儿童急性肾小球肾炎诊疗指南

儿童急性肾小球肾炎诊疗指南儿童急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis,AGN）是一组以急性肾炎综合征为主要表现的肾小球疾病，好发于5-14岁儿童，男性多于女性。其核心特征为急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压及不同程度的肾功能减退为临床表现，多数由感染诱发免疫反应介导，其中最常见的是A组β溶血性链球菌感染后肾小球肾炎（post-streptococcalglomerulonephritis,PSGN）。以下从病因与发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗及随访管理等方面进行系统阐述。一、病因与发病机制儿童AGN中90%以上为PSGN，多发生于前驱感染后1-3周（皮肤感染后潜伏期较长，约2-4周，上呼吸道感染后约1-2周）。前驱感染类型包括：①上呼吸道感染（如急性咽炎、扁桃体炎），常见致肾炎菌株为M型1、2、4、12、25型链球菌；②皮肤感染（如脓疱疮、丹毒），常见菌株为M型49、55、57、60型链球菌。非链球菌感染相关AGN较少见，可由其他病原体（如病毒、支原体、真菌等）感染诱发，或与某些自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）、药物/毒物暴露相关，但儿童群体中仍以PSGN为主。发病机制主要为免疫复合物介导的肾小球损伤：链球菌抗原（如M蛋白、内链球菌素、肾炎相关纤溶酶受体等）刺激机体产生抗体，形成循环免疫复合物（CIC）沉积于肾小球毛细血管袢或系膜区；或链球菌抗原种植于肾小球，与抗体原位结合形成免疫复合物。免疫复合物激活补体系统（经典途径及替代途径），产生C3a、C5a等炎症介质，吸引中性粒细胞、单核细胞浸润，释放蛋白酶、活性氧等，导致肾小球内皮细胞、系膜细胞增生及基底膜损伤，最终出现血尿、蛋白尿、滤过率下降等表现。二、临床表现（一）典型表现1.水肿：为最常见首发症状，约90%患儿出现。初期多为晨起眼睑及颜面部水肿，呈非凹陷性（因组织间隙蛋白含量较高），随病情进展可波及下肢及全身，严重者出现腹水或胸腔积液。水肿程度与肾小球滤过率下降、水钠潴留及低白蛋白血症（因蛋白尿）相关。2.血尿：几乎所有患儿均有镜下血尿，约30%-50%出现肉眼血尿。肉眼血尿颜色因尿pH值不同而异：酸性尿呈浓茶色或酱油色（红细胞破坏释放血红蛋白），中性或碱性尿呈洗肉水样或鲜红色。血尿常持续1-2周后转为镜下血尿，镜下血尿可迁延数月。3.高血压：约70%-80%患儿出现，多为轻至中度升高（学龄前儿童＞120/80mmHg，学龄儿童＞130/90mmHg），与水钠潴留、肾素-血管紧张素系统（RAS）激活相关。高血压常与水肿程度平行，多在2周左右随利尿消肿而降至正常。4.少尿：急性期常见，尿量＜250ml/(m²·d)（婴幼儿＜200ml/d，学龄前儿童＜300ml/d，学龄儿童＜400ml/d），严重者可发展为无尿（＜50ml/d），持续1-2周后尿量逐渐增加。（二）非典型表现1.亚临床型：无明显水肿、高血压及肉眼血尿，仅表现为镜下血尿、轻度蛋白尿及补体C3降低（8周内恢复），需通过实验室检查确诊。2.肾外症状型：以高血压脑病或急性循环充血为首发表现，而尿常规改变轻微或暂时未显现，易漏诊。3.肾病综合征型：约5%患儿出现大量蛋白尿（尿蛋白定量＞50mg/(kg·d)）、低白蛋白血症（＜25g/L）及高脂血症，需与原发性肾病综合征鉴别（后者补体C3正常，无链球菌感染证据）。三、辅助检查（一）尿液检查1.尿常规：尿色深，尿蛋白多为+~+++（定量多＜3g/d），镜检可见大量红细胞（变形红细胞为主）、白细胞（非感染性，因炎症反应）及红细胞管型（提示肾小球源性血尿）。2.尿红细胞形态：肾小球源性血尿表现为变形红细胞＞80%，有助于与泌尿系结石、肿瘤等非肾小球源性血尿鉴别。（二）血液检查1.血常规：急性期因血液浓缩可见血红蛋白及红细胞压积轻度升高；合并感染时白细胞计数增高。2.血清学检查：-链球菌感染证据：抗链球菌溶血素O（ASO）阳性率约70%-80%（皮肤感染后ASO阳性率较低，抗DNA酶B阳性率更高，约95%）；咽拭子或皮肤分泌物链球菌培养阳性率仅约20%（因感染多已控制）。-补体：血清C3及CH50（总补体）降低（于病程2周时达低谷），8周内恢复正常（若持续降低＞8周，需考虑其他类型肾炎如膜增生性肾小球肾炎）。3.肾功能：急性期血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）可轻度升高，内生肌酐清除率（Ccr）下降，提示肾小球滤过率（GFR）降低。（三）影像学检查超声检查可见双肾体积增大、皮质回声增强，无特异性；肾活检仅用于临床表现不典型（如持续少尿/无尿、肾功能进行性恶化、补体持续降低等）或需与其他肾炎鉴别时。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准符合以下5项可诊断为PSGN：1.病前1-3周有链球菌前驱感染史（上呼吸道或皮肤感染）；2.急性起病，出现血尿（肉眼或镜下）、蛋白尿、水肿、高血压；3.尿常规显示肾小球源性血尿（变形红细胞为主），可见红细胞管型；4.血清ASO或抗DNA酶B升高（链球菌感染证据）；5.血清C3降低，8周内恢复正常。（二）鉴别诊断1.IgA肾病：多表现为上呼吸道感染后数小时至3天内出现发作性肉眼血尿（“同步血尿”），无水肿、高血压及肾功能减退（少数重症除外），血清C3正常，肾活检显示系膜区IgA沉积。2.狼疮性肾炎：多见于学龄期女性，可伴发热、皮疹、关节痛等多系统受累表现，抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA）抗体阳性，补体C3持续降低（＞8周），肾活检可见“满堂亮”（IgG、IgA、IgM、C3、C1q沉积）。3.紫癜性肾炎：有过敏性紫癜病史（皮肤紫癜、腹痛、关节痛），血尿/蛋白尿多在紫癜出现后1-4周发生，血清C3正常，肾活检以IgA沉积为主。4.急性肾小管坏死：多有肾缺血（如脱水、休克）或肾毒性药物暴露史，以少尿、肾功能损伤为主，无血尿、蛋白尿及高血压，尿比重低（＜1.010），尿钠＞40mmol/L。五、治疗原则治疗目标为控制急性期症状、防治并发症、促进肾功能恢复。（一）一般治疗1.休息：急性期（2-4周）需卧床休息，直至肉眼血尿消失、水肿消退、血压降至正常。症状缓解后可逐步增加活动（如室内行走），3个月内避免剧烈运动。2.饮食管理：-水肿、高血压者限盐（氯化钠＜2g/d），严重少尿或循环充血时禁盐；-尿量＜500ml/d时限制水摄入（前1日尿量+500ml）；-肾功能正常者无需限蛋白（1-1.5g/(kg·d)），氮质血症时低蛋白饮食（0.5g/(kg·d)，以优质蛋白为主）；-补充维生素，避免高钾食物（如香蕉、橘子）以防高钾血症。（二）感染灶治疗即使前驱感染已控制，仍需使用抗生素清除残余链球菌（如青霉素G5-10万U/(kg·d)，分2次肌注，疗程10-14天；青霉素过敏者改用头孢类或大环内酯类），以减少抗原持续刺激，降低复发风险。（三）对症治疗1.利尿：用于水肿、少尿或高血压。-轻度水肿：口服氢氯噻嗪1-2mg/(kg·d)，分2-3次；-中重度水肿或少尿：静脉注射呋塞米1-2mg/(kg·次)，必要时6-8小时重复（最大剂量＜6mg/(kg·d)）；-避免使用保钾利尿剂（如螺内酯），以防高钾血症。2.降压：血压＞140/90mmHg（学龄儿童）或出现头痛、呕吐等症状时需降压。-首选钙通道阻滞剂（如硝苯地平0.25-0.5mg/(kg·次)，舌下含服或口服，每6-8小时1次）；-效果不佳时加用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如卡托普利0.3-0.5mg/(kg·次)，每8小时1次），但需监测Scr（升高＞30%时停用）；-严重高血压（如高血压脑病）需静脉用药（如硝普钠0.5-8μg/(kg·min)，避光输注，根据血压调整剂量）。（四）并发症处理1.高血压脑病：表现为剧烈头痛、呕吐、视力模糊、抽搐或意识障碍，需紧急处理：-立即降压：首选硝普钠（起效快，可精确控制血压）；-止痉：地西泮0.3-0.5mg/(kg·次)（最大＜10mg/次）静脉注射，或苯巴比妥5-8mg/(kg·次)肌注；-降颅压：呋塞米利尿，慎用甘露醇（可能加重循环充血）。2.急性循环充血：因水钠潴留、血容量增加导致，表现为呼吸急促、端坐呼吸、肺部湿啰音、心界扩大、肝大。治疗：-严格限水限盐；-快速利尿（呋塞米2-5mg/(kg·次)静脉注射）；-严重肺水肿时予硝普钠扩血管，必要时行血液净化（如持续肾脏替代治疗CRRT）。3.急性肾损伤（AKI）：少尿/无尿＞2天，伴Scr＞354μmol/L、血钾＞6.5mmol/L或严重代谢性酸中毒（pH＜7.2）时需透析治疗（首选腹膜透析，因儿童血管通路建立困难）。六、随访与预后多数PSGN预后良好（95%以上患儿1年内完全恢复），仅约1%-2%发展为慢性肾脏病（CKD）。随访要点如下：-急性期：每周监测尿常规（尿蛋白、红细胞）、血压、尿量；每2周检测血清C3（直至恢复正常）；每月查Scr、BUN评估肾功能。-恢复期：尿常规正常后每1-3个月复查1次，持续6-12个月；血压正常后每3个月测量1次。-预警指标：若血尿/蛋白尿