麻醉-医学课件

麻醉1麻醉（Anesthesia）

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运用药物或其他方法使人体局部或全身暂时失去感觉镇痛（Analgesia）

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运用药物或其他方法使病人减轻或消除疼痛麻醉学（Anesthesiology）

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是一门研究临床麻醉、生命机能调控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学2《后汉书华佗传》公元200年

华佗（“麻沸散”）3

EtherDay:1846,10,16WilliamT.G.Morton(1819-1868)

吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端,迄今162年4临床麻醉麻醉学重症监测治疗疼痛诊疗急救医学5

全身麻醉局部麻醉

吸入全身麻醉椎管内阻滞静脉全身麻醉表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞神经阻滞6麻醉前准备事项

纠正或改变病理生理状况：

贫血（使血红蛋白达到80g/L以上。使血清白蛋白达到

30g/L以上）、容量不足、脱水、电解质酸碱平衡失调；

肺部感染（停止吸烟至少两周，抗生素治疗3-5天）；高血压（SBP<180mmHg,DBP<100mmHg较安全）；糖尿病（不高于8.3mmol/L,尿糖低于++，尿酮体阴性）；7麻醉前准备事项心理方面的准备：

术前访视，请心理学专家会诊胃肠道的准备：

成人禁食8-12h，禁饮4h；小儿禁食4-8h，禁水2-3h。急诊手术按饱胃处理。8

麻醉前准备和麻醉前用药

麻醉前的病情评估：

分级标准死亡率（%）Ⅰ体格健康，发育良好，器官功能正常0.06-0.08Ⅱ除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿0.27-0.4Ⅲ并存病较重，体力活动受限，尚能应付日常活动1.82-4.3Ⅳ并存病严重，丧失日常活动能力，面临生命威胁7.80-23.0Ⅴ无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人9.4-50.79麻醉前用药

目的：消除病人紧张提高病人的痛阈消除不良反射抑制呼吸道腺体及唾液分泌10

镇静：安定5～l0mg或

0.1～0.15mg/kg

咪唑安定0.04~0.08mg/kg

催眠药：鲁米那0.1～0.2g

镇痛药：吗啡0.lmg/kg

哌替定lmg/kg

抗胆碱阿托品0.01—0.02mg/kg

能药：

东莨菪碱0.2-0.6mg

11牢记

只有小手术！没有小麻醉！12全身麻醉概念：

麻醉药物经呼吸道或静脉、肌内注射进入人体内，抑制中枢神经系统，达到“全身痛觉丧失、神志消失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛”目的的综合处理措施。13吸入麻醉

吸入麻醉药最低肺泡有效浓度MAC

指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度14吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系数2.330555236616249脂肪/血1.41953.99498.582522465油/气0.460.420.631.41.91132.312.1血/气1057.251.711.151.680.160.771.92MAC(%)氧化亚氮地氟烷七氟烷异氟烷安氟烷甲氧氟烷氟烷乙醚

15影响肺泡药物浓度的因素通气效应浓度效应（FI）心输出量（CO）血/气分配系数（λ）麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-V)16代谢和毒素主要代谢场所是肝，细胞色素P450是重要的药物氧化代谢酶，能加速药物的氧化代谢过程。衡量药物的毒性涉及到其代谢率，代谢中间产物及最终产物的毒性。17

静脉麻醉硫喷妥钠：循环抑制，呼吸抑制，强硷性氯胺酮：①镇痛显著麻醉②呼吸抑制③幻觉，恶梦依托咪酯：对循环抑制弱普鲁泊福：①循环抑制，呼吸抑制，②有欣快感③苏醒迅速咪唑安定18

常用静脉麻醉药的比较

硫喷妥钠氯胺酮普鲁泊福(异丙酚、丙泊酚)依托咪酯CNS催眠抑制轻，镇痛强催眠，无镇痛催眠循环系统心肌抑制(++)血管扩张抑制(+)BP↑,心率↑,血管阻力↑抑制(+++),BP↓,HR↓,血管扩张抑制(+),轻度扩张呼吸系统抑制，痉挛抑制→暂停，解痉抑制→暂停无抑制临床应用诱导诱导，维持，基础麻醉诱导，维持，短小手术诱导用量(mg/kg)4-6(mg/kg)1-2(mg/kg)1.5-2(mg/kg)0.3-0.4(mg/kg)起效时间1min30-60s，5-8min30-40s30s维持时间15-20min10-15min4-5min3-5min副作用喉痉挛强碱性颅压、眼压↑幻觉，恶梦循环、呼吸抑制强，局部刺激肌震颤(43％)，抑制皮质功能清除率(ml/kg.min)3.416-1830-6010-20清除半衰期(h)11.61-20.5-1.52-5

1920肌肉松弛药去极化肌松药

琥珀胆碱非去极化肌松药维库溴胺阿曲库铵21常用肌松药肌松药ED95(mg/kg)气管插管药量(mg/kg)起效(min)T25%恢复T95%恢复琥铂胆碱0.51.01.06-1212-15阿曲库铵0.20.3-0.42-340-5050-70哌库溴铵0.0450.082-390-120120-150维库溴铵0.040.08-0.12-345-6060-80罗库溴铵0.30.61.523-7560-7022注意必须气管内插管控制呼吸全麻药作用下应用

23吗啡（morphine):

镇静、镇痛；呼吸抑制、欣快感。5-10mg皮下或肌内注射。哌替啶（pethidine)

镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、欣快感。1mg/kg肌内注射。芬太尼(fentanyl):

其独特的优点：镇痛作用强、应用广，可大剂量用于心脏手术（10-50μg/kg）。注意：减慢心率、肌肉僵硬、与剂量相关的呼吸抑制。瑞芬太尼(remifentanil):

超短效镇痛药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于TCI把控输注，（0.025-1.0μg/kg/min）。

麻醉性镇痛药2425气管内插管术

目的:①麻醉期间保持病人的呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，及时吸出气管内分泌物或血液.②进行有效的人工或机械通气，防止病人缺氧和二氧化碳积蓄.③便于吸入全身麻醉药的应用.262728确认方法：①压胸部时，导管口有气流。②人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。③如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。④病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。⑤如能监测呼气末ETCO2则更易判断，

ETCO2图形有显示则可确认无误29气管内插管的并发症

1.牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和粘膜损伤引起出血。

2.浅麻醉引起剧烈呛咳、喉头及支气管痉挛；严重的迷走神经反射可导致心律失常，甚至心跳骤停。

3.气导管内径过小或过大；质地过硬或过软。

4.导管插入太深太浅。30全身麻醉的并发症返流误吸

预防处理要点：

①饱胃急诊手术，应在病人清醒状态下实施麻醉诱导。②麻醉苏醒时，应在吞咽、呛咳反射活跃或清醒后，方能拔出气管导管。③病人呕吐前多有屏气，吞咽等先兆症状，此时应立即置病人于上身低位，头偏向一侧，以利呕吐物引流，必要时立即吸引。④如已有较多分泌物进入气管，应立即气管内插管，彻底吸出呕吐物。

31呼吸道梗阻上呼吸道梗阻：

麻醉中可有舌后坠、咽喉部分泌物增多及胃反流物积存等，引起通气不良。32喉痉挛吸气性呼吸困难、高调吸气性哮鸣音.

支配咽部的迷走神经兴奋性↑→咽部应激性↑→声门关闭活动↑.

发生于全麻Ⅰ～Ⅱ期硫喷妥钠易诱发喉痉挛.33处理:

轻度：吸气时喉鸣：去除局部刺激后可自行缓解.

中度：吸气、呼气都出现喉鸣音:需面罩加压给O2.

重度：声门紧闭,气道完全阻塞，粗针环甲膜穿刺吸O2或iv肌松药→加压吸O2或气管插管。预防:避免浅全麻下行气管插管或手术操作，防缺O2与CO2蓄积。34下呼吸道梗阻：

①由气管、支气管内分泌物、血块或误吸胃内容物所致，听诊肺部有痰鸣音，一般在吸尽分泌物后痰鸣音消失。②支气管痉挛见于有哮喘史者因吸入麻醉药浓度过高刺激而发作；或在浅麻醉状态下插管（诱导期）、拔管（清醒期）时诱发。③因气管导管插入过深，形成一侧肺通气而另一侧肺不张，听诊患侧肺无呼吸音。35支气管痉挛诱发因素:●气管插管、反流误吸、吸痰.●手术刺激→反射性痉挛.●硫喷妥钠、吗啡等→肥大细胞释放组胺→诱发痉挛.临床表现:

呼气性呼吸困难、喘鸣音、

呼气期延长费力、缓慢、HR↑或心律失常.36处理：

●轻度：手控呼吸即可改善.●严重支气管痉挛：支气管扩张剂、激素.●缺O2、CO2蓄积诱发者→IPPV●浅全麻下手术刺激诱发者→加深麻醉及肌松药.37

通气不足：原因：颅脑手术的损伤、麻醉药及肌松药的残余作用、术后疼痛、胸腹带过紧，过度肥胖。表现：二氧化碳潴留（PaCO2大于50mmHg、pH小于

7.30）、低氧血症。处理：辅助或控制诊断标准：吸空气时，SpO2小于90%，PaO2小于60mmHg

或吸纯氧时PaO2小于90mmHg。原则：1）麻醉机故障、氧气供应不足、呼吸道梗阻，

2）弥散性缺氧。

3）肺不张：纤支镜吸痰、彭肺、PEEP治疗。

4）肺误吸：氧治疗、机械通气治疗。

5）肺水肿：38

低血压

麻醉因素:

麻醉药、麻辅药→抑制心肌、扩张血管

过度通气→低CO2血症

排尿过多→低血容量、低K+

缺O2→酸中毒

低体温39手术因素:

术中失血多未及时补充.

副交感神经分布区手术操作→迷走反射.

手术操作压迫心脏、大血管.

直视心脏手术.病人因素:

术前有明显低血容量未予纠正.

肾上腺皮质功能衰竭.

严重低血糖.

血浆CA↓↓.

心律失常或心梗.40高血压

麻醉因素:

气管插管操作、KTM、r-OH、缺O2、CO2蓄积早期.手术因素:

颅内手术牵拉额叶或刺激Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ脑神经.

脾切→挤压→循环容量剧增嗜铬细胞瘤→术中探查.病情因素:

甲亢、嗜铬细胞瘤→麻醉后出现难以控制BP↑↑→急性心衰、肺水肿.

精神极度紧张→BP↑↑→脑出血、心衰.41体温升高

中心温度>37.5℃

低热

:37.5～38℃(口腔温度).

高热：38～41℃.

超高热(过高热):＞41℃.

原因：

室温＞28℃，且湿度过高.

无菌单覆盖过于严密，妨碍散热.

开颅手术在下视丘附近操作.

Atropine量大，抑制出汗.

输液输血反应.

循环紧闭法麻醉，钠石灰产热→T↑(经呼吸道).

:42

恶性高热

异常高热：是指由某些麻醉药激发的全身肌肉强烈收缩,并发体温急剧↑及进行性循环衰竭

的代谢亢进现象发生率1/1.6万～10万,病死率达73%.发生机制尚不完全清楚，多有恶性高热