美国copd诊疗指南解读

美国copd诊疗指南解读第1页第2页COPD新定义COPD新定义:“COPD是一个能够预防和能够治疗常见疾病,其特征是连续存在气流受限。气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病严重程度。”第3页重申:COPD在全世界范围内是一个发病率和死亡率较高主要疾病,造成严重经济和社会负担,而且这种负担在不停增加。吸烟和其它有害颗粒吸入,比如生物燃料所致肺部炎症,是发生COPD主要原因。这一慢性炎症反应诱发肺实质破坏(产生肺气肿),损伤正常修复和防御机制(造成小气道纤维化)。这些病理学改变造成气体陷闭和进行性气流受限,诱发呼吸困难和COPD其它症状。第4页修订重点之一COPD治疗目标在原有COPD全球策略旧版本中,临床症状减轻和健康状态改进是治疗目标；COPD治疗新目标包含两个方面:其一是快速缓解患者症状和减轻患者临床表现;其二是降低患者未来健康恶化风险,比如重复发作COPD急性加重(AECOPD)。——这就需要临床医师注意关注COPD患者短期治疗效应和长久治疗效应。第5页修订重点之二COPD严重程度分期原来旧版本全球策略应用简单、直观方法对COPD严重程度进行分期,也就是依据FEV1进行COPD分期,因为当初认为大个别COPD患者疾病进展是与气流受限严重程度相关。而现在已经深入认识到COPD患者临床特点并不完全与分期相关,比如急性加重风险水平、住院和死亡等。每一个COPD患者FEV1,相对于呼吸困难、运动受限和健康状态损害而言,并不是一项可靠标志物。修订版保留了COPD分级系统,因为FEV1依然是能够预测未来风险一个主要原因。但不再应用术语“分期(Stage)”,取而代之为“分级(Grade)”。第6页在原有COPD全球策略旧版本中,临床症状减轻和健康状态改进是治疗目标,不过临床症状评定对于治疗方案选择并未产生直接影响。因为健康状态评定是一个复杂过程,既往仅仅局限于临床药品研究。当前已经有了简单和可靠问卷能够在日常临床工作中应用,而且有了各种语言版本(包含汉字),在此基础上形成了一个新评定系统,能够依据患者症状、健康状态未来风险评定来综合评价患者病情。临床上经过应用这一新评定系统,能够指导COPD患者治疗,使COPD患者病情评定与治疗办法之间取得更深入匹配。新评定处理系统适合用于世界上任何医疗机构,使COPD治疗成为个体化医学,即患者治疗愈加贴近其病情需要。第7页COPD诊疗COPD诊疗:任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰患者,而且有暴露于危险原因病史,在临床上需要考虑COPD诊疗(表1)。作出COPD诊疗需要进行肺功效检验,吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC<0.70表明存在气流受限,即可诊疗COPD。应用支气管扩张剂后测定肺功效,FEV1/FVC<0.70定义为气流受限。已经认识到应用这一固定比值(FEV1/FVC)可能在老年人群中造成诊疗过分。因为正常情况下伴随年纪增加,肺容积和气流可能受到影响,从而一些老年人有可能被诊疗为轻度COPD,相反,年纪<45岁成人有可能造成COPD诊疗不足。第8页第9页COPD判别诊疗COPD判别诊疗:全球策略修订版指出,“COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等判别”(表2)。对于有些慢性哮喘患者,用当前影像学及生理学检验极难与COPD明确判别。这些患者可能同时共同合并COPD和哮喘,当前治疗方案包含抗炎药品应用和其它治疗需要个体化。第10页第11页COPD评定COPD评定:全球策略修订版中,COPD评定是一个全新概念。COPD评定是依据患者临床症状、未来急性加重风险、肺功效异常严重程度以及并发症情况进行综合评定。COPD评定目标是决定疾病严重程度,包含气流受限严重程度,患者健康情况和未来风险程度(比如急性加重、住院或死亡),最终目标是指导治疗。COPD评定包含4个方面,即症状评定、肺功效评价气流受限程度、急性加重风险评定和合并症评定。第12页(1)COPD症状评定(1)症状评定:评定症状采取改良英国MRC呼吸困难指数(modifiedbritishmedicalresearchcouncil,mMRC)或COPD评定测试(COPDassessmenttest,CAT)。当前已经有数种评定COPD症状问卷。第13页改良英国MRC呼吸困难指数第14页COPD评定测试(CAT)包含8个常见临床问题,以评定COPD患者健康损害。评分范围0～40分,CAT与圣乔治呼吸问卷(SGRQ)相关性很好,其可靠性和反应性均较满意。第15页慢性阻塞性肺疾病（COPD）评定测试评分（CAT）我从不咳嗽○1○2○3○4○5我一直咳嗽我一点痰也没有○1○2○3○4○5我有很多很多痰我一点也没有胸闷感觉○1○2○3○4○5我有很重胸闷感觉当我爬坡或爬一层楼时，我并不感到喘不过气来○1○2○3○4○5当我爬坡或爬一层楼时，我感觉非常喘不过气来我在家里任何劳动都不受慢阻肺影响○1○2○3○4○5我在家里任何活动都很受慢阻肺影响每当我外出时就外出○1○2○3○4○5因为我有慢阻肺，我所以从来没有外出过我睡眠非常好○1○2○3○4○5因为我有慢阻肺，我睡眠非常不好我精力旺盛○1○2○3○4○5我一点精力都没有第16页慢性阻塞性肺疾病（COPD）评定测试评分（CAT）表：CAT评分与疾病严重程度评分疾病状态主要表现防治方法＞30非常严重患者不能从事任何活动，生活困难，假如需盆浴或淋浴，将花费很长时间，不能出门进行购物、娱乐或家务劳动，通常不能远离自己床或椅子，感觉自己就好像变成了残废人。除了轻症和中等程度影响患者防治方法之外，还能够考虑转至专科门诊（假如是小区医务人员）。增加药品治疗。转诊至肺康复治疗部门，确保采取最正确治疗方法以降低急性加重发作次数并主动治疗急性加重疾病。20＜评分≤30严重患者不能从事大个别活动，包含在住宅附近散步、洗澡或穿衣时，均会感到呼吸急促，说话也可能气喘吁吁，咳嗽使患者非常疲劳，绝大多数夜晚肺部症状会干扰睡眠。患者感觉锻炼身体已不再安全。做每件事情都很费劲，自觉无法控制肺部问题，并感到害怕和惊慌。10＜评分≤20中等COPD成为患者最严重健康问题之一，每七天有数天比较正常，但大多数时间都会咳嗽、咳痰，每年有1～2次急性加重，经常出现气促，夜间有憋醒。弯腰时会气喘，仅能迟缓地走上数级楼梯，只能慢慢地做轻家务劳动或者只能静养休息。除轻微影响患者防治方法外，还能够考虑重新评定当前维持治疗方案，转诊至肺康复治疗部门，确保采取最正确治疗方法。＜10分病情轻微患者大个别时间很正常，但COPD已造成患者发生一些问题，无法胜任1～2件喜欢活动，通常每七天有几天咳嗽，并在运动或进行重体力劳动时出现气促，爬山或在平地快速行走时，不得不减慢速度或停下来，且经常轻易筋疲力尽。包含戒烟、每年接种流感疫苗、降低暴露于急性加重危险原因以及经过深入临床评价，保障所采取治疗方法。第17页(2)COPD肺功效评定(2)肺功效评定:气流受限程度仍采取肺功效严重度分级,即FEV1占预计值80%、50%、30%为分级标准。COPD患者气流受限肺功效分级分为4级(Grades),即:GOLD1—轻度,GOLD2—中度,GOLD3—重度,GOLD4—非常严重。COPD分期(Stage)概念已经被废除,因为单纯基于FEV1进行COPD分期是不恰当,而且分期系统缺乏循证医学证据。另外,此次全球策略修订版中已不再将“合并慢性呼吸衰竭”作为COPD分级中最为严重GOLD4一个指标(表4)。第18页第19页(3)急性加重风险评定:采取急性加重病史和肺功效评定急性加重风险,上一年发生2次或以上急性加重或FEV1%pred<50%提醒风险增加,需要正确评定合并症并给予恰当治疗。(4)合并症评定:COPD患者经常伴有合并症,包含心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。最常见合并症是心血管疾病、抑郁和骨质疏松。这些合并症可发生在轻度、中度、重度和严重气流受限患者中,而且分别影响患者住院和死亡,应该努力发觉患者合并症并给予适当治疗。(5)COPD综合评定:临床上要了解COPD病情对患者本人影响,应该综合症状评定、肺功效分级以及急性加重风险。综合评定这些项目,从而到达改进COPD疾病管理目标,综合评定示意图(图1)及表格(表5)以下。第20页第21页图1COPD综合评定:

首先应用mMRC或者应用CAT评定症状。假如患者在方格左边一侧则为症状较轻患者(mMRC0～1或CAT<10:A或C);假如患者在方格右边一侧则为症状较重患者(mMRC≥2或CAT≥10:B或D)。下一步是评定患者急性加重风险,假如患者在方格下半个别为低风险;而在上半个别为高风险。这时有两种方法进行判断:①应用肺功效测定气流受限程度(GOLD1和GOLD2分级表明低风险,而GOLD3和GOLD4分级表明高风险);②应用过去12个月中急性加重次数进行评定(0或1次为低风险,而2次或2次以上则表明高风险)。第22页临床上推荐mMRC或者CAT分值作为症状评定,mMRC分级≥2或者CAT分值≥10表明症状较重。全球策略修订版推荐应用CAT分值,因为CAT能够提供较为准确临床症状评定,假如无CAT分值评定,mMRC分级也能提供呼吸困难影响评定,不过没有必要同时使用两种评定方法。评定AECOPD风险。第一个常见方法是应用GOLD肺功效分级,即:GOLD3或者4级表明含有高风险。第二种方法是依据患者急性加重病史进行判断,在过去1年中有2次或2次以上急性加重次数,表明含有高风险。假如当肺功效评定取得风险分类与急性加重史取得结果出现不一致时,则以两种方法评定所得到风险最高结果为准。第23页第24页全球策略修订版指出新评定系统循证医学证据以下:①急性加重风险较高患者,其肺功效经常是GOLD分级3和4,也很轻易从患者本人过去病史中取得线索。②急性加重风险较高患者常伴有FEV1快速降低,以及健康状态快速恶化。③CAT评分≥10患者健康状态显著恶化。即使一些患者并无频繁急性加重,但肺功效属于GOLD3级和4级,一样有较高住院率和死亡率。COPD综合评定系统反应了COPD复杂性,显著优于先前应用单一气流受限进行疾病分期,其最终目标是愈加合理地指导患者治疗。第25页COPD稳定时处理关于COPD稳定时处理,推荐COPD药品治疗和非药品治疗。吸烟依然被认为是COPD最为危险和最为主要危险原因,排除这些危险原因是预防和控制COPD最主要办法。但识别COPD其它危险原因也相当主要,其中包含职业粉尘和化学烟雾,燃烧生物燃料所致室内空气污染,厨房通风不佳等。这些原因在女性COPD患者发病中尤为主要。对于继续吸烟患者,戒烟非常主要。药品治疗和尼古丁替换治疗可增加戒烟成功率。戒烟干预步骤:推荐戒烟干预5个步骤(表6),对志在帮助患者戒烟医务人员提供了有用策略。第26页第27页COPD稳定时处理COPD治疗药品:在既往COPD全球策略中,COPD治疗仅基于肺功效分类。然而,已经有证据表明FEV1不足以完全反应疾病严重程度。因而COPD稳定时处理还需要考虑疾病症状影响和活动能力受限,以及未来疾病进展风险(尤其是急性加重)。适当药品治疗能够减轻患者症状,降低急性加重频率和程度,改进健康状态和运动耐力。但研究证实现有药品治疗并不能缓解COPD患者肺功效长久下降趋势。每一项药品治疗办法实施需要因人而异,并依据疾病严重程度,现有药品和患者治疗反应综合考虑。当前常见治疗COPD药品见表7。第28页第29页(1)支气管扩张剂支气管扩张剂是用来改进肺功效FEV1或改进其它肺功效参数药品,其主要是经过改变气道平滑肌张力以扩张支气管,而不能改进肺弹性回缩力,因而这类药品称为“支气管扩张剂”。支气管扩张剂能够在休息和运动时改进肺排空,降低肺动态充气过分。但有时这些改进难以经过FEVl反应出来,尤其是在重症和严重COPD患者中。支气管扩张剂是控制COPD症状主要药品,短期按需应用可缓解症状,长久规律应用可预防和减轻症状(表8)。临床上可用FEV1作为衡量支气管扩张剂药效指标,各类支气管扩张药品剂量-反应曲线相对比较平坦。药品毒性也与剂量相关。在急性加重期,增加β2激动剂或抗胆碱能药品剂量,尤其是在使用雾化吸入时,效果会更加好。但在稳定时不一定有多大帮助。第30页第31页①β2激动剂:短效β2激动剂药效通常可维持4～6h。规律和按需使用短效β2激动剂能够改进FEV1和症状。假如患者已经使用长期有效支气管扩张剂治疗,不推荐应用高剂量短效β2激动剂进行按需治疗,这主要是考虑到药品不良反应。对COPD患者,左旋沙丁胺醇并不优于传统支气管扩张剂。长期有效β2激动剂福莫特罗和沙美特罗吸入能够显著改进FEV1和肺容积,缓解呼吸困难,改进生命质量,降低急性加重频率,不过对死亡率和肺功效降低速率无影响。茚达特罗是一个新型长期有效β2激动剂,作用时间达24h,能够显著改进FEV1,缓解呼吸困难和改进生命质量。不良反应:β2激动剂刺激β2受体后可引发静息时心动过速。一些易感患者有时可诱发心律失常,但使用吸入剂型时极少见。一些老年患者应用大剂量β2激动剂,不论是吸入还是口服,都可能引发骨骼肌震颤,这在一定程度上限制了药品使用剂量。β2激动剂还可引发低钾血症(尤其是在与噻嗪类利尿剂适用时),另外,静息状态下可使机体氧耗量增加,但这些代谢效应在使用一段时间后会逐步减弱或消失。尽管当前β2激动剂在治疗哮喘中安全性受到高度关注,但在COPD治疗中还未发觉应用β2激动剂与急性加重增多和死亡率增加之间关系。第32页②抗胆碱能药:吸入短效抗胆碱能药比吸入短效β2激动剂作用时间要长,普通可维持8h以上。吸入长期有效抗胆碱能药噻托溴铵,药效可连续24h以上。噻托溴铵选择性作用于M3和M1受体,能够降低急性加重和相关住院率,改进症状和健康状态,并能够有效地提升肺康复治疗效果。噻托溴铵加上其它常规治疗并不能延缓肺功效下降趋势,噻托溴铵在降低急性加重方面优于沙美特罗,但差异较小。不良反应:抗胆碱能药如异丙托溴铵、氧托溴铵以及溴铵,与阿托品相比,因为吸收少,全身不良反应极少见,在较大应用剂量范围内也是相对安全。主要不良反应是口干。天天吸入18μg托溴铵干粉制剂,对纤毛去除黏液能力无影响。尽管有报道吸入抗胆碱药可引发前列腺症状,但并未得到证实。还有研究表明,吸入异丙托溴铵后可出现口苦和口中金属味道。COPD患者规律应用异丙托溴铵治疗,有报道出现心血管事件少许意外增加。当前还未发觉托溴铵造成心血管危险证据。使用Respimat装置与应用Handihaler装置吸入溴铵潜在不良反应需要深入进行比较研究。应用面罩雾化吸入抗胆碱能药液可诱发急性青光眼,这可能是因为药液直接对眼睛刺激作用。第33页③甲基黄嘌呤类:当前甲基黄嘌呤类药品详细作用还存在争议。甲基黄嘌呤是非选择性磷酸二酯酶抑制剂,除支气管扩张作用外,还有其它一些非支气管扩张剂作用,但仍有争议。COPD治疗时,对甲基黄嘌呤类药品作用时间,不论是常规制剂或缓释剂,均缺乏资料。茶碱是一个最为常见甲基黄嘌呤类药品,其代谢去除伴随年纪增加而降低,许多原因和药品调整茶碱代谢。给予茶碱治疗后,可改变患者吸气肌功效,但这些能否反应在肺功效改进上或者反应在肌肉效应上,当前尚不清楚。现在茶碱在COPD治疗效应证据都来自缓释制剂。与吸入长期有效支气管扩张剂相比较,茶碱治疗效果差且耐受性不佳。假如能够取得和应用长期有效支气管扩张剂,则不推荐应用茶碱。当然,假如与抚慰剂相比,茶碱依然有改进症状证据。低剂量茶碱能降低COPD患者急性加重发作,但不能增加应用支气管扩张剂后肺功效。不良反应:与剂量相关。甲基黄嘌呤类药品治疗浓度很窄,大个别治疗效应仅仅在靠近中毒剂量时才能够取得。不良反应包含:房性或室性心律失常(有时可能是致命)、癫痫大发作(既往无癫痫史患者也可能出现)。其它比较常见不良反应还有头痛、失眠、烧心等,这些不良反应可能发生在茶碱血清治疗剂量范围内。这类药品与其它常见药品也有显著交叉反应,比如:洋地黄和华法林等。与其它支气管扩张剂不一样,黄嘌呤类衍生物剂量也可能累积药品过量风险。第34页④支气管扩张剂联合应用:联合应用不一样药理机制和不一样作用时间支气管扩张剂能够增加支气管扩张程度,并能够降低药品不良反应。与各自单用相比,联合应用短效β2激动剂和抗胆碱能药可使FEV1取得更大、更持久改进。联合应用β2激动剂、抗胆碱能药和/或茶碱类可深入改进肺功效和生命质量。短期联合应用福莫特罗、塞托溴铵与应用单一制剂相比,对FEV1有较大改进。第35页(2)糖皮质激素①吸入糖皮质激素:当前相关吸入激素剂量-反应关系以及长久使用安全性问题还不清楚。现有临床研究均选取中-大剂量吸入激素。在哮喘治疗时,吸入糖皮质激素效应和不良反应取决于糖皮质激素剂量和剂型。但在COPD治疗中是否也是如此,现在尚不清楚。对COPD患者,糖皮质激素是否能够抑制肺部炎症和全身炎症存在争议。在治疗稳定时COPD患者时,吸入性糖皮质激素局限应用于有一定指征患者。在FEV1%pred<60%COPD患者中,规律吸入糖皮质激素治疗能够改进症状、肺功效和生命质量,降低急性加重频率,在一些患者中停用吸入糖皮质激素治疗可能造成急性加重。规律吸入糖皮质激素治疗不会改变FEV1长久下降趋势,也不能改进COPD患者死亡率。②不良反应:吸入糖皮质激素伴有较高口腔念珠菌、声音嘶哑和皮肤淤斑发生率,同时伴随肺炎发生率增加风险。曲安西龙(triamcinolone)长久治疗可能伴发骨密度降低风险增加,吸入其它糖皮质激素资料还有争议。一项长久研究表明,布地奈德对骨密度和骨折发生率均无影响。在骨质疏松高发众多COPD患者中,应用500μg氟替卡松,每日2次单用或者联合应用沙美特罗,未发生骨矿物质密度下降。第36页(2)糖皮质激素③联合吸入糖皮质激素/支气管扩张剂治疗:

在中度至非常严重COPD患者中,联合吸入糖皮质激素和长期有效β2激动剂比各自单用效果更加好,能够有效地改进肺功效和健康情况,并降低急性加重发生。一项前瞻性临床试验未证实联合治疗对于降低死亡率有显著统计学意义。联合吸入糖皮质激素和长期有效β2激动剂可能增加肺炎发生风险,但无其它不良反应。长期有效β2激动剂/糖皮质激素联合塞托溴铵吸入治疗能够改进肺功效和生命质量,也可能深入降低急性加重,不过对于三联疗法需要进行更多研究。第37页(3)磷酸二酯酶-4抑制剂(3)磷酸二酯酶-4抑制剂:磷酸二酯酶-4抑制剂作用原理是经过抑制细胞内cAMP降解来抑制炎症反应。罗氟司特在一些国家已经取得同意应用。每日1次口服罗氟司特无直接支气管扩张作用,但在已经应用沙美特罗或塞托溴铵治疗患者中,有资料显示能够改进FEV1。在已经应用糖皮质激素治疗慢性支气管炎,以及严重、非常严重和伴有急性加重史COPD患者中,罗氟司特能够降低15%～20%中等和严重急性加重。长期有效支气管扩张剂治疗时加用罗氟司特也显示有改进肺功效效应,而对于患者预后尤其是对急性加重影响依然有争议。现在尚无罗氟司特和吸入糖皮质激素比较研究。第38页(4)其它药品治疗①疫苗:COPD患者接种流感疫苗可降低疾病严重性,并使病死率降低。推荐应用含有灭活病毒疫苗。因为对老年COPD患者更为有效。年纪≥65岁或<65岁伴EV1%pred<40%COPD患者提议接种肺炎球菌多糖疫苗,以降低COPD患者小区取得性肺炎发生率。②α1抗胰蛋白酶补充疗法:严重遗传性α1抗胰蛋白酶缺乏症患者,且被证实有肺气肿年轻患者,可试用α1抗胰蛋白酶补充治疗,但较昂贵且不易取得。对于和α1抗胰蛋白酶缺乏不相关COPD患者,不推荐用此疗法进行治疗。③抗生素:连续预防性应用抗生素对COPD急性加重无效。近期应用阿奇霉素每日1次治疗,表明有降低急性加重效果。然而,考虑效应和不良反应关系,现在不能推荐这种治疗。所以,基于当前资料,除用于治疗COPD感染性加重以及其它明确细菌性感染,COPD稳定时不推荐常规应用抗生素治疗。第39页④祛痰药(黏液溶解剂,如氨溴索、厄多司坦、羧甲半胱氨酸、碘甘油等):对于有些痰液黏稠患者,祛痰药可能会有一定作用,但依然有争议。所以,当前对COPD患者不推荐常规应用祛痰药。抗氧化剂药品如N-乙酰半胱氨酸可能含有抗氧化效应,可用于重复发生急性加重患者。已经有证据表明,未经吸入糖皮质激素治疗患者应用祛痰药如羧甲半胱氨酸和N-乙酰半胱氨酸治疗,有可能降低急性加重。⑤免疫调整剂:免疫调整剂对降低COPD急性加重程度、降低急性加重频率可能有一定作用,但需要深入研究证实其长久效果,所以当前尚不作为常规推荐用药。⑥镇咳药:即使咳嗽有时很麻烦,但咳嗽有显著保护性作用。所以,在COPD稳定时,常规应用镇咳药是禁忌。第40页⑦血管扩张剂:肺动脉高压与COPD预后较差相关,既往曾试图降低右室后负荷,增加心排出量,以改进氧供和组织氧合。已经对很多药品进行了评定(包含吸入NO),但结果均令人失望。在COPD患者中,对于那些低氧血症主要是由通气-灌注失衡引发,而不是由肺内分流增加(如非心源性肺水肿)引发患者,吸入NO后因为改变了低氧血症调整后通气-灌注平衡,可能会使气体交换恶化。所以,在COPD稳定时NO是禁忌使用。同时,治疗肺动脉高压指南不推荐应用内皮素调整制剂治疗COPD合并肺动脉高压。⑧麻醉药品(吗啡):治疗非常严重COPD患者呼吸困难,口服鸦片(opioids)是有效。但尚无充分资料说明雾化鸦片是有效。一些临床研究提醒,吗啡用于控制呼吸困难可能带来严重不良反应,其益处仅局限于少数敏感患者。⑨其它:奈多罗米、白三烯调整剂及其它治疗在COPD中研究还不充分,所以,当前尚不推荐作为常规治疗。第41页3.COPD稳定时处理(1)COPD稳定时处理基础观点:COPD预防和治疗中,识别和降低风险原因是主要步骤。FEV1水平作为单一指标来判断疾病严重程度是不适当,COPD稳定时处理需要综合评定患者症状和未来风险。应用药品治疗能够降低症状,降低急性加重频率和程度,改进健康状态和运动耐力。研究证实,现有COPD药品治疗并不能缓解肺功效长久下降趋势,这是COPD特点。长久有效支气管扩张剂β2激动剂和抗胆碱能药品二者均优于短效支气管扩张剂。基于疗效和不良反应考虑,吸入支气管扩张剂优于口服制剂。长久吸入糖皮质激素和长久有效支气管扩张剂治疗,推荐应用于含有急性加重风险患者。第42页COPD患者不推荐长久单一使用口服或吸入糖皮质激素治疗。磷酸二酯酶抑制剂—罗氟司特,对于FEV1%pred<50%、慢性支气管炎和重复加重患者,可能能够降低急性加重。COPD患者中,流感疫苗能够降低重症患者风险(比如因下呼吸道感染所致住院)和死亡。应该给給每一位COPD患者提供流感和肺炎链球菌疫苗,这对于老年患者、重症患者和合并心脏病患者更为有效。当前,在COPD患者稳定时治疗中无使用抗生素指征,除非治疗感染性AECOPD和其它细菌感染。COPD患者在居室平地行走出现呼吸困难时,康复治疗是有益。应该维持生理活动,改进运动耐力和生命质量,减轻呼吸困难症状和疲劳。第43页(2)稳定时治疗:COPD治疗目标包含缓解症状,改进运动耐力,改进健康状态,阻止疾病进展,预防和治疗急性加重,降低病死率。其中前3项主要针对缓解症状,后3项主要是降低风险。现有药品治疗证据都是基于气流受限严重程度(FEV1%pred)取得。然而,FEV1水平并不能很好反应疾病状态,所以稳定时COPD治疗应基于症状和急性加重情况综合制订治疗策略。COPD稳定时治疗分为两大个别:非药品治疗和药品治疗,概括以下。①COPD稳定时非药品治疗:能够依据患者症状评定和急性加重评定推荐应用非药品治疗(表9),非药品治疗包含康复治疗、氧疗、通气支持和外科治疗等,COPD全球策略修订版中改动不大。第44页第45页②COPD稳定时药品治疗:在开始药品治疗之前,应该对患者进行症状和急性加重风险评定。详见表4中COPD综合评定。依据评定结果选择适当药品治疗(表10)。A组患者:症状少和低风险。尤其证据提醒,患者FEV1%pred>80%(GOLD1)时药品治疗效果不显著。然而,全部A组患者能够在有呼吸困难症状时用药,首先推荐使用短效支气管扩张剂,第二选择是联合使用短效支气管扩张剂或者使用一个长期有效支气管扩张剂。B组患者:症状多,但急性加重风险较低。长期有效支气管扩张剂优于短效支气管扩张剂。当前无证据表明某一个长期有效支气管扩张剂优于另外一个长期有效支气管扩张剂。在患者个体化治疗中,应该依据症状缓解情况选择药品。对于症状较重患者,第二选择是联合应用长期有效支气管扩张剂,但需要亲密随诊。其它备选包含短效支气管扩张剂和茶碱,假如没有吸入型支气管扩张剂制剂,则能够选取茶碱。第46页C组患者:症状少但有较高急性加重风险。首选推荐吸入糖皮质激素和长期有效β2激动剂联合治疗,或者吸入长期有效抗胆碱能药品。第二选择为两种长期有效支气管扩张剂联合应用,或者联合吸入糖皮质激素和长期有效抗胆碱能药品。长期有效抗胆碱能药品和长期有效β2激动剂均能降低急性加重风险,能够联合应用这两种药品。假如没有吸入长期有效支气管扩张剂,备选药品包含短效支气管扩张剂和茶碱。假如合并有慢性支气管炎,可考虑使用磷酸二酯酶抑制剂。D组患者:症状多且伴有急性加重高风险。首选治疗与C组相同,这是合理。因为降低急性加重是最主要治疗目标。第二选择推荐联合应用三种药品(吸入糖皮质激素+长期有效β2激动剂+长期有效抗胆碱能药品)。假如有慢性支气管炎,也能够加用磷酸二酯酶抑制剂作为首选药品。在长期有效支气管扩张剂应用基础上,加用磷酸二酯酶抑制剂是有效。备选药品包含短效支气管扩张剂,假如没有长期有效支气管扩张剂,可应用茶碱或者羧甲司坦。第47页③药品治疗推荐:β2激动剂和抗胆碱能药品长久有效制剂均优于短效制剂。假如单一制剂不能控制症状,则联合应用短效β2激动剂或长久有效β2激动剂和抗胆碱能药品。吸入支气管扩张剂优于口服支气管扩张剂。基于茶碱类药品疗效差和不良反应多这一现实,普通不推荐使用茶碱,除非缺乏其它长久应用支气管扩张剂。当前无证据表明使用短期口服糖皮质激素能够预测患者对吸入糖皮质激素或其它治疗效果。长久吸入糖皮质激素推荐用于严重和非常严重COPD患者,以及经常发生急性加重且长久有效支气管扩张剂不能良好控制症状患者。当前不推荐长久单一口服糖皮质激素治疗,也不推荐长久单一吸入糖皮质激素治疗,除非与长久有效支气管扩张剂联合应用,单一吸入糖皮质激素治疗效果较差。磷酸二酯酶抑制剂罗氟司特对合并支气管炎COPD患者、严重和非常严重患者、经常发生急性加重且长久有效支气管扩张剂不能适当控制症状患者,也能降低急性加重。第48页第49页AECOPD4.AECOPD处理COPD全球策略修订版中AECOPD定义:AECOPD是指一个急性起病过程,其特征是患者呼吸系统症状恶化,超出日常变异,而且造成需要改变药品治疗。AECOPD诊疗唯一依靠患者急性起病和症状加重临床表现(呼吸困难、咳嗽、多痰),这些改变超出了正常日间变异。AECOPD可由各种原因所致。最为常见原因是病毒性上呼吸道感染和气管支气管感染。AECOPD治疗目标是降低当前急性加重临床表现和预防以后急性加重发生。(1)AECOPD评定:急性加重评定是基于患者病史和临床症状严重程度(表11)。评定AECOPD试验室检验基础同前。第50页第51页(2)AECOPD治疗①药品治疗:急性加重药品治疗包含三大类:支气管扩张剂、全身糖皮质激素和抗生素。单一吸入短效β2激动剂,或短效β2激动剂和短效抗胆碱能药品联合吸入,通常在急性加重时为优先选择支气管扩张剂。这些药品能够改进症状和FEV1,使用MDI和雾化吸入没有区分,但后者可能更适合于较重患者。急性加重时长期有效支气管扩张剂合并吸入糖皮质激素是否效果更加好尚不确定。茶碱仅适合用于短效支气管扩张剂效果不好患者,不良反应较常见。全身应用糖皮质激素和抗生素能够缩短康复时间,改进肺功效(FEV1)和动脉血氧分压(PaO2),并降低早期复发危险性,降低治疗失败概率和缩短住院时间。推荐口服泼尼松30～40mg/d,使用10～14d,也能够选取雾化吸入布地奈德。第52页当AECOPD含有三个症状即呼吸困难、痰量增加、脓性痰时推荐使用抗菌药品,假如仅有两个症状且其中一个是脓性痰时也推荐使用,包含病情危重需要机械通气患者。抗菌药品类型应依据当地细菌耐药情况选择。推荐治疗疗程为5～7d。旧版COPD全球策略中关于“COPD患者急性加重时严重程度分层、潜在病原体和抗菌药品治疗”推荐表格已经被删除。氧疗是急性加重住院主要治疗,依据患者血氧情况调整并维持患者氧饱和度88%～92%。无创通气能够改进二氧化碳潴留,降低呼吸频率和呼吸困难程度,缩短住院时间,降低死亡和插管。其它治疗包含维持液体平衡,尤其注意利尿剂使用、抗凝、治疗合并症、改进营养情况、主动戒烟。第53页AECOPD是能够预防。应用戒烟,流感疫苗和肺炎链球菌疫苗,现有疗法包含单独应用长期有效支气管扩张剂吸入,或长期有效支气管扩张剂和糖皮质激素联合吸入,可降低急性加重次数和降低住院。②治疗标准:见表12。③呼吸支持:包含氧疗和机械通气等。氧疗是急性加重主要治疗,依据患者血氧情况调整并维持患者氧饱和度88%～92%。一旦氧疗开始,30～60min后应该进行动脉血气分析检验。Venturi面罩(高流量装置)与鼻导管給氧相比较,能够提供较为准确氧流量和控制氧气释放,不过耐受性较差。无创通气:可减轻二氧化碳潴留,降低呼吸频率,减轻呼吸困难,减轻合并症和降低住院天数。降低死亡率和降低气管插管。总之,大多数情况下,临床上能够试用无创通气,有益无害。无创通气(NIV)指征见表13。第54页第55页第56页第57页AECOPD其它治疗:维持液体平衡,尤其注意利尿剂使用、抗凝、治疗合并症和改进营养情况等改动较少。第58页COPD和合并症五、COPD和合并症“COPD和合并症”是全球策略修订版中全新章节,重点提及心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。COPD经常和其它疾病合并存在,可对疾病进展产生显著影响。存在合并症不需要改变COPD治疗。COPD患者不论病情轻重,都能够出现合并症,判别诊疗有时很困难。比如,假如患者同时患有COPD和心力衰竭,则心力衰竭恶化可影响AECOPD。第59页1.心血管疾病:心血管疾病(CVD)是COPD主要合并症,是与COPD共存最为常见和最为主要疾病。CVD常见四种类型:缺血性心脏病、心力衰竭、心房颤动和高血压。(1)缺血性心脏病(IHD):COPD患者中IHD发病率增加,但COPD患者发生心肌损伤轻易被忽略,因而IHD在COPD患者中经常诊疗不足。①COPD患者合并IHD治疗:应该按照IHD指南进行治疗。COPD合并IHD治疗与单纯IHD并无不一样。不论是治疗心绞痛或其后心肌梗死,对相当多合并IHD患者推荐应用β阻断剂。选择性β1阻断剂治疗是安全,不过相关研究相对较少。假如β1阻断剂有应用指征,其有益一面高于治疗带来潜在风险,即使重症COPD患者也如此。②IHD患者COPD治疗:按COPD常规治疗进行,当前无证据表明在患有IHD时COPD治疗需要改变。在合并存在不稳定心绞痛时,应该防止使用高剂量β2激动剂。第60页(2)心力衰竭(HF):大约30%稳定时COPD患者合并一定程度HF,HF恶化需要与AECOPD进行判别诊疗。另外,大约30%HF患者临床上合并COPD。合并COPD经常是急性HF患者住院原因。HF、COPD和哮喘是呼吸困难常见原因,经常被混同。临床上处理这些合并症时需要格外小心。①COPD患者合并HF治疗:HF应该按照常规HF指南进行治疗,现无证据表明合并COPD时需要改变HF治疗。选择性β1阻断剂治疗显著改进HF生存率,然而合并COPD却成为患者不能取得充分治疗最为常见原因。不过,心力衰竭患者假如合并COPD,其治疗应该与治疗HF相同,选择性β1阻断剂治疗是安全。研究表明,在应用比索洛尔(bisoprolol)治疗COPD患者合并HF时,FEV1有一定程度降低,但未出现症状和生命质量恶化。选择性β1阻断剂优于非选择性β阻断剂。选择性β1阻断剂治疗HF临床优越性显著高于治疗带来潜在风险,即使在重症COPD患者中也是如此。②HF患者COPD治疗:COPD应该按常规进行治疗,当前无直接证据表明合并HF时COPD治疗需要调整。研究也发觉,HF患者吸入β2激动剂治疗增加了死亡和住院风险,提醒重症HF患者在进行COPD治疗时需要亲密随诊。第61页(3)心房颤动(AF):AF是一个最为常见心律失常,COPD患者中AF发生率增加。COPD合并AF对于临床医师而言是一个难题。因为疾病共同存在,造成显著呼吸困难和活动能力下降。①COPD患者合并AF治疗:AF应该按照常规AF指南进行治疗,现无证据表明合并COPD时AF治疗需要改变。假如应用β阻断剂,则优先应用选择性β1阻断剂。②AF患者COPD治疗:COPD应该按常规进行治疗,但当前在AF患者中应用治疗COPD药品尚无充分证据,因为在临床研究中这些患者通常被排除在外。假如应用大剂量β2激动剂治疗应该格外慎重,因为可能造成难以控制心率。第62页(4)高血压:在COPD患者中,高血压是最为常见合并症,对疾病进展产生很大影响。①COPD患者合并高血压治疗:高血压应该按照高血压指南进行常规治疗,现无证据表明合并COPD时高血压治疗需要改变。在当前高血压指南中,选择性β阻断剂地位有所降低。假如COPD患者要应用这类药品,则应该选择选择性β1阻断剂。②高血压患者COPD治疗:COPD应该按常规进行治疗,当前无直接证据表明存在高血压时COPD治疗需要调整。第63页2.骨质疏松:骨质疏松是COPD主要合并症,经常被漏诊,可伴有健康情况恶化和疾病进展。与其它COPD亚组相比,骨质疏松更多见于肺气肿患者。在体重指数下降和无脂体重降低COPD患者中,骨质疏松也较多见。COPD患者合并骨质疏松时,应按照骨质疏松常规指南进行治疗。骨质疏松患者在患有COPD时,其稳定时COPD治疗与常规治疗一样。研究表明,吸入曲安西龙(triamcinolone)可能造成骨质丢失增加,但另外研究发觉,吸入布地奈德(budesonide)或者吸入氟替卡松(fluticasone)则未出现类似情况。研究也发觉了吸入糖皮质激素和骨折之间关系,然而,这些研究并未考虑到COPD严重程度和急性加重以及药品治疗影响。全身应用糖皮质激素治疗显著增加骨质疏松风险,应该防止在AECOPD时重复使用糖皮质激素治疗。第64页3.焦虑和抑郁:焦虑和抑郁也是COPD常见合并症,二者常发生在年纪较轻、女性、吸烟、FEV1较低、咳嗽、SGRQ评分较高以及合并有心血管疾病患者中。COPD患者合并焦虑和抑郁治疗应该按照常规指南进行。一样,焦虑和抑郁患者假如并发COPD时,也应按照COPD常规进行治疗应该重视肺康复对这类患者潜在效应,体育活动通常对抑郁有一定疗效。4.肺癌:COPD患