新生入学健康监测记录表范本

新生入学健康监测记录表范本前言为保障广大新生入学后的身体健康与校园公共卫生安全，帮助学校全面了解新生的健康状况，科学有效地开展校园卫生防疫工作，特制定本【新生入学健康监测记录表范本】。本记录表旨在收集新生必要的健康信息，为学生在校期间的健康管理提供基础依据。请学生及家长本着对自己和他人负责的态度，认真、如实填写。---新生入学健康监测记录表一、基本信息项目内容备注:---------------:---------------------------------------:-------------------------------------**学生姓名****性别**□男□女**出生日期**年月日例如：____**民族****籍贯****班级**（入学后由学校填写或学生自行填写）**学号**（入学后由学校填写或学生自行填写，如有）**家长/监护人联系电话**（确保畅通，至少填写一个）**紧急联系人及电话**（非家长/监护人）**家庭住址**（详细至门牌号）二、既往健康状况项目是□否□具体情况说明（如选择“是”，请详细填写）:-------------------------------------:-----:-----:---------------------------------------1.有无重大疾病史（如心脏病、哮喘、癫痫、糖尿病、肾病、血液病、精神疾病等）2.有无传染性疾病史（如肝炎、结核、水痘、麻疹等）3.有无食物/药物过敏史（如有，请注明过敏原）4.有无手术史或外伤史（如有，请简述原因及时间）5.有无其他需要特别说明的健康问题三、近期健康监测（入学前一周）项目是□否□具体情况说明（如选择“是”，请详细填写）:---------------------------------------:-----:-----:---------------------------------------1.入学前一周内有无发热（体温≥37.3℃）、咳嗽、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状（如有，请注明具体日期及症状）2.入学前一周内有无与新冠肺炎等传染病患者密切接触史3.入学前有无从中高风险地区返（抵）校情况（根据当时疫情防控要求调整）（如有，请注明地区及返（抵）校日期）4.近期有无接种疫苗情况（如流感疫苗等，可附接种凭证复印件）（如有，请注明疫苗名称及接种日期）四、体格检查基础信息（此部分可根据学校实际安排，由校医或指定人员填写）项目数据项目数据:-----------:-----:-----------:-----身高（cm）体重（kg）视力（左）视力（右）（裸眼/矫正）（裸眼/矫正）血压（mmHg）有无发现其他异常情况五、健康承诺本人已仔细阅读并如实填写以上各项内容，确保所提供信息真实、准确、完整。如因隐瞒或错报健康信息造成不良后果，本人（及监护人，如适用）将承担相应责任。学生签字：_______________家长/监护人签字：_______________（未满十八周岁者须由家长/监护人签字）与学生关系：_______________日期：_______年___月___日---表格填写说明及注意事项：1.填写主体：本记录表原则上由新生本人或其家长/监护人负责填写。填写时请务必认真、逐项核对，确保信息真实可靠。2.填写要求：请使用黑色或蓝色水笔填写，字迹清晰、工整，不得涂改。如内容较多，可另附页，并在表格相应位置注明。3.特殊情况：若学生有特殊健康状况或需要特殊照顾，请在“既往健康状况”或“其他需要特别说明的健康问题”中详细注明，并主动与学校相关部门（如医务室、班主任）提前沟通。4.提交方式：请在规定时间内将填写完整的记录表提交给班主任或学校指定接收部门。5.信息保密：学校将对学生健康信息严格保密，仅用于校园健康管理工作。6.动态更新：入学后，如学生健康状况发生重大变化（如确诊重大疾病、发生意外伤害等），请家长/监护人及时告知学校。