医疗编码和计费基础知识

医疗编码和计费

：基础知识编码和计费：基础知识会议目标课程结束时，学员将能够：请定义术语“E/M代码”。根据患者就诊问题的严重程度，确定患者急诊就诊的潜在E/M代码。说明5种不同的E/M代码在病史、体格检查和医疗决策方面的必要组成部分。什么是E/M代码？E/M=评估与管理E/M代码是根据患者当前问题的风险等级确定的（1为最低风险等级，5为最高风险等级）。提供者的图表通过三种方式确定E/M代码：病史、体格检查以及医疗和决策(MDM)。总之：患者就诊时的问题将决定可能的代码，但医生的病历必须提供足够的证据来满足该代码的要求。图表级别转换E/M代码1级=99281二级=992823级=992834级=992845级=99285最轻微最严重图表编码的分步方法根据患者主诉问题选择合适的E/M代码。1级=99281当前问题：轻微，可自行缓解

例如：拆线免疫接种药物续配二级=99282当前问题：轻度至中度例如：晒伤疼痛儿童面部脓疱疮四肢轻微外伤一位原本健康的患者背部出现红色肿胀的囊性病变3级=99283当前问题：中度严重例如：性生活活跃的女性，主诉阴道分泌物增多，生命体征正常，无腹痛。患儿一般情况良好，但有发烧和腹泻症状，无脱水迹象。踝关节内翻型损伤，受伤的脚/踝关节无法负重。4级=99284当前问题：病情严重，需要医生紧急评估，但目前不危及生命。例如：儿童头部受伤，短暂失去意识，但神经系统功能完好老年女性因机械性跌倒后出现右髋疼痛患者主诉腰痛和血尿性生活活跃的女性，出现阴道分泌物和腹痛5级=99285当前问题：病情严重，需要医生紧急评估，且对生命/生理生命构成直接威胁。例如：复杂的过量用药新发快速性心律失常，需要静脉输液治疗活动性上消化道出血患者因车祸后出现腹腔内、胸腔内和/或多处肢体损伤而就诊。心肌缺血肺栓塞图表编码的分步方法根据患者主诉问题选择合适的E/M代码。选定E/M代码后，根据医疗保险和医疗补助服务中心的规定，确定满足该代码要求所需的病史级别。历史主诉所有患者均需接受此项治疗，无论病情严重程度如何。这是一份简明扼要的声明，描述了此次会面的原因。用患者自己的话说例如：“我头疼”“胸痛”“我出了车祸”现病史/伤史（HPI）疼痛部位——身体某区域，局部性，放射痛疼痛性质——尖锐/钝痛，搏动性/刺痛，急性/慢性严重程度——疼痛评分（1-10分）、功能状态相关体征和症状——包括持续存在的阳性和阴性结果发病时间——持续性/间歇性、一天中的时间、发作时间背景——症状出现的时间，以及导致受伤的事件描述持续时间——症状何时开始出现，距今多久了？调节因素——加重或缓解因素系统综述（ROS）宪法眼睛耳、鼻、口和喉心血管呼吸系统胃肠道泌尿生殖系统过敏/免疫学肌肉骨骼皮肤（皮肤和/或乳房）神经系统精神病学内分泌血液/淋巴系统系统综述（ROS）计费目的，可以写成“所有其他系统均已审核，结果均为阴性”。但这可能不符合医学法律规范！以下是一些不可接受的ROS语句示例：ROS–非贡献者ROS——全部为阴性过去、家庭和社会历史历史沿革：可能的组成部分既往重大疾病和损伤既往手术既往住院史当前药物过敏症（例如药物和食物过敏）符合年龄的免疫接种情况符合年龄的喂养/饮食状况过去、家庭和社会历史家族史：可能组成部分父母、兄弟姐妹和子女的健康状况或死亡原因与主诉、现病史或回顾性研究中所确定的问题相关的特定疾病家族成员的疾病可能具有遗传性或使患者面临患病风险。不能说“无贡献”过去、家庭和社会历史社会史：可能的组成部分婚姻状况/居住安排目前工作职业史使用毒品、酒精和/或烟草教育程度性史其他相关社会因素敏锐度警告如果无法获取完整的病史，仍然可以获取5级图表，但需要记录原因。例如：“患者没有反应，无法提供任何病史。”“患者情况极度危急，需要立即救治。”“尽管我尝试找翻译，但由于语言障碍，仍然无法获取历史资料。”图表编码的分步方法根据患者主诉问题选择合适的E/M代码。选定E/M代码后，根据医疗保险和医疗补助服务中心的规定，确定满足该代码要求所需的病史级别。满足该代码要求所需的体格检查水平。体格检查体格检查可以按身体部位或器官系统进行划分。所需组件的数量可能涉及身体部位和器官系统。体格检查（身体部位）头部，包括面部脖子胸部，包括乳房和腋窝腹部生殖器、腹股沟、臀部后退右臂左臂右腿左腿体格检查（器官系统）体格检查（生命体征、一般状况）眼睛耳、鼻、口和喉心血管呼吸系统胃肠道泌尿生殖系统肌肉骨骼皮肤神经系统精神病学血红素/淋巴/免疫逐步编写图表代码根据患者主诉问题选择合适的E/M代码。选定E/M代码后，根据医疗保险和医疗补助服务中心的规定，确定满足该代码要求所需的病史级别。满足该代码要求所需的体格检查水平。根据CMS编码标准完成MDM。主数据管理MDM的3个组成部分诊断/治疗：考虑的可能诊断和/或治疗方案的数量数据：需要获取、审查和分析的医疗记录、诊断测试和/或其他信息的数量和/或复杂程度。风险：患者当前问题、诊断程序和/或可能的治疗方案相关的发生严重并发症、发病率和/或死亡率以及合并症的风险。逐步编写图表代码根据患者主诉问题选择合适的E/M代码。选定E/M代码后，根据医疗保险和医疗补助服务中心的规定，确定满足该代码要求所需的病史级别。满足该代码要求所需的体格检查水平。根据CMS编码标准完成MDM。患者的风险等级。风险提出问题已下达诊断指令管理选项极简主义1.自限性或轻微问题实验室检查、胸部X光片、心电图、尿液分析、超声检查休息、漱口、弹性绷带、表面敷料低的2个或多个可自行缓解或轻微的问题非应激状态下的生理测试非处方药、无风险因素的小手术、物理治疗、职业治疗、不含添加剂的静脉输液缓和一种或多种慢性疾病，伴有轻度急性发作压力下的生理测试存在风险因素的小手术、无风险因素的择期大手术、处方药、骨折/脱位的闭合复位治疗高的一种或多种慢性疾病，病情严重加重心血管造影检查、诊断性内镜检查存在风险因素的择期大手术、急诊大手术、需要密切监测毒性的药物治疗、因预后不良而决定不进行复苏或降低治疗强度风险上一张幻灯片中任何一个类别中的最高风险等级决定。逐步编写图表代码根据患者主诉问题选择合适的E/M代码。选定E/M代码后，根据医疗保险和医疗补助服务中心的规定，确定满足该代码要求所需的病史级别。满足该代码要求所需的体格检查水平。根据CMS编码标准完成MDM。患者的风险等级。一旦确定了风险严重程度，请审查MDM的其他两个组成部分，因为其中一半必须达到或超过该水平。MDM的3个组成部分诊断/治疗：考虑的可能诊断和/或治疗方案的数量数据：需要获取、审查和分析的医疗记录、诊断测试和/或其他信息的数量和/或复杂程度。风险：患者当前问题、诊断程序和/或可能的治疗方案相关的发生严重并发症、发病率和/或死亡率以及合并症的风险。问题类别积分自限性或轻微（最多2个）1已确立的问题；稳定或有所改善1已存在的问题；正在恶化2新问题；暂无其他检查计划（最多1项）3新问题；计划进行额外检查4MDM的3个组成部分诊断/治疗：考虑的可能诊断和/或治疗方案的数量数据：需要获取、审查和分析的医疗记录、诊断测试和/或其他信息的数量和/或复杂程度。风险：患者当前问题、诊断程序和/或可能的治疗方案相关的发生严重并发症、发病率和/或死亡率以及合并症的风险。数据类型积分审核和/或安排临床实验室检查1查阅和/或订购CPT放射科部分的检查项目1查阅和/或订购CPT医学部分的检查项目（例如心电图）1与主治医生讨论检查结果1独立可视化图像、描图或标本2获取既往病历和/或从患者以外的人员处了解病史。1查阅并总结旧病历和/或与其他医疗服务提供者讨论病例2图表编码的分步方法根据患