家庭医生服务规范课件 P

2026.03.08家庭医生服务规范规范课件PPT汇报人:XXXXCONTENTS目录01

政策背景与规范概述02

家庭医生服务的核心概念03

服务团队建设与人员职责04

签约流程与服务对象CONTENTS目录05

服务内容与服务包设计06

服务模式与实施路径07

管理监督与质量控制08

未来发展与展望政策背景与规范概述01国家推进家庭医生签约服务的政策依据国家层面核心指导文件国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号）为家庭医生签约服务提供了总体规范和管理要求。高质量发展政策导向《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2022〕10号）进一步明确了提升签约服务质量、满足人民群众日益增长的卫生健康需求的目标和方向。基本公共卫生服务基础《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）是家庭医生团队开展基本公共卫生服务的具体操作指南，是签约服务中公共卫生服务内容的重要依据。家庭医生服务规范的核心目标与意义核心目标：提升居民健康管理质量旨在为签约居民提供综合性、连续性、协调性、个性化的医疗卫生和健康管理服务，维护其整体健康，促进从健康到疾病再到康复的全周期健康照顾。核心目标：推进分级诊疗制度落实通过家庭医生作为居民健康“守门人”，引导基层首诊，实现“小病就近看、大病能会诊、慢病能管理、转诊帮对接”，构建科学合理的分级诊疗体系。核心目标：满足多样化健康需求针对不同人群（如老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童等）的差异化健康状况和服务需求，提供个性化签约服务，包括基本医疗、公共卫生及特需服务等。重要意义：保障和维护群众健康是推进健康中国建设、转变基层医疗服务模式的重要内容，有利于加强居民健康管理和慢病防控，为签约对象提供安全、方便、有效、连续、经济的医疗卫生服务，不断提高群众健康水平。重要意义：优化医疗卫生资源配置通过家庭医生团队与二、三级医院的协作，实现“全专结合”，发挥全科特长与专科优势，促进医疗卫生资源的合理利用与高效协同，提升整体医疗服务效率。规范适用范围与实施原则核心适用主体

主要适用于辖区内以社区健康服务机构为主要服务场所的家庭医生团队，其他医疗机构可参考执行。重点覆盖人群

优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病患者（高血压、糖尿病等）、严重精神障碍患者、结核病患者等七类重点人群。综合性服务原则

应用生物-心理-社会医学模式，为服务对象提供医疗、预防、康复和健康促进等全方位服务，维护整体健康。连续性服务原则

沿健康-疾病-康复周期各阶段提供照顾，并覆盖从出生到死亡的全生命周期健康服务。协调性与个体化原则

作为健康资源协调人整合健康领域人力物力；以人为中心，尊重个性，提供针对性健康照顾服务。家庭医生服务的核心概念02家庭医生服务的定义与内涵家庭医生服务的核心定义家庭医生服务是指医疗机构安排家庭医生团队，为签订服务协议的居民提供综合性、连续性、协调性、个性化的医疗卫生和健康管理服务。服务的核心特征服务以生物-心理-社会医学模式为基础，强调以人为中心，覆盖从健康到疾病再到康复的全周期，整合医疗、预防、康复和健康促进等全方位服务。服务对象的重点人群重点服务人群包括0～6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、严重精神障碍患者和结核患者等七类人群，部分地区还包括残疾人、计划生育特殊家庭成员等。重点服务人群界定与分类

重点人群总体范围家庭医生签约服务优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人、计划生育特殊家庭成员、贫困人员以及高血压、糖尿病、慢阻肺、结核病、严重精神障碍患者等，对80岁以上老年人实现签约全覆盖。

基础重点人群分类包括0～6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、严重精神障碍患者和结核患者七类，是国家基本公共卫生服务的核心服务对象。

拓展重点人群范围各地结合实际拓展重点人群范围，如上海市将残疾人、计划生育特殊家庭成员、贫困人员、慢阻肺患者等纳入；甘肃省包含贫困人口、计划生育特殊家庭成员等。

功能社区重点人群在覆盖常住居民基础上，逐步与学校、企业园区、办公楼宇等功能社区人群签约，满足特定职业人群的健康服务需求。服务原则：综合性与连续性要求

综合性服务原则应用生物-心理-社会医学模式，为服务对象提供不分年龄、性别和类型的医疗、预防、康复和健康促进等全方位服务，维护其整体健康。

连续性服务原则沿健康-疾病-康复的疾病周期各阶段提供照顾，并覆盖服务对象从出生到死亡的整个生命周期，提供持续的健康照顾。服务团队建设与人员职责03家庭医生团队的组成结构

核心成员构成家庭医生团队以家庭医生为核心，至少配备社区护士、公共卫生医师（可兼职），原则上应包括提供中医药服务的医师，形成基础服务团队。

扩展成员配置可根据需求选配专科医师、药师、康复治疗师、健康管理师、心理咨询师、营养师等专业技术人员，以及社工、志愿者等辅助人员。

团队负责人机制团队实行团队长负责制，原则上由家庭医生担任，负责团队管理、任务分配、绩效评价及内外协调，确保服务高效运行。

人员资质要求家庭医生需具备执业医师资质，优先为社区卫生服务机构执业1年以上的全科医生；护士需取得执业资格并具备基层临床工作经验；公共卫生医师需从事专业预防保健工作。核心成员职责：家庭医生与社区护士

家庭医生：健康管理第一责任人作为签约服务的核心，负责为签约居民提供常见病、多发病的中西医诊疗服务，制定个性化健康管理方案，建立并完善电子健康档案，开展健康评估，协调转诊及家庭病床等服务，统筹团队落实健康管理。

家庭医生：医防融合实践者落实首诊负责制，引导签约居民首诊就医；参与重点人群年度体检并提供健康指导；组织团队开展护理、康复、安宁疗护、健康教育及效果评估，推动“未病早预防、小病就近看、大病帮转诊”。

社区护士：诊疗护理协同者协助家庭医生开展日常诊疗和健康管理，提供临床与居家护理，包括皮肤护理、伤口护理、糖尿病护理、中医护理等专科护理；跟踪居民诊疗与健康情况，动态维护电子健康档案。

社区护士：健康干预执行者参与制定个性化健康管理方案，开展健康教育、健康促进和健康行为干预；正确执行医嘱，严格遵守护理技术操作规程，协同团队完成签约服务相关工作，确保服务连续性。辅助成员角色：公共卫生医师与其他专业人员

公共卫生医师核心职责负责国家基本公共卫生服务项目实施，包括预防接种、重点人群保健等；监测分析居民健康数据，开展社区诊断与健康评估，提供健康行为干预与危险因素干预，协助完善居民电子健康档案。

临床药师专业支持参与制定药物治疗方案，提供合理用药指导与教育，开展家庭药箱管理，监测药品不良反应并及时上报，保障签约居民用药安全。

康复治疗师服务内容为签约居民提供康复咨询与评估，针对残疾人及康复需求者制定治疗方案并实施康复训练，促进功能恢复与生活质量提升。

健康管理师与心理咨询师作用健康管理师协助制定个性化健康管理计划，提供运动、营养指导；心理咨询师为有需求居民提供心理评估与疏导，关注签约对象心理健康。

其他辅助人员协作社工、志愿者等负责健康宣教组织、居民沟通联络及政策宣传；二级以上医院专家提供技术指导、培训带教与双向转诊衔接支持。团队协作机制与管理模式

团队长负责制团队长原则上由家庭医生担任，负责团队管理、任务分配、绩效评价及内外关系协调，保障团队高效运作。

核心成员分工协作家庭医生统筹诊疗与健康管理，社区护士负责护理与随访，公共卫生医师落实公共卫生服务，中医医师提供中医药服务，成员紧密配合形成服务合力。

团队管理模式创新推广家庭医生工作室品牌化建设，如以医生姓名命名团队；实行责任区域划分，原则上以居（村）委为单元，也可跨区域签约形成有序竞争。

外部资源协同机制与二三级医院建立协作关系，上级医院医师提供技术指导、培训带教及转诊支持，社（义）工等协助开展宣传与居民联络工作。签约流程与服务对象04签约对象范围与优先覆盖人群

签约对象范围家庭医生签约服务面向全体常住居民，以属地（常住地）签约为主，跨区域签约为辅。鼓励以家庭为单元签订服务协议，同时逐步拓展至学校、企业园区、办公楼宇等功能社区人群。

重点人群优先覆盖优先覆盖老年人、孕产妇、0～6岁儿童、残疾人、计划生育特殊家庭成员、贫困人员以及高血压、糖尿病、慢阻肺、结核病、严重精神障碍患者等。上海市对80岁以上老年人实现签约全覆盖。

签约人数标准社区卫生服务机构以每个家庭医生团队为单位的签约人数原则上不超过2000人，其中重点人群不超过1000人，以保证服务质量与连续性。签约方式：线下与线上渠道

线下签约：多样化面对面服务包括集中签约，如利用“5.19世界家庭医生日”等主题活动组织签约；诊间签约，在居民就诊时引导签约；上门签约，深入社区、家庭等场所提供面对面服务。

线上签约：智能化便捷渠道依托网站、移动客户端等信息化手段推广网上签约，实现签约流程数字化，提升居民签约的便利性和效率，适应现代居民的服务需求。

签约渠道的灵活选择居民可根据自身情况选择合适的签约方式，线下方式注重面对面沟通与指导，线上方式则提供便捷高效的服务体验，满足不同人群的签约习惯。服务协议的核心要素与规范

协议主体与签约对象协议主体为基层医疗卫生机构（甲方）与签约居民（乙方），乙方包括个人、家庭或功能社区。签约对象优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病患者等重点人群，对80岁以上老年人实现签约全覆盖。

协议核心内容明确服务内容（基本医疗、公共卫生、健康管理等）、服务方式（门诊、上门、线上等）、服务期限（个人签约周期1-3年，家庭签约周期1年）、双方权利与义务，以及有偿服务的收费标准等。

签约流程与形式签约流程遵循自愿申请、充分告知原则，可通过诊间、上门、集中及线上（如移动端）等多种渠道进行。采用书面或电子协议形式，需双方签字（或电子确认），未成年人及无民事行为能力者由监护人签字。

协议管理与动态调整纸质协议双方各执一份，电子协议通过信息系统保存。协议期内可申请变更家庭医生或解约，基层医疗卫生机构需及时告知签约对象服务衔接事宜，涉及费用、医保结算变化的应一并说明。服务内容与服务包设计05基本医疗服务内容常见病多发病中西医诊疗为签约居民提供常见病、多发病的中西医诊治服务，包括诊断、治疗及合理用药指导，满足居民基本就医需求。用药服务与指导提供用药指导、延长处方（如为病情稳定的慢性病患者开具4-8周长处方）、配药及药品配送服务，保障用药安全与便捷。就医路径指导与转诊预约为签约居民提供专业就医路径指导，对疑难、急重症或受条件限制需转上级医院的病例，协助预约上级医院门诊和检查，开通绿色转诊通道。家庭病床与巡诊服务为符合条件的签约居民建立家庭病床，开展巡诊服务，提供上门诊疗、护理等服务，方便行动不便居民就医。基本公共卫生服务项目

01国家基本公共卫生服务项目严格按照《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）规定内容执行，涵盖居民健康档案管理、预防接种、孕产妇保健、儿童保健、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血压、2型糖尿病）、严重精神障碍患者管理、结核病患者健康管理等核心服务。

02重点人群健康管理服务针对0～6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、严重精神障碍患者和结核患者七类重点人群，提供针对性的健康管理服务，包括定期体检、健康评估、随访干预、健康指导等，实现精准化健康维护。

03健康档案建立与动态维护为签约居民建立并完善电子健康档案，实行动态管理和更新，记录居民基本健康信息、诊疗记录、体检结果、健康评估及干预措施等，为综合健康管理提供数据支持，签约居民可查询个人健康档案。

04健康教育与健康促进服务根据签约居民的健康需求、季节特点、疾病流行情况，通过门诊服务、出诊服务、网络互动平台等多种途径，采取面对面、社交软件、电话等方式提供个性化健康教育和健康咨询，普及健康知识，提升居民健康素养。个性化健康管理服务包重点人群专项服务包针对老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病等重点人群，设计专项服务包，如老年人健康管理包、糖尿病患者健康管理包等，提供针对性健康评估、随访管理和健康指导。特需上门服务对行动不便、符合条件且有需求的签约居民，提供上门随访、诊疗、家庭病床、护理及安宁疗护等服务，需签订临时补充协议，确保服务规范与安全。中医药特色服务包提供中医“治未病”服务，包括中医健康评估、体质辨识、中药调理、针灸、推拿等中医适宜技术，推广中医药健康文化，满足居民多样化健康需求。点单式延伸服务根据居民差异化需求，设立康复指导、远程健康监测、家庭药箱管理、营养膳食指导等点单式服务项目，由居民自愿选择，丰富服务内涵。中医药服务与“治未病”特色内容01中医药诊疗服务为签约居民提供中医药病症诊疗服务，由中医类别医师或提供中医药服务的临床医师开具中药处方，推广应用针灸、推拿等中医适宜技术。02中医药健康管理针对签约居民开展中医药健康管理服务，包括根据居民健康状况进行中医体质辨识，提供个性化的中医养生保健指导，如食疗、运动、情志调摄等建议。03“治未病”服务体系运用中医“治未病”理念，为签约居民提供中医健康教育、健康评估和健康干预服务，通过普及中医药健康文化，引导居民树立预防为先的健康观念，实现未病早预防。04重点人群中医药服务针对老年人、高血压、糖尿病等重点人群，提供具有中医药特色的健康管理服务，如开展中医特色慢性病管理，运用中医药方法改善相关症状，提升健康水平。服务模式与实施路径06“1+1+1”医疗机构组合签约模式

01模式定义与核心构成“1+1+1”医疗机构组合签约是指签约居民在自愿基础上，选择1名社区卫生服务机构的家庭医生、1家区级医疗机构和1家市级医疗机构，构建分级诊疗的就医协作体系。

02签约流程与原则按照规范流程，居民需签署《上海市“1+1+1”医疗机构组合签约协议书》，优先选择居住地或工作地社区卫生服务机构家庭医生，并根据就医需求选择相应级别的医疗机构。

03服务优势与就医路径该模式引导居民基层首诊，家庭医生作为健康“守门人”，为签约居民提供优先预约转诊、接续治疗等服务，促进医疗资源合理利用，提升就医便捷性与连续性。家庭病床与上门服务规范

家庭病床服务对象与条件主要面向行动不便、符合条件且有需求的签约居民，如高龄、失能老人，慢性病患者，术后康复期患者等，需经家庭医生团队判定其家庭环境适宜开展相关服务。

家庭病床服务内容提供上门随访、诊疗、康复、护理、安宁疗护、健康指导等服务，建立家庭病床并规范管理，根据患者病情制定个性化诊疗和护理方案。

上门服务流程规范签约居民提出申请，家庭医生团队评估判定，符合政策且家庭环境适宜的签订临时补充协议，明确服务内容、方式和责任，服务过程需做好记录并动态跟踪。

服务设备与人员要求团队应配备统一标识服装及包含血压计、听诊器、血糖仪等基本用品的出诊箱，有条件可配置便携式心电图机；人员需具备相应执业资质，严格遵守操作规程。转诊流程与绿色通道建设

规范转诊操作流程家庭医生团队对诊断不明、疑难杂症或需进一步检查治疗的签约居民，通过评估病情后开具转诊单，优先安排至协作的二、三级医院。如上海实行"1+1+1"医疗机构组合签约，签约居民可直接通过家庭医生预约上级医院号源。

建立双向转诊机制基层医疗卫生机构与2家以上二、三级医院签订双向转诊协议，明确转诊标准和流程。上级医院对康复期、稳定期患者及时下转至基层，家庭医生团队负责接续健康管理，形成"基层首诊、双向转诊"闭环。

打造转诊绿色通道为签约居民开通优先就诊、检查、住院的绿色转诊通道，上级医院预留号源和床位资源。如甘肃通过医联体、医联体等形式，由二级及以上医院中级以上职称医师提供技术支持和转诊衔接服务。

强化转诊跟踪管理社区护士负责跟踪签约居民转诊到位情况，及时与上级医院沟通患者诊疗信息，确保转诊服务连续性。家庭医生团队根据反馈结果调整健康管理方案，实现转诊前后服务无缝衔接。管理监督与质量控制07服务质量考核指标体系

服务数量与覆盖指标包括签约服务覆盖率、重点人群签约率（如80岁以上老年人全覆盖）、续约率等，反映服务的广度与居民接受度。

服务质量与规范指标涵盖履约完成率、电子健康档案建立与动态维护率、健康评估与管理方案制定率，确保服务规范落实。

服务效果与居民满意度指标包含签约居民满意度、基层首诊率、慢性病管理控制率（如血压、血糖控制达标率），体现服务实效与居民认可。

团队能力与协作指标考核团队成员专业资质达标率、培训参与率、双向转诊衔接效率及上级医院技术支持到位情况，保障团队服务能力。电子健康档案管理与应用档案建立与动态维护家庭医生团队负责为签约居民建立并完善电子健康档案，记录基本健康信息、诊疗情况、体检结果等。社区护士协助跟踪签约居民诊疗与健康情况，对档案进行动态更新与维护，确保信息的准确性和时效性。健康评估与管理方案制定参考签约对象健康档案、体检结果等资料，家庭医生在签约年度内为签约居民提