对于风险分担和经济发展也有着重大的意义。”医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这一法令标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度的产生。分配和使用医疗保险基金的制度。二、国内学者关于弱势群体医疗保障问题的三个问题研究（1）关于弱势群体的医疗困境研究范道友在《建立健全弱势群体医疗保障制度》（2008）中提到：“随着医疗保险制度和新型农村合作医疗的不断完善和推广，群众“看病难、看病贵”问题得到缓解，但弱势群体抵御疾病风险的能力还很弱。他们即使通过自己的努力使生活得到初步改善，但只要一生病，又会回到贫困线上，甚至到崩溃的边缘。”另外，胡惠安在《论弱势群体的医疗保障问题》（2004）中提到：“弱势群体人口经济上贫困，营养状况差，其工作及生活所处环境卫生状况也较为恶劣，患病的可能性大；文化素质相对较低，卫生知识贫乏，既增加了患病的可能性，又加大了生病后及时恢复的难度。”还有些学者提出弱势群体的特征是收入低，生活质量差，对疾病风险承受力差，这三个特征直接导致了承担风险的几率比一般人更大，同时也让他们陷入了贫穷—疾病—贫穷；疾病—贫穷—疾病的恶性循环。由于弱势群体自身的原因，使其承担不了医药费，往往有病不治，到最后小病变成了大病，治疗费用更高，更加无力支付。还有，徐祖荣在《社会转型期城市医疗救助的理论和经验》（2010）中提到：“一般来说，贫困人口收入水平低，受教育机会也少。教育是重要的社会经济指标。一般而言，受教育程度越低，患病的可能性越大。”教育水平越低，获取健康知识的水平越低，教育水平高的居民对健康状况更为重视，同时教育水平的高低不仅影响自身的健康状况，还影响了子女的健康问题。（2）关于当前我国医疗服务体系研究付建华，张萍，徐平，李银才在《试论优化我国医疗资源配置：从门诊空间再布局入手规划》(2013)中提到：“目前，我国医疗资源配置呈现“倒三角”模式。“倒三角”模式集中表现于城乡之间，即近70％农村人口只拥有30％医疗资源。而30％城市人口拥有70％医疗资源。”其他学者认为一些综合性的医院都分布在大中城市，基层的医疗机构例如乡镇卫生院是直接面向广大群众和老百姓的，由于基层的医疗机构拥有的医疗资源过少，服务水平低下，导致了一些农村弱势群体看病难的问题，随之也直接导致了大医院的人满为患。特别是在紧急情况下，离医疗水平高的医院越近，救治的几率越大。其次，薛大东在《医疗体制行政化管理的缺陷及其改进》(2013)中提到：“我国医疗资源配置存在效率与公平双缺失的问题，其症结源于医疗领域的行政化管理制度。”其他学者也提出效率性是指投入与产出、成本和收益的比例关系，公平性是指社会成员获得医疗保障的均等性。强行依靠行政化的管理制度的定价机制只会带来损害功能，形成了很多暗箱操作。再次，孔祥金在《药品价格虚高的市场影响因素分析》(2007)中提出：“药价虚高已成为影响广大人民群众切身利益的突出的社会问题。国家有关部门通过政府行政手段进行了多次药品降价行动，但效果并不明显，“药价虚高”的现状并未得到根本扭转。”虽然国家为了减轻百姓的负担组织了好几次降低药价的活动，但实质上没有得到多大的效果。药物属于被动消费品，医生和医院起着主导作用，消费者往往对药品了解少甚至不了解，只能为了自己的健康被动消费。（3）关于政府的责任研究申曙光在《政府责任与医疗弱势群体的医疗保障》（2006）中提出：“宪法第2章具体地规定中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利；国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业；国家和社会帮助安排盲、聋、哑和其他有残疾的公民的劳动、生活和教育。”这为我国政府承担对弱势群体的医疗保障责任提供了法理基础。政府要承担对弱势群体的医疗保障责任，首先要让群众公平地享受医疗保障制度；其次，要调整城市和农村弱势群体医疗保障的实施策略。另外，张茂松在《医疗保障中的政府责任研究》（2007）中提出：“在医疗保障中，政府本应当承担保障公共卫生、维护居民健康权益、增加卫生投入、提供公共服务、加强医疗卫生监管等重要职责，但我国医疗保障中在立法、医疗卫生规划和医疗资源配置、政府投入、政府监管方面都存在严重的政府责任缺失。”医疗救助还是要以政府为主导，无论在什么方面，政府的作用都是无可替代的。再次，吴任慰在《建构适合我国国情的新型医疗救助体系》（2004）中提出：“政府通过提供财政、政策和技术上的支持使贫困人口直接获得基本医疗卫生服务，体现了国家健康服务对公众的福利性，是改善贫困人口健康服务质量最直接、最有效的方法。”阐述了我国医疗保障制度应趋于公平性和普遍性，实现人人平等，让每个社会公民都享受到医疗保障带来的利益。参考文献[1]张茂松.医疗保障中的政府责任研究——兼论我国医疗保障中的政府责任缺失[J].经济经纬，2007(04)[2]吕春，王智勇.城镇弱势群体医疗保障问题探析[J].医学与法学，2012(04)[3]梁维萍，郑建中，韩颖，贺鹭.城镇弱势群体面临的医疗保障问题与对策探讨[J].中国卫生资源，2005(05)[4]周云，刘百亭.解决社会弱势群体医疗保障问题的探讨[J].右江医学，2005(06)[5]胡敏，陈文.上海市城市弱势群体医疗保障制度的现状、挑战与对策[J].中国卫生政策研究，2011(03)[6]张立今.论弱势群体及其权利维护问题[J].当代世界与社会主义，2006(05)[7]蔡维生，王树华.论弱势群体的医疗保障问题[J].中国卫生法制，2007(04)[8]孔洁，王茂福.构建医疗保障制度的理念分析——从贫困人口的角度探讨[J].社会工作，2007(05)[9]周寿祺.弱势群体医疗保障问题述评[J].中国卫生资源，2002(06)[10]杨炯.构筑城市弱势群体医疗救助体系[J].卫生软科学，2008(02)[11]康海华.流浪乞讨人员的医疗救助——从社会服务的视角初探其制度化[J].学习与实践，2009(04)[12]石祥，周绿林.国外弱势群体医疗救助制度对我国的启示[J].中国卫生经济，2007(11)[13]凌点.医疗保障:缺口大且公平性不足[J].中国改革，2005(04)[14]王欢，苏锦英，闫磊磊，张亮.全民医保目标下医疗保障制度的底线公平问题初探[J].中国卫生事业管理，2009(05)[15]范道友.建立健全弱势群体医疗保障制度[J].卫生经济研究，2008(07)[16]饶江红，袁兆康，朱宏，胡延庆，王萍.弱势群体的医疗救助研究[N].南昌大学学报(人文社会科学版)，2006(04)[17]胡惠安.论弱势群体的医疗保障问题[J].中国卫生资源，2004（05）[18]徐祖荣.社会转型期城市医疗救助的理论和经验[M].中国经济出版社，2010（09）[19]申曙光，马颖颖.中国医疗保障体制的选择、探索与完善[J].学海，2012（05）[20]付建华，张萍，徐平，李银才.试论优化我国医疗资源配置：从门诊空间再布局入手规划[J].中国卫生经济，2013(05)[21]薛大东.医疗体制行政化管理的缺陷及其改进[J].中国医院管理，2013(08)[22]孔祥金.药品价格虚高的市场影响因素分析[J].医学与哲学(人文社会医学版)，2007(06)[23]申曙光.政府责任与医疗弱势群体的医疗保障[J].学海，2006（01）[24]吴任慰.建构适合我国国情的新型医疗救助体系[N].南京医科大学学报（社会科学版），2004（03）

毕业设计（论文）开题报告２．本课题要研究或解决的问题和拟采用的研究手段（途径）：本课题研究或解决的问题生存是最基本的需求，医疗保障是生存保障的关键和核心，我国弱势群的医疗保障存在着很多问题，没钱看病治疗，因病致贫，因贫致困，形成了一种恶性循环，导致了很多的健康保障问题：在弱势群体中，医疗保险覆盖面小，拥有社会保险的人并不是很多；国家没有统一的医疗补助计划，医疗保障财政资金不足；医疗资源配置不合理；政府立法方面等等。完善医疗保障是对弱势群体最起码的保障，本文要研究的就是怎样完善和建立弱势群体的医疗保障制度，使弱势群体得到平等的利益保障。研究手段本课题主要的研究手段是在国内外文献的理论知识的基础上，根据所给出的理论知识对弱势群体的医疗意识、医疗资源配置、政府责任意识等进行实地调查，调查中主要将采用问卷法，主要通过对问卷调查的数据进行分析得出相应的结论；其次将采用访谈法，案例分析法等方法进行研究，将主要通过对典型个案的采访从而得出更为准确的数据，尽可能少的避免个体差异的误差。最后，通过中外对比研究，吸取国外弱势群体医疗保障的经验，得到相关启发和借鉴。

附件1：外文资料翻译译文亚利桑那州农村少数民族获得医疗健康保障的影响因素农村社区占美国人口的百分之二十，有较严重的慢性疾病，残疾，健康状况比城市社区要差得多。所有年龄和种族，不管是老人还是小孩；白人，非洲裔美国人，西班牙裔到印第安人，健康状况与城市相比也相差巨大。众多原因导致了医疗的差异性所在，例如：交通设施，缺乏足够的医疗护理和较低的收入。为什么交通运输已经被确定成为了一个导致农村社区医疗差距的最主要原因，有几个原因成为了影响因素，包括，缺乏运输的费用和医疗中心。在某些情况下，恶劣的天气条件导致了交通问题，一些病患因此错过了最佳的治疗时机，其次，当遇上一些重症患者的时候，他们选择的运输工具往往是一辆轮椅，或者是一辆可用的汽车。在美国，不同的社区提供的医疗服务也是不同的。大约有百分之九的医生和百分之十的农村社区参与了专家实践，并且通常是没有晚上或者周末时间。在过去的20年里，超过500家农村医院不得不关闭，遗留下来了一些没有医院，没有医疗保障的农村社区。最后，低收入和没有保险这两个因素齐头并进，导致了农村社区的医疗不发达。低收入者通常享有较少的保险福利，有时候甚至没有。研究表明，高收入和享有保险的家庭与低收入和没有保险的家庭相比较起来，更有可能得到护理和常规疫苗接种。一、条款的定义农村。农村有很多定义，“几乎每个人都可以想出一个农村的定义，但是这些定义很难协议出一个概念。在联邦一级，人口统计局用人口的密度定义城市化地区或农村，UA认为地区的人口密度每平方英里1000人以上的，可以覆盖几个县的部分地方。人生活在或者接近一个UA，拥有2500人口的或者更多人数的被认为是城市，不到2500人口的被称为农村。行政管理和预算局定义农村通过城市的都市统计领域(MSAs)和农村非都市统计领域(nonMSAs)。亚利桑那州农村的定义是“一个县人口不到400000人，据美国人口普查县部门最近十年一次的人口普查，还有不到50000人或400000人以上的县…”。通过这个定义,亚利桑那州进一步细分成城乡农村地区和RuralRural(RR)。如果有至少50000人口的社区,该县的其余部分应该是农村。记住这些定义，亚利桑那州有两个俄文县和11个RR县。贫困，或者称为贫穷，指的是生活在贫困线以下的人群。和城市少数民族相比，在少数民族农村社区贫困是很普遍的。根据普罗布斯特，塞缪尔，耶斯佩森，等(2002)的研究表明，百分之三十四的非洲和美洲印第安人以及百分之二十五的拉美裔居住在贫穷的农村,或者生活在贫困标准线以下。普罗布斯特，塞缪尔，耶斯佩森，等(2002)还指出,在农村社区的这些少数民族，银行存款平均24%-56.2%,相比城市少数民族少很多。这导致贫困少数民族拖延了治疗时间，还影响了医疗资源在社区内使用的数量。贫穷随教育水平的提高而改变。“那些学历高中不到的人群遭受贫困的概率（22.2％）那些具有高中学历的人群（9.2％），一些中学后教育的人群（6.5％），或学士学位以上的人群（3.5％）”（詹森，麦克劳克林和第120页的布朗和斯万森，2003，松弛）。普罗布斯特，塞缪尔斯和摩尔（2003）发现，超过一半的没有受过高等教育的非洲裔和拉美裔美国人都生活在贫困线以下。低收入家庭一般没有投保的原因有多种。其中的一些原因包括：投保的地方太少甚至没有；他们做太多的辅助医疗方案的工作，报酬却很低。2007年有保险的人的百分比约占8％，相比之前有所下降。在亚利桑那州2004年秋季通过的200号提案进一步解决了没有保险人群的困境。200号提案需要出示证明，证明自己是美国公民。200号提案还提出贫困的员工与罪犯还有没有证件的外国人，也尝试帮他们申请福利。这导致许多少数民族，有证件或无证件的，都害怕被驱逐出境，不能为自己或子女赢得医疗福利。二、文化对医疗保障的影响（1）权限越来越多的医疗资源提供者对不同种族和族裔的客户态度不同，处事方式也不同。不幸的是，“没有代表少数民族的立案或实行公平的医疗保障”（布希，2001年，第38页）。这将造成更多像少数民族这一类型的人群获得不平等的医疗资源。在亚利桑那州的33.3%RU人口和20.4%RR人口是西班牙裔美国人，其中RU人口的13％，RR人口的14.5％是美国本地人。在亚利桑那州，非裔美国人占3.6％、亚裔美国人占人口总数的2.3％。在文化能力方面，世界观是一个必须解决的关键问题。世界观在一个人的发展中是根深蒂固的，是难以改变的。许多供应商想改变生活方式，或将健康教育纳入他们的健康方案中，但缺少文化方面的能力，这是最常遇到的问题。（2）多样性人之间的差异性和种族是很常见的。没有两个人是相同的,甚至双胞胎也有分歧。即使民族也存在差异,即美国原住民和美国人。和南帕斯夸雅基族相比较，在亚利桑那州北部的纳瓦霍人有不同的健康理念。所以即使印度卫生服务提供者可以训练,(IHS),但是到一个不同的印度国家需要更多的专门培训。(3)拉美裔人口拉美裔人口拥有超过5000种自然药方，经过长时间的磨合，使宗教和健康之间紧密连接。“研究表明，拉美裔人往往有他们自己的医疗保健服务，和传统的不同”（萨恩斯和托雷斯，2003年，第57页）。有关疾病的原因，一个共同的信念是冷热之间的干扰。血管收缩或低代谢率被认为是一种寒冷的疾病，包括：月经来潮和绞痛。血管扩张或高代谢率被认为是热的疾病，还包括：怀孕，高血压和糖尿病。总的目标是使一个人的身体保持冷热平衡，恢复健康。第三章获得医疗保障的影响因素（1）交通运输亚利桑那州是分散的沙漠和山区地形，许多农村地区都没有足够的公共交通系统。这导致了需要自己找一个的运输的方式;在某些极端情况下，会出现步行或搭便车到当地的诊所。在夏季和冬季，随着强烈的温差变化，交通，甚至车辆，变得更曲折、困难。许多亚利桑那州的农村公路很窄，有许多坑洞快要塌陷了。在某些情况下，道路甚至没有铺平，使得交通运输更加困难。（2）健康保险和收入另一个显著的问题是缺乏健康保险和收入。没有保险的主要是那些低收入群体，少数族裔家庭。无论是从他们的工作地点还是工作性质，都显示他们无法负担保费。“没有保险的人，通过社区安全网的资源，他们勉强获得照顾”（Hargraves＆哈德利，2003p.810）。不幸的是，这些“安全网”仍负担不起的一些家庭的保费，阻碍了他们寻求常规护理和早期的诊断与治疗。第四章获得医疗服务的差距（1）种族主义布莱克莫尔（1999）提到了种族主义之间获得医疗服务的差距，在英国，当少数人试图询问医疗保障，会引起种族歧视和社会的不满，少数群体在试图获得医疗保障时面临着很多的困难。美国各地的种族主义也确实还存在一定的问题。“歧视-基于表现在各种不同的方式，从收入不平等对居住隔离”（罗桑＆托尔伯特，在布朗和斯万森，2003，页236）。这包括居住在农村社区工资较低的少数族裔人群。（2）癌症筛查与管理“少数民族受到癌症的死亡率和发病率的差异”(浓密的,2001年,p.31)。这几个因素增加了农场工人的移民状况：阳光照射(皮肤癌)患病的几率,有限的医疗资源来检查，如乳房x光检查,巴氏涂片、直肠测试、结肠镜检查和日常实验室工作。第五章解决方案许多意见和建议是由不同的研究者提出或修改的，据普罗布斯特，萨穆埃尔，耶斯佩森，等人（2002）进一步研究表明，交通障碍是少数民族农村社区所经历的最严重的问题。这项研究将提供更好的“政策信息规划站点位置和交通服务”（萨穆埃尔，耶斯佩森，等，2002年，第5页）。研究人员提出了许多问题，这些问题可以应用于日常使用中去。解决交通问题会更好的帮助病人接受医疗服务，如果这是真的,协调安排运输问题,即安排预约,或者办公时间拥有足够的运输工具和运输能力是至关重要的。增加农村卫生保健劳动力，是亚利桑那州农村医疗的一项计划。另一个目标是留住亚利桑那州卫生专业毕业生的数量，这一数量增加了5%。这是通过建立和亚利桑那州大学的伙伴关系来追踪农村卫生保健的情况。最后也提出了留住当前新农村卫生保健资源的提供者。第六章总结农村设立护士实践能够对那些生活在农村社区的少数名族产生巨大影响。护士的训练重点包括：病人,家庭、环境，了解这些因素对他们的健康产生了什么影响。克服在农村练习时的地域差距和产生的问题，进一步提高护士的职业素养和技术水平。如前所述，在农村社区，预防性筛查和健康教育是必要的。医生护士可以通过传播健康教育和健康检查来显示其重要性，预防性测试也是很重要的，包括：经常性的进行子宫颈抹片检查，乳房X光检查等。通过当地社区报纸发表文章，在社区活动和参与社区内的活动等来进行健康教育。医生、护士，是病人的引导者，在乡村环境中，宣传卫生保健是及其重要的。鼓励使用远程医疗服务，可灵活的预约时间从而获得获得医疗保障，美国亚利桑那州农村健康计划的目标是能够在2007年的时候，通过进一步对农村卫生问题的了解，即差距，文化能力等，促使护士在农村少数民族中可以成为提供卫生保障方面的领袖。附件2：外文原文（复印件）FACTORSAFFECTINGACCESSTOHEALTHCAREFORRURALARIZONAMINORITIESABSTRACTRuralcommunitiescomprise20%oftheUnitedStatespopulationandhavehigherratesofchronicillness,disabilityandlowerhealthstatusthanurbancommunities.Allages,theyoungtotheold,andraces:Caucasian,AfricanAmerican,Hispanic,NativeAmericansareequallyaffectedandhavepoorerhealthstatisticsthantheirurbancounterparts.Numerousreasonshavebeenidentifiedforhealthcaredisparitiessuchas:transportation,lackofavailablemedicalcareandlowincome.Severalreasonsexistwhytransportationhasbeenidentifiedasacontributingproblemtothehealthcaredisparitiesofruralcommunities.Theseincludelackof,orexpenseofappropriatetransportationtoandfrommedicalcenters.Insomecases,poorweatherconditionscontributedtothetransportationproblems.Athirdfactornotedwasthatsomepatientsweretoosicktousetheavailabletransportationoptions,i.e.theneedtobetransportedbyawheelchairaccessiblevanandonlyacarwasavailable.AcrossAmerica,medicalservicesarenotevenlyavailableinsomecommunities.Approximately9%ofphysiciansand10%ofspecialistspracticeintheruralcommunities,andusuallydonothaveeveningorweekendhours.Inthelast20yearsover500ruralhospitalshavehadtoclose,(duetonegativebudgets),leavingsomeruralcommunitieswithnohospitalaccess.Lastly,lowincome,(poverty)andbeinguninsuredcontributed,(negatively),tohealthcareaccessinruralcommunities.Thetwo,incomeandinsurancegohandinhand;lowerpayingemploymentusuallyresultsinsmallerinsurancebenefitsoffered;ornoneatall.Studieshaveshownthathigherincomeandinsuredfamiliesaremorelikelytoreceiveroutinecareandvaccinationsfromaphysicianthanlowerincomeanduninsuredfamiliesare.ChapterIIntroductionDefinitionofTermsRural.Therearemanydefinitionsforrural,“Nearlyeveryonecancomeupwithadefinitionofrural,butseldomwillthosedefinitionsbeinagreement”(Bushy,2000,p.18).Atthefederallevel,theBureauoftheCensusdefinesurbanizedareas,(UA),bythedensityofthepopulation.UA’sareconsideredtobeareasofpopulationwithadensityof1,000peopleormorepersquaremileandcancoverpartsofseveralcounties.PeoplelivinginornearanUA,(cities,towns,suburbsandvillages),withapopulationof2,500ormoreisconsideredurban;lessthanapopulationof2,500isconsideredrural.TheOfficeofManagementandBudgetdesignateurbanareasasmetropolitanstatisticalareas,(MSAs),andruralareasasnonmetropolitanstatisticalareas,(nonMSAs).AnareaisdeterminedtobeaMSAwhenithasapopulationof50,000ormoreinhabitantsorispartofacounty,countieswith100,000ormoreinhabitants.Non-MSAsaredefinedbyexclusionofnotbeingaMSA.ThestateofArizonadefinesruralas“acountywithapopulationlessthan400,000personsaccordingtothemostrecentUnitedStatesdecennialcensusandacensuscountydivisionwithlessthan50,000personsinacountywithapopulationof400,000ormorepersons...”(ArizonaRuralHealthPlan,2004,p.13).Usingthisdefinition,ArizonahasfurthersubdividedruralareasintoRural-Urban,(RU)andRuralRural,(RR).CountiesaredefinedasRUifthereisacommunityofatleast50,000buttherestofthecountyisrural.Countieswithnocommunitiesof50,000areRR.WiththesedefinitionsinmindArizonahastwoRUcountiesand11RRcounties.Poverty.Poverty,orbeingpoor,isdefinedaslivingbelowthefederalpovertylevel.Amongminoritiesinruralcommunitiespovertyisprevalentwhencomparedtourbanminorities.AccordingtoProbst,Samuels,Jespersen,etal(2002)34%ofAfricanandNativeAmericansalongwith25%ofHispanicswholiveinruralcommunitiesarepoor,orlivebelowthefederalpovertylevel.Probst,Samuels,Jespersen,etal(2002)alsonotethatinruralcommunitiesaveragebankdepositsare24%–56.2%smallerbytheseminoritygroupswhencomparedtourbanminoritygroups.Thispovertycausesminoritiestodelaynecessarymedicalcareandaffectstheamountofhealthcareresourcesavailablewithinthecommunity.Povertydecreasesaseducationallevelsincrease.“Thosewithlessthanahighschooleducationsufferfarhigherratesofpoverty(22.2%)thandothosewithahighschooldegree(9.2%),somepostsecondaryeducation(6.5%),orabachelor’sdegreeormore(3.5%)”(Jensen,McLaughlin&SlackinBrown&Swanson,2003,p.120).Probst,Samuels&Moore(2003)foundthatoverone-halfofallnon-metro,workingageAfricanAmericanandHispanicsfellbelowthepovertyline.Lowincomefamiliesgenerallydonothaveinsurancecoverageforavarietyofreasons.Someofthesereasonsinclude:lowpayingjobswhereinsuranceisnotofferedorisofferedbutisstillunaffordable,ortheymaketoomuchtoqualifyforstateassistedmedicalprograms;inArizonathestateassistedhealthcareisknownasArizonaHealthCareCostContainmentSystem,(AHCCCS).“NationalstatisticsforthetotalpopulationindicatedthattheU.S.asawholehadhigherratesofhealthcarecoveragepercentagesthandidArizonafrom1997to2002”(ArizonaRuralHealthPlan,2004,p.15).Thepercentageofindividualswithinsurancehasdeclinedfrom1997byapproximately8%FurtheraddingtothedilemmaoftheuninsuredinArizonawasthepassingofproposition200inthefallof2004.Proposition200requireseveryoneapplyingforstatebenefits,i.e.welfare,AHCCCSandvotingrightstoshowproofofUScitizenshiporlegalresidency.Proposition200alsochargesstateemployeeswithamisdemeanorcrimefornotreportingundocumentedalienswhentheytrytoapplyforbenefits.Thishascausedmanyminorities,documentedandundocumented,throughoutthestateafraidtoseekhealthcarebenefitsforthemselvesortheirchildreninfearofbeingdeported.ChapterIICulturalIssuesAffectingAccesstoHealthCareCompetenceIncreasingly,healthprovidersaretreatingclientsofdiverseracialandethnicorigins.Unfortunately,“thereisnotanequitablerepresentationofracialminoritiesinenteringintoorpracticinginthehealthprofessions”(Bushy,2001,p.38).Thiscreatesashortfallofculturallycompetentproviderswhichfurtherdistancesminoritiesformaccessinghealthcare.InArizona1/3oftheRUpopulationand20.4%oftheRRpopulationareHispanic,13%oftheRUpopulationand14.5%oftheRRpopulationareNativeAmerican.AfricanAmericansmakeup3.6%andAsianAmericansmakeup2.3%ofthetotalpopulationinArizona.Inculturalcompetence,worldviewisakeytopicthatmustbeaddressed.“Worldviewincludesadeeplyrooted,Worldviewisdeeplyengrainedinone’sdevelopmentandisdifficulttochange.Manyproviderswouldliketoinstitutelifestylemodifications,orhealtheducationintotheirhealthpromotionregimens,butwithoutculturalcompetencethisisoftenmetwithresistance.DiversityDiversityamongpeopleandracesisasverycommon.Notwoindividualsarethesame;eventwinshavetheirdifferences.Therearedifferenceswithinethnicgroups,i.e.theNativeAmericans.InArizonatheNorthernNavajohavedifferinghealthbeliefsthantheSouthernPascuaYaqui.SoeventhoughaprovidermaybetrainedbyIndianHealthServices,(IHS),toworkwithonegroupofIndiansatransfertoadifferingIndianNationwouldrequiremorespecializedtraining.ChapterIIIFactorsThatAffectAccesstoHealthCareTransportationArizonaisspreadoutamongthedesertsandmountainousterrain,manyruralareasarewithoutadequatepublictransportationsystems.Thisleavesonetofindtheirowntransportation;insomeextremecasesthismeanswalkingorhitchhikingtothelocalclinic.Withtheextremetemperaturefluctuationsinthesummerandwinter;transportation,evenbyvehicle,canbemademoretorturous.ManyofArizona’sruralroadsarenarrowwithsharpcurves,havenumerouspotholesorarecrumblingaway.Insomecases,theroadsarenotevenpavedmakingtransportationarrangementsevenmoredifficult.AccordingtoAHCCCSguidelines,transportationservicesareofferedtoitsmembers,howevertherearesomerestrictions.Anappointmenthastobemadeinadvanceforaridetoamedicalappointment,sothismakesanurgentorsamedaymedicalappointmentanimpossibility.Ithasbeenthisauthorsexperiencethatevenwithanappointment,transportationhasbeenknowntobelategettingthepatienttotheirappointmentorpickingupthepatientfromtheirappointment.Thishascausedfrustrationonboththemedicalfacilityreceivingthepatientandthepatientthemselves.Insomecasesthepatienthasoptedtoworkouttheirowntransportation,resultinginethermissingtheirappointmentorcancelingitalltogether.HealthInsuranceandIncomeAnothersignificantcontributingfactortotheproblemislackofhealthinsuranceandfinances.Theuninsuredarepredominantlylow-income,minorityfamiliesthatdonothaveinsurance,forvaryingreasons.Eithercoverageisnotofferedfromtheirplaceofemploymentortheycannotaffordthepremiums.Therearevaryingargumentsbetweenpolicymakersaboutwhypeopledonothavehealthinsurance“…uninsuredpersons,donothaveaccessproblemsrelatedsolelytolackofinsurancecoverage,rathertheyhaveaccesstocarethroughcommunitysafetynetresources”(Hargraves&Hadley,2003.p.810).Unfortunately,these‘safetynets’arestillunaffordabletofamilies,preventingthemfromseekingroutinecareandscreeningwhichleadstoearlydiagnosisandtreatment.ChapterIVDisparitiesResultingfromAccesstoHealthCareRacismBlakemore(1999)mentionsthedisparityofracismwhenminoritiesaretryingtoaccesshealthcareandcitedracialdiscriminationandsocialdisadvantageasdifficultiesfacedbyminoritiestryingtogainaccesstohealthcareintheUnitedKingdom.AcrossAmericaracismdoesstillexisttoacertaindegree.“Discrimination–basedinequalitiesmanifestthemselvesinavarietyofways,rangingfromincomeinequalitytoresidentialsegregation”(Lyson&Tolbert,inBrown&Swanson,2003,p.236).Thisincludesminoritiesbeingofferedlowerratesofpayintheruralcommunitywhencostoflivingisjustascomparabletourbancommunities.CancerScreeningandManagement“Minoritygroupssufferdisproportionatelyfromcanceranddisparitiesinbothmortalityandincidencerates”(Bushy,2001,p.31).Theseincidencesareduetoseveralfactorsincreasedsunexposureforthemigrantfarmworker,(skincancer),andlimitedaccesstohealthcarewithminimalaccessforpreventativemedicinesuchasmammograms,papsmears,rectalexams,colonoscopiesandroutinelabwork.Ifscreeningsareabletobeperformedfollowupcareandtreatmentisusuallylimited.DiabetesMellitusChapterVSolutionsTransportationManysuggestionsandrecommendationsaremadebythevariousresearcherstodeveloporrevisepoliciesandpracticeprotocolsrelatedtothedeliveryofhealthcareinruralsettings.AccordingtoProbst,Samuels,Jespersen,etal(2002)furtherresearchisneededindeterminingthetransportationbarriersexperiencedbyminoritiesintheruralcommunity.Thisresearchwouldprovidebetter“policyinformationforplanningsitelocationsandtransportationservic