与肉毒素注射治疗痉挛相关的辅助治疗

与肉毒素注射治疗痉挛相关的辅助治疗

L引言

痉挛是上运动神经元疾病的常见并发症，包括中风、获

得性脑损伤、脊髓损伤、多发性硬化症和脑瘫。被定义为一

种肌张力增加且反射过度的状态，其特征是被动运动阻力增

加。

A型肉毒杆菌毒素（BoNT-A）已被发现可有效且安全地

治疗局灶性痉挛。局灶性痉挛患者BoNT-A无效的主要原因

是治疗目标不明确、注射肌肉选择和识别不准确、药物剂量

不足、注射技术不当、肌肉发生变化以及中和抗体形成。

多学科团队管理痉挛，将BoNT-A给药视为综合康复治

疗计划的一部分。已经提出了BoNT-A注射后的多种辅助治

疗。本文的目的是概述与BoNT-A注射相关的用于治疗痉挛

的辅助（非药物）治疗，以便提供一些关于最常见的有用性

的最新信息。

2.方法

使用MeSH术语肉毒杆菌毒素、肌肉痉挛、物理治疗方

式和康复来检索PubMed中的文献。结果仅限于关注与

BoNT-A相关的辅助治疗来控制痉挛的研究。我们排除了有

关使用非药物治疗与BoNT・A注射无关的痉挛的论文。作者

已知的相关文献以及这种补充搜索构成了本文献概述的基

础。

3.结果

几项研究报告了与BoNT-A相关的辅助治疗用于控制痉

挛。描述了为本文献综述确定的研究结果。

3.1.肌肉拉伸

肌肉拉伸包括多种方法，可以通过手动或使用不同的设

备移动关节的运动范围（ROM）来应用这些方法。拉伸方法

治疗痉挛的目的是通过使肌张力正常化、改善软组织的伸展

性和减少挛缩来维持或增加关节活动度。假设拉伸通过涉及

肌肉和其他软组织（如肌腱、结缔组织、血管、真皮和神经

组织）的粘性变形和结构适应的机制来增加软组织的延展性。

肌肉拉伸可以通过多种方法来实现，包括被动拉伸、主

动拉伸、长时间定位、等张拉伸和等速拉伸。拉伸的一些不

同特征已被定义：强度（施加的张力量）、速度（伸长速度）、

重复次数（每次训练的次数）、持续时间（每次重复的伸长

时间）、剂量（伸长的总时间）和频率（拉伸的周期性）。

有高质量证据表明，如果拉伸时间少于7个月，则不会

对人（无论有或没有神经系统疾病）的关节活动度产生临床

上的重要影响。此外，从临床实践的角度来看，拉伸方法的

一些不良事件已有报道，包括皮肤破裂、瘀伤、水泡和疼痛。

需要精心设计的研究来更好地评估与BoNT-A治疗相关的拉

伸对痉挛患者的影响。

32捆绑

胶带捆绑技术用于控制痉挛状态，通过使用胶带条来逐

渐拉伸高张肌肉，以达到最大伸长。一项针对65名成人中

风患者的病例对照研究发现，对于中风患者来说，与注射肌

肉的电刺激（ES）加夹板相比，使用胶带（固定6天并每天

检查）可以更好地减少肌肉张力过高。用BoNT-A治疗手腕

和手指屈肌痉挛。对于捆绑方案，作者建议在第一次应用后

（需要大约45分钟），应每天检查捆绑情况，以保持条带

牢固地拉紧（检查需要大约10分钟）。最近，一项随机对

照试验（RCT）对70名中风患者（PEDro评分8/10）进行了

比较，对腕部和手指屈肌痉挛的中风患者进行胶带捆绑与日

常手动肌肉拉伸联合BoNT-A的比较。与每天进行肌肉手动

拉伸加上手腕和手指的被动关节活动以及夹板固定相比，捆

绑（应用10天并进行日常检查）（通过残疾评估量表进行

评估）可以更多地减少痉挛和残疾。

对于下肢，一项针对18名中风门诊患者（PEDro评分

5/10）的随机对照试验发现，踝足捆绑结合胫骨后肌低剂量

BoNT-A注射与通常的BoNT-A注射方案一样有效。多块肌

肉和更高剂量）用于治疗中风患者的痉挛性马蹄内翻足。一

项针对23名中风患者（PEDro评分6/10）的RCT比较了捆

绑（维持5天并每天检查）、ES（5Hz,矩形双相平衡电流

刺激注射肌肉5天，每天每次30分钟）和在腓肠肌内侧和

外侧肌肉注射BoNT-A后进行拉伸（小腿肌肉拉伸30中风

患者。捆绑组和ES组在改良Ashworth量表（MAS）上表现

更好，并且在3个月的随访中运动动作电位（MAP）降低。

一项20例中风患者的随机对照试验（PEDro评分7/10）

比较了运动胶带与假胶带作为BoNFA注射治疗中风引起的

痉挛，报告没有明显的益处。从技术的角度来看，运动胶带

不同于通常的粘合剂胶带。事实上，运动胶带的应用遵循4

个步骤：

（仰卧）胶带条从脚中部放置，附着在腓骨头下方的胫

前肌上；

34夹板和矫形器

夹板是一种可拆卸装置，旨在支撑薄弱且无效的关节或

肌肉。为了控制痉挛，夹板主要基于两种方法：生物力学方

法，旨在通过对齐、活动和稳定关节来防止畸形；以及神经

生理学方法，旨在通过持续伸展和反射抑制位置来减少痉挛。

矫形器是旨在替代或替代肌肉功能丧失的矫形装置；纠

正、补偿或预防异常姿势或畸形；并帮助受伤肢体的运动。

矫形器通常与其他干预措施结合使用，例如物理治疗和/或

BoNT-A治疗。

关于使用夹板和矫形器作为痉挛患者注射BoNT-A的辅

助治疗的文献很少。最近的一项病例对照研究发现，与单独

使用BoNT-A或夹板治疗相比，接受BoNT-A加（掌背手腕/

手部固定）夹板治疗的39名中风患者的上肢痉挛程度显著

减轻。然而，一项针对70名中风患者（PEDro评分8/10）

的随机对照试验发现，手掌夹板结合手动拉伸和被动关节活

动在增强BoNT-A治疗结果（肌肉张力过高、残疾和体位）

方面不如胶带有效。中风患者出现腕部和手指屈肌痉挛。

对于矫形器，回顾性图表审查发现，在痉挛的上肢使用

动态腕手矫形器联合或不联合BoNT-A注射时，2小组慢性

卒中患者在痉挛方面没有差异。相反，一项针对103名中风

患者的病例对照研究报道，（彩色多普勒）超声引导下

BoNT-A注射联合踝足矫形器可能有效减轻肌肉痉挛，从而

促进运动、平衡和日常生活活动。

35物理治疗

文献中已广泛描述了物理治疗作为治疗痉挛的辅助治

疗的有用性。本节报告体外冲击波疗法（ESWT）、治疗性

超声（US）、振动疗法（VT）、ES和经皮神经电刺激（TENS）

的抗痉挛作用。

351.体外冲击波疗法（ESWT）

ESWT被定义为一系列单声脉冲，其特征是峰值压力高

（lOOMPa）、压力上升快（＜10ns）和持续时间短（10us）,

由适当的发生器以一定的能量密度传送到特定目标区域从

0.003到0.890mJ/mm2。径向ESWT使用一种气动产生的冲

击波，具有低到中等能量，从施源器尖端偏心分散，而不将

能量集中在目标点上。

ESWT被认为通过诱导酶促和非酶促一氧化氮合成对痉

挛肌肉产生“神经”效应，从而调节神经肌肉接头处的神经

传递。一氧化氮参与周围神经系统的神经肌肉接头形成和中

枢神经系统的基本生理功能，包括神经传递、记忆和突触可

塑性。此外，根据已记录的冲击波对骨骼和神经系统的治疗

效果，ESWT被认为对高渗肌肉具有直接的“非神经流变”

效应。肌腱疾病。最近发现，聚焦ESWT和径向ESWT都可

以类似地改善中风患者腓肠肌的痉挛状态。

3.52治疗性超声（美国）

据报道，根据其热（深热）和机械效应，US可导致局

部新陈代谢、血流量、结缔组织的伸展性和目标组织的组织

再生增加。对于健康的肌肉，与仅静态拉伸相比，超声结合

拉伸可显著提高肌肉组织的伸展性。对于痉挛的肌肉，超声

可能会改变粘弹性特性，并通过增加组织温度来降低肌梭对

拉伸和a运动神经元兴奋性的敏感性。这一推理来自2项小

样本研究（PEDro评分5/10）,发现中风后患者的。运动神

经元兴奋性（通过Hmax/Mmax比率测量）和踝跖屈肌痉挛

（通过MAS测量）显著降低十五次10分钟连续超声（强度

1.5W/cm2）后痉挛。遗憾的是，US的解痉作用并未得到后

续研究的进一步证实。首先，一项横断面研究（PEDro评分

4/10）比较了超声和红外线治疗治疗痉挛的功效，发现纥外

线治疗和超声都不能改变痉挛的临床和电生理特征。此外,

一项针对50名中风后痉挛患者（PEDro评分6/10）的随机

对照试验报告称，连续超声（强度L5W/cm2）对被动肌肉拉

伸在最小化踝关节跖屈肌痉挛方面没有辅助作用。最后，一

项试点随机对照试验（PEDro评分6/10）发现，连续超声（强

度L5W/cm2）对30名因慢性中风导致痉挛性马蹄足的患者

的痉挛（通过MAS测量）和踝关节被动活动度没有显著影

响。

353.振动疗法（VT）

振动刺激通过诱导突触前抑制来调节初级（la）传入运

动神经元突触传递。在全身VT中，振动刺激从接触振动平

台的脚传递到全身（通常站在平台上进行静态或动态练习）。

全身VT被发现可以抑制H反射，增加皮质运动通路的兴奋

性和皮质内抑制，同时降低皮质内促进，并增加皮肤和下肢

肌肉的温度和血流量。关于中枢神经系统疾病引起的肌肉痉

挛，最近的一项研究系统评价发现没有足够的证据支持（或

反驳）在中风、脊髓小脑性共济失调或多发性硬化症患者中

使用全身振动。就持续时间而言，只有一项针对脑瘫儿童的

研究报告称，为期8周的干预可以使肌张力正常化、改善关

节活动范围并增强行走能力，持续至少3天。

局灶性肌肉振动优先激活初级（la）纺锤体传入神经，

从而抑制单突触反射。因此，局灶性VT被提议作为痉挛的

潜在治疗方法。特别是，局灶性VT可有效减少成年患者的

上肢和下肢痉挛以及脑瘫儿童的下肢痉挛。

一项针对42名受试者的随机对照试验（PEDro评分8/10）

报告称，在BoNT-A注射中添加节段性肌肉VT（与单独使

用VT或BoNT-A相比）可能会带来更多优势，主要是在延

长对BoNT-A的疗效方面。多发性硬化症和痉挛患者的肌张

力随时间的变化。

3.5.4.电刺激（ES）

先前的研究发现,ES可能通过增加和加速动物模型运动

神经末梢对BoNT-A的摄取来增强BoNT-A神经肌肉阻潸作

用。ES是人类最常研究的BoNT・A注射辅助疗法。多项研究

报道ES增强了BoNT-A的效果，但与BoNT-A联合治疗痉

挛的最佳ES手术尚无一致意见。特别是，一项针对12名患

者（PEDro评分4/10）的队列研究发现，在注射BoNT-A的

肌肉中，低频（4Hz）的复合肌肉动作电位可能比高频（25Hz）

降低更多。。此外，一项针对20人的初步研究（PEDro评

分5/10）观察到，在BoNT-A治疗后立即注射肌肉的ES可

能比延迟ES更有效地促进BoNT-A作用。作者根据BoNT-A

的内化过程解释了他们的发现，据描述，BoNT-A给药后会

迅速发生。

此外，还研究了功能性电刺激（FES）作为BoNT-A治

疗的辅助疗法。特别是，对18名患者（PEDro评分6/10）

的初步调查发现，用BoNT-A加FES治疗的中风痉挛性足下

垂患者的步行速度有所改善。然而，一项针对23人的随机

对照试验（PEDro评分6/10）报告称，循环FES联合BoNT-A

对于慢性痉挛性偏瘫患者的手部抓握功能没有改善。最近,

一项开放性、前瞻性临床试验对15名患者的观察发现，注

射BoNT-A后采用肌电图控制的FES进行任务导向治疗，可

有效减轻痉挛性麻痹患者的痉挛状态并改善上肢运动功能。

3.55经皮神经电刺激（TENS）

根据频率（5vs80-100Hz）,TENS可能有2种不同的效

果（产生内啡肽或门控制效果）。据推测，TENS的抗痉

挛作用与内啡肽的产生有关，内啡肽可能会降低运动

神经元的兴奋性，并（基于门控理论）导致伤害性输入减少。

此外，TENS被认为可以通过较大直径的Aa,B纤维的刺激

来增加感觉输入，从而促进皮质突触重组和运动输出。

对于脑卒中患者，最近的文献推荐使用TENS来减轻痉

挛、改善静态平衡和提高步行速度，因为其成本低廉、使用

方便且无不良反应。从临床角度来看，与其他痉挛干预措施

的比较表明，TENS相当于或优于口服巴氯芬和任务相关训

练，相当于或次于运动，优于冷冻疗法。

4.讨论

痉挛患者因3个主要特征而致残：轻瘫（由于上运动神

经元疾病导致中枢自主运动命令中断，导致骨骼运动单位的

自主募集减少）、软组织挛缩和肌肉过度活动。BoNT-A通

过作用于神经末梢的胞质溶胶并抑制神经肌肉接头处乙酰

胆碱的释放来减少肌肉过度活动（它会裂解25kDa突触体相

关蛋白，这是囊泡对接以及神经递质释放所必需的）。目前，

许多辅助（康复）治疗已被建议与BoNT.A联合使用，以增

强其作用（增强或联合“神经”作用）并减少软组织挛缩（非

神经、流变、作用）。

研究发现，绑带可以有效改善上肢和下肢的BoNT-A在

痉挛、残疾和肌肉活动方面的效果。然而，从日常实践的角

度来看，它可能很难应用（昂贵且耗时），特别是对于门诊

患者（日常检查可能会降低依从性）。关于（连续）铸型,

尽管高质量的研究很少，但逐渐增加痉挛肌的拉伸可能是有

用的。从临床角度来看，对于感觉缺陷（压疮风险）的