江苏医疗救助业务制度

PAGE江苏医疗救助业务制度一、总则（一）目的为切实保障困难群众的基本医疗需求，提高医疗救助水平，促进社会公平与和谐，根据国家相关法律法规和政策要求，结合江苏实际情况，制定本医疗救助业务制度。（二）基本原则1.以人为本原则：以保障困难群众获得基本医疗服务为出发点和落脚点，确保医疗救助制度覆盖全体符合条件的困难群体。2.托底保障原则：对困难群众在就医过程中发生的医疗费用给予适当补助，缓解其因病致贫、因病返贫的问题，筑牢医疗保障底线。3.公平公正原则：严格按照规定的标准和程序实施医疗救助，确保救助对象认定准确、救助待遇公平合理，杜绝人情救助、违规救助。4.统筹衔接原则：加强医疗救助与基本医疗保险、大病保险、临时救助等制度的有效衔接，形成多层次的医疗保障体系，提高综合保障效能。（三）适用范围本制度适用于具有江苏省户籍，且符合以下条件之一的城乡居民：1.城乡最低生活保障对象；2.特困供养人员；3.临时救助对象中的重大疾病患者；4.享受民政部门定期定量生活补助的20世纪60年代精减退职职工；5.重点优抚对象；6.享受政府基本生活保障的困境儿童；7.经县级以上人民政府民政部门认定的其他特殊困难人员。二、救助对象认定（一）申请符合医疗救助条件的人员，由本人或其家庭成员向户籍所在地的乡镇人民政府（街道办事处）提出书面申请，并提交以下材料：1.江苏省医疗救助申请表；2.居民身份证、户口簿原件及复印件；3.相关困难证明材料，如低保证、特困人员供养证、残疾证等；4.医疗机构出具的诊断证明、医疗费用发票、费用清单等。（二）受理与审核1.乡镇人民政府（街道办事处）负责受理医疗救助申请，并对提交的材料进行初审。初审通过后，将申请材料报县级人民政府民政部门。2.县级人民政府民政部门会同相关部门对申请材料进行审核。审核内容包括申请人的身份信息、困难状况、医疗费用情况等。必要时，可进行实地调查核实。3.审核通过的，在申请人所在村（居）委会进行公示，公示期不少于7天。公示无异议的，确定为医疗救助对象。（三）动态管理建立医疗救助对象动态管理机制，定期对救助对象的资格进行复核。对不再符合救助条件的，及时停止救助。救助对象家庭经济状况发生变化的，应及时申报，经审核后调整救助待遇。三、救助内容与标准（一）门诊救助1.对城乡最低生活保障对象、特困供养人员中的门诊特殊病种患者，在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人负担部分给予适当救助。救助比例不低于50%，年度救助限额根据病种确定，原则上不低于2000元。2.对其他救助对象中的门诊特殊病种患者，个人负担的合规医疗费用，经基本医疗保险报销后，在年度救助限额内，按照一定比例给予救助。具体比例和限额由各地根据实际情况确定。（二）住院救助1.城乡最低生活保障对象、特困供养人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，个人负担部分给予全额救助。2.其他救助对象在定点医疗机构发生的住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，个人负担的合规医疗费用，在年度救助限额内，按照一定比例给予救助。救助比例一般不低于70%，年度救助限额根据各地实际情况确定，原则上不低于3万元。（三）重特大疾病救助对救助对象中的重特大疾病患者，在基本医疗保险、大病保险报销后，个人负担的合规医疗费用仍超过家庭承受能力的，给予进一步的重特大疾病救助。救助标准由各地根据实际情况确定，确保救助对象不因高额医疗费用而影响基本生活。（四）临时救助对因患重大疾病导致基本生活陷入困境，其他社会救助制度暂时无法覆盖或救助后仍有困难的家庭或个人，给予临时救助。临时救助标准根据救助对象的困难程度和实际需求确定，一次性给予不超过当地月城乡最低生活保障标准12个月的救助金额；特别困难的，可适当提高救助标准，但最高不超过当地月城乡最低生活保障标准24个月的救助金额。四、救助程序（一）就医结算救助对象在定点医疗机构就医时，应持本人有效证件和相关证明材料，在结算窗口直接办理医疗救助结算手续。定点医疗机构应先对救助对象的基本医疗保险报销金额进行结算，再对医疗救助金额进行结算，救助对象只需支付个人应负担的部分费用。（二）一站式即时结算建立医疗救助“一站式”即时结算服务机制，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助等信息系统的互联互通。救助对象在定点医疗机构就医发生的医疗费用，通过信息系统自动计算报销和救助金额，由医疗机构先行垫付，救助对象只需在出院时结清个人应负担的费用，无需再到相关部门办理报销和救助手续，方便快捷。（三）零星报销救助对象在非定点医疗机构就医或因特殊原因未能在就医时享受“一站式”即时结算服务的，可在医疗费用结算后，持相关材料到户籍所在地的乡镇人民政府（街道办事处）申请零星报销。乡镇人民政府（街道办事处）受理后，按照规定程序进行审核，审核通过后将救助资金发放到救助对象指定的银行账户。五、资金筹集与管理（一）资金筹集1.财政拨款：各级财政部门应根据本地实际情况，安排一定比例的资金用于医疗救助，确保医疗救助工作的顺利开展。2.社会捐赠：鼓励社会各界通过捐赠、资助等方式参与医疗救助，拓宽医疗救助资金来源渠道。3.彩票公益金：按照一定比例从彩票公益金中切块用于医疗救助，重点支持重特大疾病救助等项目。（二）资金管理1.建立健全医疗救助资金管理制度，实行专户管理、专款专用，确保资金安全。2.加强对医疗救助资金使用情况的监督检查，定期对资金的筹集、分配、使用等环节进行审计，防止资金截留、挪用、挤占等问题的发生。3.严格执行财务公开制度，及时向社会公开医疗救助资金的筹集、使用情况，接受社会监督。六、服务与监管（一）服务机构管理1.定点医疗机构应严格遵守医疗救助政策规定，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，为救助对象提供优质、高效、便捷的医疗服务。2.加强对定点医疗机构的监督管理，建立考核评价机制，定期对定点医疗机构的医疗服务质量、费用控制、救助政策执行情况等进行考核，对考核不合格的，取消其定点资格。（二）信息管理1.建立医疗救助信息管理系统，实现救助对象信息、医疗费用信息、救助资金信息等的动态管理和共享。2.加强对医疗救助信息的安全管理，确保信息系统的安全稳定运行，防止信息泄露。（三）监督检查1.各级民政、财政、医保等部门应加强对医疗救助工作的监督检查，定期对救助对象认定、救助待遇落实、资金管理使用等情况进行检查，及时发现和纠正存在的问题。2.建立健全投诉举报制度，畅通投诉举报渠道，对群众反映的问题及时进行调查处理，严肃查处违规违纪行为。七、与其他保障制度衔接（一）与基本医疗保险衔接1.基本医疗保险应优先为救助对象提供服务，确保救助对象能够及时享受基本医疗保险待遇。2.医疗救助资金应与基本医疗保险基金统筹使用，提高资金使用效率。对救助对象在基本医疗保险报销后仍需救助的费用，由医疗救助资金按规定给予救助。（二）与大病保险衔接1.大病保险应将救助对象纳入保障范围，对救助对象经基本医疗保险报销后符合大病保险赔付条件的医疗费用，按规定给予赔付。2.医疗救助与大病保险应加强协作，建立信息共享机制，实现救助对象信息、医疗费用信息等的互联互通，确保救助对象能够及时获得大病保险赔付和医疗救助。（三）与临时救助衔接1.对因患重大疾病导致基本生活陷入困境的救助对象，在医疗救助后仍有困难的，可按规定给予临时救助，进一步缓解其生活困难。2.